TSPOT诊断结核感染课件.ppt

1、TSPOT诊断结核感染诊断结核感染2主要内容n结核病及其诊断现状nT-SPOT.TB的原理及其特点nT-SPOT.TB技术的应用3主要内容n结核病及其诊断现状nT-SPOT.TB的原理及其特点nT-SPOT.TB技术的应用4结核的现状结核的现状 结核病是全球严重的公共卫生问题之一。据结核病是全球严重的公共卫生问题之一。据WHO统计，全球约有统计，全球约有20亿人感染结核分枝杆菌，每亿人感染结核分枝杆菌，每年有约年有约200万人死于结核。万人死于结核。我国是世界上我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核感染导致的死亡人数是其他传染性疾病总死亡人个结核病高负担国家之一，结核感染导致的死亡人数是

2、其他传染性疾病总死亡人数的数的2倍以上。倍以上。5中国是结核感染高负担国家n患者人数占全球的14.3%，具体表现为“五多”n感染人数多5.5亿人感染过结核n患病人数多现有活动性肺结核患者500万n潜伏感染人数多受限于检测条件较难统计，2009年流行病调查结果为总人口的44.5%（因采用PPD检测，假阳性较多）n新发患者多仅活动性肺结核2009年新发病患107万n死亡人数多13万/年6结核的传统诊断手段结核的传统诊断手段u结核菌素皮试：结核菌素皮试：低敏感性：低敏感性：免疫力低下人群中其敏感性大大降低。低特异性：低特异性：与卡介苗接种和其他环境分枝杆菌有交叉，易造成“假阳性”结果。u免疫学诊断

3、抗原、抗体（胶体金）u细菌学检查：细菌学检查：常规培养：2月；快速培养：1周；涂片阳性率取决于采集标本中细菌数量，不利于早期诊断。u病理学检查：病理学检查：阳性率低，对取材有较高要求，有创伤，对肉芽肿性病变需进一步鉴别。u分子生物学诊断 PCRu影像学检查7 免疫学诊断PPD皮肤试验 抗体检测 假阳性率高 48-72h读取结果 敏感性、特异性差 8WHO关于血清学检测声明n2011年7月20日，世界卫生组织（WHO）正式声明，要求禁止将血清学检测方法（抗原，抗体，蛋白芯片等）用于肺结核和肺外结核的诊断。WHO warns against the use of inaccurate commer

4、cial serological tests for pulmonary and extra-pulmonary TB.A substandard test with unreliable results TB can be wrongly diagnosed A serological test for diagnosing active TB disease is bad practice Problems of misdiagnosis The inaccurate serological tests are costly Selling substandard tests with u

5、nreliable results9 细菌学诊断抗酸染色涂片 分枝杆菌培养 阳性率低 含菌量1万/mL痰液 需时4-6周 10快速培养系统1.BD BACTEC MGIT 960培养系统培养系统 2.BacT ALERT 3D培养系统培养系统 11分子生物学诊断实时荧光定量PCR技术：HRM 线性探针耐多药检测技术：HAIN技术 基因芯片 PCR 电离质谱检测技术 12病理学检查病理学检查n阳性率低n对取材有较高要求，有创伤n对肉芽肿性病变需进一步鉴别13影像学检查n目前诊断活动性肺结核的重要手段，尤其是粟粒性肺结核n对潜伏性结核诊断价值不大n对肺外结核诊断价值不大14现有检测手段不能满足临床

6、要求n假阴性：免疫力低下或HIV人群，新生儿、老弱人群，药物影响；n假阳性：BCG接种人群，其它分支杆菌感染，交叉污染n肺外的结核感染无法明确诊断n抗痨治疗疗效无法评价n无法排筛结核感染，造成生物制剂或移植手术治疗后病患免疫力下降，引发结核，形成医疗事故15主要内容n结核病及其诊断现状nT-SPOT.TB的原理及其特点nT-SPOT.TB技术的应用1621世纪结核检测的重大突破n-干扰素释放实验（IGRAs)被商化（2006年），用于结核感染的检测n将结核菌特异性抗原加入含受试者的血液标本的培养基中进行孵化，如果受试者受到过MTB感染，那么被结核菌激活的记忆T细胞就会对这些特异性抗原产生反应，

