1、连续性血液进化的血管通路血管通路的定义指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径，是连续性血液净化治疗维持生存的患者的生命线。良好的血管通路是保证CBP治疗顺利的基本条件。血管通路的标准1、血流量充分、稳定2、安全、迅速3、手术难度、较长期的使用CRRT血管通路分类1、留置中心静脉临时导管2、原有的动静脉内瘘 中心静脉导管的结构和材料结构：双腔或三腔导管 同心圆内外排列或侧侧排列材料：聚氨酯、硅胶、聚乙烯、四氟乙烯留置中心静脉临时导管 适应症：需行CBP治疗的患者禁忌症：穿刺点以近静脉通路上存在损伤或梗塞 穿刺部位皮肤感染 严重的出凝血障碍 不合作、躁动的病人置管部位置管部位优点缺点
2、病人选择股静脉置管技术要求低留置时间短易感染ICU有心脏和呼吸支持患者致命性并发症罕见活动受限颈内静脉留置时间长置管技术要求高除了气切和气管插管的患者中心静脉狭窄发生率低对气管插管有影响病人活动不受限锁骨下静脉留置时间长舒适 易固定置管技术要求高易发生严重并发症上诉通路无法选择时置管的深度右锁骨下和颈内：11.5Fr X 13.5 cm左锁骨下和颈内：11.5Fr X 16 cm股静脉：11.5Fr X 20 cm 甚至更长行HVHF 时使用 13.5 Fr 以获得充足血流量三腔导管通常 13Fr 便于监测CVP留置中心静脉临时导管 的穿刺方法中心静脉解剖图上腔静脉右 颈 内 静 脉右锁骨下静
3、脉 中心静脉邻近解剖图插管方法体 位特殊病人的特殊体位：端坐位穿刺半卧位穿刺穿刺点颈内静脉胸骨柄锁骨胸锁乳突肌颈内静脉穿刺方法（）15-30度度颈内静脉穿刺方法（）颈外静脉颈内静脉穿刺方法（）AB颈内静脉穿刺方法（）CB颈内静脉穿刺方法（）CB25-30穿刺点股静脉腹股沟韧带缝匠肌股神经股动脉股静脉长收肌股静脉穿刺方法BABCARROW中心静脉导管的操作方法ARROW(1)ARROW(2)ARROW(3)ARROW(4)ARROW(5)ARROW(6)ARROW(7)ARROW(8)插管并发症（1）麻醉意外 严重心律紊乱，心跳呼吸骤停 出血，血肿形成 损伤临近组织器官，需气管插管或其它手术处理血肿如何处理？插管并发症（2）术后局部皮肤感染，导管源性感染，败血症 气胸、血气胸、栓塞 血管狭窄导管破裂、堵塞 置管失败3、带涤纶套的长期留置导管 （1）应用指征：需长期行CBP治疗1月 （2）留置的时间：平均6个月，最长5年 （3）导管的维护：导管功能不良，感染 导管的维护导管局部处理留置导管个体化的封管导管局部处理局部消毒无菌出血和渗漏的处理避免不必要的开放导管 如采血、肠外营养、静脉注射留置导管个体化的封管抗凝对于高凝患者纯肝素封管大多数患者肝素盐水封管严重出血倾向的患者生理盐水正压封管有堵塞的导管50000250000尿激酶溶栓早期感染导管局部抗生素的使用
