DRGs与病案首页填写PPT课件.ppt

1、 1DRGs的基础知识介绍1首页诊断与手术操作填写要求2提高首页质量的措施和建议4ICD编码重点注意事项32DRGs的基础知识介绍13DRGsDRGs概念概念 疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（D Diagnosis iagnosis R Related elated G Grouproups s，DRGsDRGs）：）：是以出院病案为依据，是以出院病案为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和合并综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和合并症，根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组进行管理的体系。症，根据疾病的复杂程度

2、和费用高低将相似的病例分到同一个组进行管理的体系。一般是一般是500-1200500-1200组。组。4DRGsDRGs概念概念uDRGsDRGs起源于起源于19671967年的美国年的美国u因其卓越的因其卓越的控费控费功能，目前世界上超过功能，目前世界上超过4040个国家和地区在使用个国家和地区在使用DRGsDRGs系统系统u我国于我国于19881988年开始进行年开始进行DRGsDRGs的相关研究的相关研究u北京市在北京市在20112011年已经开始进行医疗预付费试点年已经开始进行医疗预付费试点u目前全国已经全面开展目前全国已经全面开展DRGDRG预付费试点预付费试点5 国家医保局医保办发

3、国家医保局医保办发201820182323号，启动全国大面积的按疾病诊断相关分组号，启动全国大面积的按疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）付费试点）付费试点 5 5月月2020日召开疾病诊断相关分组日召开疾病诊断相关分组DRGDRG付费国家试点工作启动视频会议，试点城付费国家试点工作启动视频会议，试点城市，重庆名列其中市，重庆名列其中 DRGs在全国进展情况6DRGs分组路径内科部分内科部分ADRGs住院病案首页住院病案首页 主要诊断主要诊断外科部分外科部分ADRGs主要治疗方式主要治疗方式26个个MDC操作部分操作部分ADRGs 个体因素、个体因素、CC/MCC 内科部分内科部分DRGs外科

4、部分外科部分DRGs 操作部分操作部分DRGs主要主要编码编码手术操作手术操作编编 码码其它编码其它编码 住院病案首页住院病案首页是是DRGs的唯一数据来源的唯一数据来源 不伴不伴 合并症和伴随症合并症和伴随症伴伴 合并症和伴随症合并症和伴随症伴重要伴重要 合并症和伴随症合并症和伴随症7DRGs26DRGs26个个MDCMDCMDC名称名称MDC名称名称MDCA先期分组疾病及相关操作先期分组疾病及相关操作MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB神经系统疾病及功能障碍神经系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期妊娠、分娩及产褥期MDCC眼疾病及功能障碍眼疾病及功能

5、障碍MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCEMDCE呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF循环系统疾病及功能障碍循环系统疾病及功能障碍MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCG消化系统及功能障碍消化系统及功能障碍MDCT精神疾病及功能障碍精神疾病及功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍

6、肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCU酒精酒精/药物使用及引起的器质性精神功能障碍药物使用及引起的器质性精神功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCV创伤、中毒及药物毒性反应创伤、中毒及药物毒性反应MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCW烧伤烧伤MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍MDCX影响健康因素及其他就医情况影响健康因素及其他就医情况MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCYHIVHIV感染疾病及相关操作感染疾病及相关操作MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍

7、男性生殖系统疾病及功能障碍MDCZ多发严重创伤多发严重创伤8n某地版某地版DRGsDRGs将将3 3万余条疾病分为万余条疾病分为800800多个多个DRGsDRGs组组DRGs分组路径DRGsDRGs权重表权重表序号序号DRGDRG编码编码DRGDRG名称名称权重权重例均费用例均费用2929ER11ER11呼吸系肿瘤呼吸系肿瘤 伴重要合并症与伴随病伴重要合并症与伴随病1.6786 1.6786 24030 24030 3030ER13ER13呼吸系肿瘤呼吸系肿瘤 伴合并症与伴随病伴合并症与伴随病1.3364 1.3364 19131191318585JA15JA15乳房恶性肿瘤全切除术乳房恶性