7、发生增殖分化并释放-干扰素n通过定量检测-干扰素的释放水平，来诊断MTB感染nT-SPOT.TB(结核感染T细胞斑点试验)17干扰素检测阴性干扰素检测阳性TB抗原多肽T细胞活化T细胞 干扰素18基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理n结核感染的免疫应答反应以细胞免疫为主，结核感染后体内长期存在抗原特异性的记忆结核感染的免疫应答反应以细胞免疫为主，结核感染后体内长期存在抗原特异性的记忆性性T细胞细胞n当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放r r干扰素干扰素nr r干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要的细胞因子干扰素是

8、结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要的细胞因子19基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理T-SPOT.TB技术：技术：n利用结核杆菌感染者外周血单核细胞（利用结核杆菌感染者外周血单核细胞（PBMC）中存在结核特异性）中存在结核特异性T T细胞，这些淋巴细细胞，这些淋巴细胞在受到结核特异抗原刺激后分泌胞在受到结核特异抗原刺激后分泌r r干扰素而设计的干扰素而设计的T T细胞免疫斑点试验。细胞免疫斑点试验。n检测外周血中受结核特异抗原刺激释放检测外周血中受结核特异抗原刺激释放r r干扰素的干扰素的T T淋巴细胞，经酶联免疫显色后，通过淋巴细胞，经酶联免疫显色后，通过ELI

9、SPOTELISPOT分析系统分析系统 对斑点进行计数，对斑点进行计数，1 1个斑点代表一个细胞，计算出抗原特异性细胞的频率。个斑点代表一个细胞，计算出抗原特异性细胞的频率。20基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理包包21基于基于T淋巴细胞检测结核感染的原理淋巴细胞检测结核感染的原理患者体内存在针对MTB的效应T淋巴细胞患者体内不含针对MTB的效应T淋巴细胞22T-SPOT.TB的临床意义的临床意义nT-SPOT.TB高灵敏度高灵敏度 23T-SPOT.TB的临床意义的临床意义种类种类内容摘要内容摘要受试者受试者数量数量文献发表文献发表活动性结核活动性结核/灵敏度灵敏

10、度将将T-SPOT.TB的检测结果与最后通过涂片和培养的检测结果与最后通过涂片和培养确诊的结果进行比较。包括牛型结核杆菌和非洲确诊的结果进行比较。包括牛型结核杆菌和非洲型结核杆菌感染的患者。型结核杆菌感染的患者。T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为97.2%。（。（CI 90.3-99.7%）72Meier et al Eur J Microbiol Infect Dis(2005)；24:529-536在经培养确诊的活动性结核受试者中，在经培养确诊的活动性结核受试者中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为96.6%。其中。其中29例免疫力低下例免疫力低下患者，患者，T-SPOT.TB的灵

11、敏度为的灵敏度为100%87Lee et al.ERJ 2006;28:2430在确诊病例（涂片或培养阳性）和临床诊断病例在确诊病例（涂片或培养阳性）和临床诊断病例（有临床症状和抗痨治疗有效）中，（有临床症状和抗痨治疗有效）中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为90.3%，并且不受，并且不受CD4细胞数量影响。细胞数量影响。30Clark et al.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在经痰培养或肺部病变组织病理活检确诊的结核在经痰培养或肺部病变组织病理活检确诊的结核患者中，患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为的灵敏度为92%。140Kang et al Che

12、st.2007 Sep;132(3):959-65在确诊的肺结核患者和疑似肺外结核患者中，在确诊的肺结核患者和疑似肺外结核患者中，T-SPOT.TB的阳性率的阳性率94%。32Kim et al.Arch Intern Med.2007;167;20:2255-225924T-SPOT.TB的临床意义的临床意义nT-SPOT.TB高特异性高特异性 ESAT-6CFP 10均来自结核分枝杆菌基因组均来自结核分枝杆菌基因组RD1区区域域 仅结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型）存在仅结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型）存在 RD1区区基因基因 卡介苗和大多数环境分枝杆菌缺失卡介苗和大多数环境

