CRRT治疗滤器及其技术课件.ppt

1、2008-04，上海，上海 Year/Legal owner危重病护理产品概述CRRT 治治疗疗配套配套机器机器PrismaPrisma专用配套专用配套-M60 Pre-M60 Post-M100 Pre-M100 Post-TPE2000换PrismathermPrismatherm II II 加温加温器专用加温管器专用加温管-SP420PrismaPrisma 5L5L液袋液袋-SP354HemofilterHemofilter血滤器血滤器AN69AN69膜膜-Multiflow100PESPES聚砜膜聚砜膜-HF 6S成人-HF 2X小儿ReplacementReplacement碳酸

2、盐置换液碳酸盐置换液 (not for China)-Hemosol Bo-Prismasol 2-Prismasol 4Jan 2007 by Mark Lam其其他治疗他治疗耗材耗材CRRT+血浆置换血浆置换-Prisma-Prismaflex血液和溶液血液和溶液加温器加温器-Prismatherm II 成人成人-Prismaflo 小儿小儿PrismaflexPrismaflex专用配套专用配套-M60/100/150-ST60/100/150-HF1000/1400-TPE1000小儿血浆置换-TPE2000成人血浆置换PrismathermPrismatherm II II 加温器

3、专加温器专用加温管用加温管-SP420PrismaPrisma 5L5L液袋液袋-SP354GamCathGamCath导管导管短期留置导管系列短期留置导管系列-双腔GDK-三腔GTK-小儿双腔GDK-P-Dolphin(海豚)包膜系列(注册中)MMS S系列系列-高速双腔GDHK系列(注册中)Year/Legal owner Year/Legal owner血液滤过装置，主要用于替代肾脏的排泄功能。血滤器中的血液和透析液被一层半透膜分隔开。也被称为“人工肾”或透析器。Basic 4 The Dialyzer;Gambro Basic Manual Year/Legal owner肾脏的排泄功

4、能血滤器的主要作用就是替代以下肾脏功能：清除多余的水分清除多余的水分调节酸碱平衡调节酸碱平衡清除代谢产物和有毒物质清除代谢产物和有毒物质Urea Creatinine控制电解质在正常水平控制电解质在正常水平 Year/Legal owner Year/Legal owner中空纤维和半透膜 Year/Legal owner分子量分子量“Small”小分子物质小分子物质中分子物质中分子物质大分子物质大分子物质超滤在正负压力梯度的作用下液体转运通过半透膜。高压高压低压低压血液侧液体血液侧液体的量减少的量减少跨膜压跨膜压(TMP)废液废液血液入口血液入口血液出口血液出口弥散 血液透析溶质从高浓度向低

5、浓度区域运动血液透析治疗时半透膜对物质进行有选择的弥散通过在滤器的透析液侧（膜外）加入透析液促进弥散作用的产生血液流入血液流入血液流出血液流出高浓度区域高浓度区域低浓度区域低浓度区域透析液透析液废液废液对流-血滤溶质和水一起发生位移，也成“溶剂拖拉”作用。通过超滤大量的溶液导致溶质随之同时被清除。高压高压低压低压 Year/Legal owner影响弥散的因素浓度梯度差半透膜的通透性 膜的理化特性（结构、表面电荷）膜的厚度 中空纤维的分布，数量和膜的孔径 溶质和溶剂的类型 Year/Legal owner影响对流有效性的因素半透膜对水的高渗透性 超滤系数(ml/hr/mmHg)对于在有效通过范

6、围内分子量的物质具有良好的渗透性 在高压力梯度时，在膜表面会形成蛋白膜(能够使膜的通透性变差)Year/Legal owner弥散 vs.对流04080120140清除率清除率 ml/min10102103104105106分子量分子量urea,60 d.creatinine,113 d.vit.B12,1355 d.inulin,5200 d.albumin,55-60K d.弥散转运弥散转运对流转运对流转运血液透析滤过（HEMODIAFILTERATION）联合弥散和对流两种转运方式，在透析液和置换液的共同作用下有效地清除小、中分子溶质。吸附溶质被吸附在膜的表面或内部。Year/Legal

7、 owner吸附 原理表面吸附 溶质体积大，不能够通过半透膜。分散吸附在膜孔内 溶质体积小于半透膜孔径，能过进入膜内。ProteinNon-permeableMicroporous MembraneHydrogel MembraneThe AN69 Dialysis Membrane;Tournier,M.Delauney Year/Legal owner 什么是血滤器？血滤器是由哪几部分构成的？膜在治疗中所起的作用？血滤器是如何工作的（治疗原理）？Year/Legal owner天然纤维膜/人工(做)膜 天然聚合物 人工聚合物 Year/Legal owner临床上常用的膜材料 天然纤维膜低