8、肿瘤全切除术 不伴合并症不伴合并症与伴随病与伴随病1.30191.301918637186378787JR11JR11乳房恶性疾患乳房恶性疾患 伴重要合并症与伴随伴重要合并症与伴随病病1.30351.303518660186608989JU29JU29乳房良性病变乳房良性病变0.24320.2432348234829090KD19KD19甲状腺大手术甲状腺大手术0.46000.460065856585权重值代表权重值代表:医疗技术含量医疗技术含量;病人危重程度；病人危重程度；医务人员的负荷程度医务人员的负荷程度 首页数据 通过分组器自动进行分组11例1：食管炎、胃肠炎伴合并症与伴随病食管炎、胃

9、肠炎伴合并症与伴随病权重权重0.65690.656912自动分组后 每个病人进入一个DRG组相同的主要编码 可能会被分到不同组例：例：创伤性硬膜外出血创伤性硬膜外出血 S06.400S06.400DRGDRG组组权重权重多发性重要创伤开颅术多发性重要创伤开颅术 不伴合并症与伴随病不伴合并症与伴随病5.6186 5.6186 多发性重要创伤无手术室操作多发性重要创伤无手术室操作 伴合并症与伴随病伴合并症与伴随病1.2076 1.2076 多发性重要创伤无手术室操作多发性重要创伤无手术室操作 伴重要合并症和伴随病伴重要合并症和伴随病1.6813 1.6813 颅内损伤颅内损伤 伴合并症与伴随病伴合

10、并症与伴随病1.1610 1.1610 颅内损伤颅内损伤 不伴合并症与伴随病不伴合并症与伴随病0.7167 0.7167 颅内损伤颅内损伤 伴重要合并症与伴随病伴重要合并症与伴随病1.8481 1.8481 脑外伤开颅术脑外伤开颅术 伴重要合并症及伴随病伴重要合并症及伴随病4.7549 4.7549 脑外伤开颅术脑外伤开颅术 不伴合并症及伴随病不伴合并症及伴随病3.1023 3.1023 与神经系统诊断有关的其他手术与神经系统诊断有关的其他手术 伴合并症与伴随病伴合并症与伴随病1.0726 1.0726 与神经系统诊断有关的其他手术与神经系统诊断有关的其他手术 伴重要合并症与伴随病伴重要合并症

11、与伴随病1.4945 1.4945 13影响DRG分组的核心因素基本信息基本信息疾病信息疾病信息手术操作信息手术操作信息财务信息财务信息14DRGsDRGs的应用的应用 评价医疗质量、效率评价医疗质量、效率 进行不同医院间比较进行不同医院间比较 总额预付医疗费总额预付医疗费 最终目的最终目的15 指标及权重综合排名综合得分DRGs组数CMI值费用消耗指数时间消耗指数低风险组死亡率（%）0.240.260.160.240.1医院重*10.77521.010.950.830.00重*20.74500.910.700.780.00*中心医院30.67500.860.590.840.00*人民医院40

12、.67490.880.670.770.00重*50.59471.741.370.960.20*区人民医院60.40470.930.760.920.00*中心医院70.28471.010.970.870.08重*80.25461.151.111.050.00*区人民医院90.14430.880.750.890.00*中心医院100.13481.221.371.040.10*区人民医院110.04450.920.911.050.00*区人民医院120.02471.171.311.080.09*区中心医院13-0.11421.331.381.220.00*中心14-0.16400.910.910.9

13、60.00*医院15-0.38401.171.411.170.00*医院16-0.38480.930.891.500.06市*院17-0.40481.121.411.550.00市*院18-0.69350.831.081.000.002016年MDCE 某专业 参评医院排名16DRGs用于医师组评价17总权重总权重=例数例数*CMICMIDRGs-PPSDRGs-PPS预付费应用预付费应用DRGDRG描述描述权重权重标杆费用标杆费用（元（元/例）例）E01A 胸部大手术胸部大手术 有极重度合并症（伴随病）有极重度合并症（伴随病）3.3851659.82E01B 胸部大手术胸部大手术 无极重度合

14、并症（伴随病）无极重度合并症（伴随病）1.9730148.34E61A 肺栓塞肺栓塞 无极重度或严重合并症无极重度或严重合并症2.2734631.04E61B 肺检塞肺检塞 无极重度或严重合并症无极重度或严重合并症1.2619195.12E62A 呼吸道感染或炎症呼吸道感染或炎症 有极重度合并症有极重度合并症2.1733123.81E62B 呼吸道感染或炎症呼吸道感染或炎症 有严重或中度合并症有严重或中度合并症1.1217184.33E62C 呼吸道感染或者炎症呼吸道感染或者炎症 无合并症无合并症0.324922.09E66B 大的胸外伤大的胸外伤 年龄大于年龄大于69岁岁 有合并症有合并症1