13、分枝杆菌缺失RD1区区基因（基因（M.gordonaeM.gordonae、M.kansasiiM.kansasii、M.marinumM.marinum、M.szulgaiM.szulgai）T-SPOT.TB不会受卡介苗接种及其他分枝杆菌的影响不会受卡介苗接种及其他分枝杆菌的影响 25T-SPOT.TB的临床意义的临床意义种类种类内容摘要内容摘要受试者受试者数量数量文献发表文献发表特异性特异性用用T-SPOT.TB检测检测14例鸟分枝杆菌感染者，例鸟分枝杆菌感染者，13例例阴性，阴性，1例为临界值，复查也为阴性。例为临界值，复查也为阴性。14Adams et al Sc.J Inf.Dis

14、.2008;40(3):196-203.经过结核筛查的无症状的受试者，经过结核筛查的无症状的受试者，T-SPOT.TB检检测结果全部为阴性，特异性测结果全部为阴性，特异性100%。47Clark et al.Clin.Exp.Imm.2007;150(2):238-44在德国用在德国用T-SPOT.TB对健康的卫生保健工作者进对健康的卫生保健工作者进行筛查。仅行筛查。仅1例阳性例阳性（1/95），为影像学工作者，为影像学工作者，接触病人超过接触病人超过35年。年。TST检测假阳性结果检测假阳性结果34%（32/95）。）。95Barsegian et al.J of Hospital Inf

15、2008；69(1):69-76在接触结核的健康医务工作者和健康对照受试者在接触结核的健康医务工作者和健康对照受试者中用中用TST和和T-SPOT.TB检测。检测。155健康医务工作者健康医务工作者中，中，TST阳性的阳性的27例，而例，而T-SPOT.TB仅仅3例阳性。例阳性。健康对照组健康对照组T-SPOT.TB全部阴性而全部阴性而TST有有3例阳性。例阳性。218 Storla et al.BMC Infectious Diseases 2009,9:60 26T-SPOT.TB 的高特异性与灵敏度，给临床准确、快速的诊断结果特异性美国FDA临床研究数据：特异性97.1%(297/306

16、)国内临床研究数据：特异性94.1%(478/508)灵敏度美国FDA临床研究数据：灵敏度95.6%(175/183)国内临床研究数据：灵敏度95.3%(624/655)27T-SPOT.TB的临床意义的临床意义n基于结核抗原特异性基于结核抗原特异性T细胞向病变部位集中的特点，细胞向病变部位集中的特点，T-SPOT.TB的检测物已不局限于静的检测物已不局限于静脉血，支气管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、脑脊液等也可用于对肺内及肺外结核的诊断。脉血，支气管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、脑脊液等也可用于对肺内及肺外结核的诊断。n敏感性优于敏感性优于ADA、TB-DNA，约在，约在62-75%，特异性无统计学

17、差异。，特异性无统计学差异。28T-SPOT.TB的临床意义的临床意义n在结核病治疗中的评价意义在结核病治疗中的评价意义n效应效应T细胞随结核杆菌的清除而消失，其阴性及阳性结果可作为评估治疗效果的手细胞随结核杆菌的清除而消失，其阴性及阳性结果可作为评估治疗效果的手段之一段之一。29T-SPOT.TB的缺点的缺点n仍有一定的假阳性及假阴性结果n实验结果是对结核感染的判断，阳性结果包括了活动性结核及潜伏性结核感染的可能，需要结合临床来确诊是否是结核病患者n不能够提示临床患者的病变部位，需要结合临床来判断30主要内容n结核病及其诊断现状nT-SPOT.TB的原理及其特点nT-SPOT.TB技术的应用