8、通量-Cuprophan 铜仿膜改良纤维膜低通量+高通量-Hemophan 血仿膜-Cellulose Acetate 醋酸纤维膜(双醋酸，三醋酸)人工聚合膜低通量+高通量-聚砜膜(PS)或 聚乙醚砜膜(PES)-聚酸胺(聚胺)膜-PAN 聚丙烯睛-PMMA 聚甲基丙烯酸甲酯-EVAL 乙烯乙烯醇聚合物-Excebrane Year/Legal owner膜的结构种类 三层膜非对称 非对称孔径 水凝胶对称孔径 吸附性能强 滤过超滤性能强 一般性能平均 容易堵塞 难堵塞 容易堵塞 膜的显微结构 Year/Legal owner低通量/高通量膜的结构特点高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通量膜高通量膜

9、孔径大孔径小低通量膜高通量膜 Year/Legal owner低通量/高通量膜性能特点高通量透析器(滤器)-高透水性，在同样跨膜压下可滤出更多水份-膜孔径大，可滤出中大分子(32000道尔敦或以上)-价格较高-用于高效血透、透析滤过、血滤过、CRRT等治疗 低通量透析器-低透水性-膜孔径小，可滤出小分子(5000道尔敦或以下)-价格较低-只可用于血透 Year/Legal owner评价滤器性能的重要指标 Year/Legal owner超滤系数低通-2-10 ml/h/mmHg/m2高通-20-50 ml/h/mmHg/m2High Flux Membrane(20-50ml/mmHg/m2

10、.)在压力梯度作用下，水分在半透膜两侧转运的速度(TMP)。Year/Legal owner筛滤系数筛滤系数是某种溶质通过某种半透膜的能力。通过该溶质在滤出液和血液中的浓度之比例计算而得。当筛滤系数为1时，说明该溶质可以自由通过这种半透膜。Year/Legal owner截留点与筛滤系数相反，当截留量为0.1时，说明该物质只有10%能通过半透膜。溶质的分子量越大通透性就越差 CRRT血滤器的平均截留点为：40000 道尔顿1.00.50.10Sieving coefficientMolecular weight66,500 Year/Legal ownerElectro-chemical Pr

11、opertiesElectrical surface charge(zeta potential)Zeta potential unit of measurement(millivolts-mV)a high value,prevents aggregation to the membraneAffected by pH stabilityWhy is this information relevant?Predicts stability at membrane surface Effect of pH on stabilityElectro-chemical properties of t

12、he membrane Year/Legal owner治疗中评价及影响治疗效率的重要指标 Year/Legal owner跨膜压(TMP)TMP单位 mmHg or kPa.1Pa=1 牛顿/m同样的治疗剂量，较大的面积的滤器，会有更低的 TMP，而不以达到极限TMP。存在于血室和透析液室的 压力差。PosNegOrPosTMP=-废液压废液压滤器压滤器压+回输压回输压-2 Year/Legal owner滤器压降(后稀释)滤器压降增加，凝血风险增加。较大面积滤器，滤器压降更低。较大面积滤器能耐受较高的超滤率 UFR(后稀释模式)，而其凝血风险却更低。回输压(+50 to+100 mmHg)

13、滤器压(+100 to+250 mmHg)滤器压降滤器压降=滤器压滤器压 回输压回输压例如例如:治疗开始治疗开始 治疗治疗6小时小时滤器压 100 mmHg200 mmHg回输压 90 mmHg110 mmHg_滤器压降 10 mmHg 90 mmHg在后稀释模式时，滤器前压和滤器后压的差别。Year/Legal owner滤过分数(FF%)滤过分数 从血浆中清除水分的百分比。超滤率*QB*1-Hct.)(FF%)=*超滤率(ml/min)=置换也流速(后稀释)+病人脱水*QB=血流速QP =血浆流速(血浆流速)QB(1-Hct)=QP Year/Legal owner滤过分数(FF%)举例超

14、超滤滤率（率（UFR）=20 ml/min 置换液+5 ml/min 病人脱水QB =120 ml/minHct =32%FF(%)=25 120(1-0,32)=0,30 =30%Year/Legal owner滤过分数(FF%)建建议议:以15-20%为最大滤过分数，以降低凝血风险(30%是会增加凝血机会)后稀释时可通过增加血流速降低滤过分数同样治疗剂量，使用更大面积滤器可降低滤过分数后稀释与前稀释同时应用 RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)Filtration17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%病人H