15、.5223243.83E66C 大的胸外伤大的胸外伤 年龄小于年龄小于70岁岁 无合并症无合并症0.233520.6418DRG支付费用风险病案 高倍率：高倍率：实际费用实际费用/标杆费用标杆费用2.52.5，为高倍率病案，为高倍率病案（高码低编）（高码低编）；在医保支；在医保支付中，超过付中，超过2.52.5倍的费用将由医院自行承担。高倍率病案使得医院在医保基金倍的费用将由医院自行承担。高倍率病案使得医院在医保基金支付处于亏损状态支付处于亏损状态 低倍率：低倍率：实际费用实际费用/标杆费用标杆费用0.40.4，为低倍率病案，为低倍率病案（低码高编）（低码高编）；低倍率病案；低倍率病案不纳入不

16、纳入DRGDRG支付，依然使用按项目付费的方式进行支付。大批的低倍率出现，支付，依然使用按项目付费的方式进行支付。大批的低倍率出现，会引起医保和卫生行政部门的重点关注，增加骗保风险会引起医保和卫生行政部门的重点关注，增加骗保风险19病案首页数据的其他重要用途 公立三级医院绩效考核：公立三级医院绩效考核：7/267/26个国家监控指标来源首页（二级医院个国家监控指标来源首页（二级医院20202020年全院执行）年全院执行）-考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。免、奖惩等挂钩。等级医院评审等级医院评审

17、重点专科评审重点专科评审.E 病案首页数据的重要作用日益凸显病案首页数据的重要作用日益凸显201.1.出院患者手术占比出院患者手术占比2.2.出院患者微创手术占比出院患者微创手术占比 3.3.出院患者四级手术比例出院患者四级手术比例 4.4.I I类切口手术部位感染率类切口手术部位感染率5.5.手术患者并发症发生率手术患者并发症发生率 6.6.单病种质量控制单病种质量控制7.7.低风险组病例死亡率低风险组病例死亡率 8.8.用用CMICMI值校验的指标：值校验的指标：住院次均费用增幅住院次均费用增幅首页诊断与手术操作填写要求2211.诊断填写要求22完整疾病名称的构成要素：病因病理解剖部位临床

18、表现病因病理解剖部位临床表现 核心部分：核心部分：解剖部位和临床表现解剖部位和临床表现F诊断的完整性会影响疾病编码质量诊断的完整性会影响疾病编码质量例例 ：诊断应书写为：流感嗜血杆菌性肺炎诊断应书写为：流感嗜血杆菌性肺炎 J14J14 232.主要诊断选择原则24主要诊断选择原则p 国家卫计委国家卫计委20162016版版 第十至十七条对主要诊断第十至十七条对主要诊断进行了较详细的规定进行了较详细的规定p 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）25主要诊断选择原则26第十条第十条 主要诊断主要诊断一般是患者住院的理由一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对

19、患者健，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断 选择整个治疗期间主要治疗的疾病，注意与出院科别无关选择整个治疗期间主要治疗的疾病，注意与出院科别无关主要诊断选择原则27第十一条第十一条 主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断（二）（二）以手术治疗为住院目的的以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断诊断（三）以疑似

20、诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断大的疾病诊断作为主要诊断主要诊断选择原则28（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断种临床表现为诊

21、治目的，则选择该临床表现作为主要诊断 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断断 选择整个治疗期间主要治疗的疾病选择整个治疗期间主要治疗的疾病主要诊断选择原则29 第十二条第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断 （二）

22、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断断 主要诊断选择原则30第十三条第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断存在，选择继发肿瘤为主要诊断 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗

23、或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断主要诊断 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断该疾病为主要诊断 主要诊断选择原则31 第十四条第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症主要并发症或合并症。没有并发症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G G）、产次（

24、）、产次（P P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条第十五条 多部位损伤，多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主作为主要诊断。要诊断。第十六条第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。他诊断。案例1：89*