18、31病例1患者，男，35岁 患者于一月前开始无诱因下出现高热、胸闷，动则气急，无咳嗽，咯血，盗汗。胸片：两肺（），右侧胸腔积液，心包积液 心超：心包积液 心包穿刺：血性 诊断：肿瘤？结核？细菌感染？32检测结果外周血T-SPOT.TB：阳性 心包积液T-SPOT.TB：阳性 诊断：结核性心包炎 治疗：INH、RFP、PZA、EMB、强的松 体会：诊断快速 心包积液结核培养 6周后报阳 33病例2患者，女性，60岁，浙江温州人 主诉：反复发热2月余，头痛2周伴意识障碍2天 外院头颅MRI见脑实质内弥漫性点状、结节状及环形病灶。有皮肌炎史，外院予激素治疗 34腰穿压力250mmH2O，有核细胞42

19、0 x106/L，糖0.6mmol/L，蛋白1688mg/L，氯化物136mmol/L 隐球菌乳胶凝集试验：阴性 35治疗：抗细菌+抗结核美罗培南、利奈唑胺、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，同时予甘露醇250ml q8h及地塞米松每天7.5mg。2天后患者体温即平，意识障碍好转 脑脊液T-SPOT.TB：阳性 诊断：倾向结核性脑膜脑炎 36五联抗结核给予HRZE及左氧五联抗结核 2周后，CSF分枝杆菌快速培养：阳性 3个月后：37病例3女性，14岁，初中学生主诉：发热1月余 患者5月初无明显诱因下出现发热，Tmax：39，以午后为著。伴头晕、畏寒、盗汗，不伴寒战、咳嗽、咳痰、四肢肌肉痛

20、、皮疹等，家人自行予退烧药（具体药物不详），体温可恢复正常，但午后体温仍反复 2013-05-24患者就诊，查血常规示：WBC:4.7x109/L，N:43.2%。查尿常规示：WBC:8-10个/HP，Pro(+)。考虑为尿路感染，予头孢丙烯等抗感染治疗，但仍出现反复发热，病程中，患者无尿频、尿急、尿痛、腹胀、腹痛、腰痛等不适 2013-06-01予希刻劳0.5g及罗氏芬2.5g对症治疗后体温有所好转，但停药后体温仍上升 2013-06-09查肺CT示：左肺上叶炎性病变。增强CT示：左肺上叶炎性病变，左肺门及纵膈淋巴结肿大。B超示：左侧锁骨上、双侧腋窝（右腋下明显）淋巴结肿大 38结核病的实验

21、室诊断停留在上世纪50年代水平 39入院后实验室检查血常规：WBC:3.83x109/L,N:50.4%,L:39.4%,M:9.9%,Hb:118g/L,PLT:231x109/L ESR：71mm/h。CRP：正常 尿常规（-）自身抗体（-）肿瘤标记物（-）T-SPOT.TB（+）40上腹部增强CT 41肺CT2013-06-24肺CT(增强)：左肺上叶炎症，结核可能；纵隔内多发肿大淋巴结可能，淋巴结结核可能 42淋巴结穿刺右腋下淋巴结穿刺涂片 见大量淋巴细胞、少量凝固性坏死物、上皮样细胞，结核性淋巴结炎可能 43诊断 亚急性血源播散性结核病：肺结核、淋巴结结核、脾结核 抗结核治疗：HRE

22、ZHEZS 44潜伏性结核感染的筛查接触活动性结核病患者暴露程度不足，结核杆菌被机体免疫力清除-没有症状,结核杆菌仍旧存在而不能被侦测-X-光/CT 扫描显示正常-没有抗体应答-诊断困难-传统的结核感染检测只有 TST（PPD）机体被感染受机体免疫力抑制没有临床症状终身处于感染状态潜伏感染潜伏感染有临床症状具有传染性-结核杆菌可以通过涂片、培养检测出-胸部的 X-光或 CT 扫描显示异常-肺外结核难以诊断 (特别是儿童)活动性结核活动性结核5%5%再次激活45活动性结核与潜伏性结核46我国普通人群中LTBI流行率评估47小结 结核病在临床上仍不容忽视，但诊断仍存在难题 T-SPOT.TB（尤其是体液检测）大大提高了结核的诊断效率，缩短了结核诊断时间 T-SPOT.TB对我国潜伏性结核的筛查，结果更加可靠 48谢谢大家！