15、ct=32%时;RFR=置换液流速,PFR=病人脱水,QB=血浆流速)Year/Legal owner稀释分数前稀释会降低浓度梯度差，从而降低弥散清除率 增加超滤率会增加对流清除率建议:联合应用前/后稀释治疗以获得更有效的弥散清除率 增加血流速可以降低稀释分数 增加透析液流速可获得更好得的弥散效果 使用大面积滤器时有更高的对流清除率Diffusive and convective Solute Clearances during CRRT at Various Dialysate and Ultrafiltration Flow Rates;Brunet,LeBlanc,et al.,1999

16、血流速与血流速+置换液流速之和的比率。稀稀释释分数分数=QP QP+QR Year/Legal owner清除率(K)在一定的血流速和透析液流速下，单位时间内某种物质被从血中完全清除的量。常用界定物质分子量常用界定物质分子量Urea-(MW60)Creatinine-(MW113)Vitamin B12-(MW1555)Inulin-(MW 5000)QB 200 ml/minExample in HD Year/Legal owner影响清除率的因素溶质的体积和滤器的特性筛滤系数浓度梯度 针对CVVHD治疗中小分子溶质透析液流速 QD-针对CVVHD治疗中小分子溶质血流速,QB:CVVHD

17、时如使用标准透析液流速，则影响不大 在CVVH,CVVHDF时影响滤过分数和稀释分数超滤率-small to large solutes in CVVH,CVVHDF蛋白膜 只在分子量为 30,000-70,000 道尔顿时 高UFR 蛋白极化 低BFR 停滞 后稀释治疗 Year/Legal owner生物相容性 Year/Legal owner气体是最传统的灭菌手段气体是最传统的灭菌手段-化学消毒剂，方便，成本较低化学消毒剂，方便，成本较低 -透析器消毒剂残留可引起首次综合症透析器消毒剂残留可引起首次综合症-无毒，不染污环境，不残留无毒，不染污环境，不残留-对原料耐高温的要求高对原料耐高温

18、的要求高 -无毒，不染污环境，不残留无毒，不染污环境，不残留-但可能改变膜的性质或使它变差但可能改变膜的性质或使它变差 Year/Legal owner膜表面不应膜表面不应吸附或激活吸附或激活任何蛋白质任何蛋白质或血细胞或血细胞拥有高机械拥有高机械强度以确保强度以确保其稳定性其稳定性对溶质和对溶质和水都有良水都有良好的通透好的通透性性 Year/Legal owner金宝的滤器膜材首选:AN69 or AN69 ST M和ST 系列滤器备选:PAES HF 系列滤器 Year/Legal ownerAN69 Year/Legal ownerAN69 膜 聚合处理经特殊技术处理后，膜材呈对称的水

19、凝胶结构。这种结构使聚合链具有吸附能力 Year/Legal ownerAN69 膜 结构,多孔性Constant porosity 低阻孔径大小:平均直径为：29 最大直径为：55 IgG160 160000 DPore 29 Urea 5.5 60 D Membrane Image from 1 Angstrom=1 x 10-10 mHuman hair 500,000 Year/Legal ownerAN69 膜 功能特点截留分子量:30 kD滤器有效面积:M60:0.6m2 M100:0.9m2超滤系数*:M60:16(3)ml/h/mmHg M100:22(3)ml/h/mmHg*

20、TMP 25-100 mmHg,bovine blood,Hct 32%,T=37CImage from Year/Legal ownerAN69 膜 电生化特性 AN69:是一种带负电荷的膜材-100mV由于水凝胶的本质，AN69膜表现为低电阻系数和高离子负载量 AN69:促进推动离子的交叉移动Tournier,M.Delauney.The AN69 Dialysis Membrane;1995 Year/Legal ownerAN69 膜性能特点高渗水性和低阻力对于 10kda溶质的对流治疗效果好最高截留分子量为 30kD有效地中分子吸附作用生物相容性好低蛋白丢失 Year/Legal o

21、wnerAN69膜的生物相容性描述：极低的白血球减少和补体激活 极少血小板减少 Year/Legal owner接触性相位激活AN69(-100mV)pHACE-Inhibitor血管舒张血管舒张血管通透性增加血管通透性增加平滑肌收缩平滑肌收缩 Year/Legal owner血浆激肽释放酶动力学激活的因素:血液被稀释：pH 10KgM100 setAN690.9152CRRT/30KgHF1000 setPAES (聚芳基醚砜)PolyarylEtherSulfone1.1165CRRT/30KgHF1400 setP A E S （聚 芳 基 醚 砜）PolyarylEtherSulfone1.4186CRRT/30KgST 60 setAN69 ST0.693CRRT/11KgST 100 setAN69 ST1.0152CRRT/30KgST 150 setAN69 ST1.5189CRRT/30KgTPE1000 setPolypropylene（聚丙烯）0.1571TPE/9KgTPE2000 setPolypropylene0.35125TPE/成人 Year/Legal owner Year/Legal owner Year/Legal owner Year/Legal owner