25、转科病历权重：权重：1.19641.1964*主要诊断应选择：室间隔缺损主要诊断应选择：室间隔缺损32对照：88*权重：权重：2.77412.774133直接损失权重：直接损失权重：1.57771.5777案例 2 患儿因患儿因“腹痛腹痛5 5天天”入院，病前有进食可以发霉面包不洁饮食史，同班同学入院，病前有进食可以发霉面包不洁饮食史，同班同学有类似表现，均表现为腹痛，且均在医院住院治疗。有类似表现，均表现为腹痛，且均在医院住院治疗。主要诊断：食物中毒主要诊断：食物中毒34案例案例3 3查看病史，睾丸附件扭转做了查看病史，睾丸附件扭转做了手术，排序不应该在最后手术，排序不应该在最后主要诊断：脑

26、内血肿主要诊断：脑内血肿35案例案例3 31.1.患者入院后立即进行抢救，包括气患者入院后立即进行抢救，包括气管插管及呼吸机辅助呼吸等，住院过管插管及呼吸机辅助呼吸等，住院过程中呼吸机使用程中呼吸机使用6565小时；小时；2.2.患者有术中输血患者有术中输血重要操作遗漏：重要操作遗漏：气管内插管气管内插管 呼吸机治疗呼吸机治疗 小于小于9696小时小时 输血输血权重：权重：6.87796.8779颅脑损伤患者昏迷时间遗漏：颅脑损伤患者昏迷时间遗漏：患者被撞伤后出现昏迷，且入院后昏迷了患者被撞伤后出现昏迷，且入院后昏迷了1 1月月36案例4（不应选疾病终末期情况为主要诊断）（不应选疾病终末期情况

27、为主要诊断）主要诊断应为：急性十二指肠溃疡伴出血主要诊断应为：急性十二指肠溃疡伴出血 查看病程及死亡病例讨论记录，该患者查看病程及死亡病例讨论记录，该患者死亡病因应为：十二指肠溃疡出血死亡病因应为：十二指肠溃疡出血37注意“术后”诊断疾病本身的再手术疾病本身的再手术 编码在各系统章编码在各系统章术后并发症的治疗术后并发症的治疗 编码在各系统章编码在各系统章固定装置的调试更换取出固定装置的调试更换取出 Z47Z47 术后的化疗术后的化疗 Z51Z51术后造口的维护术后造口的维护 Z43Z43术后造口状态术后造口状态 Z93Z93 术后的随诊医疗术后的随诊医疗 Z48Z48术后的随诊检查术后的随诊

28、检查 Z09 Z09 术后的状态术后的状态 Z90Z90 器官移植状态器官移植状态 Z94Z94 -“术后术后”：一般不作主要诊断一般不作主要诊断“术后术后”作主要诊断应同时标明目的作主要诊断应同时标明目的本次手术的疾病不能写本次手术的疾病不能写“术后术后”编码员应查看病历补充目的编码员应查看病历补充目的38笼统的诊断一般不作主要诊断断笼统的诊断：头部外伤，笼统的诊断：头部外伤，胸部损伤胸部损伤主要诊断选择错误主要诊断选择错误排序问题排序问题编码问题：编码问题：血气胸应为创伤性S27.2 +肺挫伤S27.3 应联合编码:S27.7胸内器官多处损伤 糖尿病应有类型I、II型39案例：案例：3.其

29、他诊断填写要求40其他诊断填写要求p 完整填写，不能遗漏完整填写，不能遗漏 p 下列情况应当写入其他诊断：下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症 现病史中涉及的疾病和临床表现现病史中涉及的疾病和临床表现 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见 对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病 非主要疾病的常规表现都可以写入其他诊断非主要疾病的常规表现都可以写入其他诊断 41其他诊断填写要求u其他诊断填写顺序：其他诊断填写顺序：先填写主要疾病并发症，后填写合并症先填写主要

30、疾病并发症，后填写合并症先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病42案例1：p 输血反应、输液反应、药物过敏、压疮、跌倒（处理并记录在病程）需下输血反应、输液反应、药物过敏、压疮、跌倒（处理并记录在病程）需下诊断诊断需增加诊断：输血反应需增加诊断：输血反应43案例2：44需增加诊断：二尖瓣返流需增加诊断：二尖瓣返流 肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流 案例 3转转科科时时出出院院时时重要重要的的诊断遗漏：诊断遗漏：呼吸衰竭，化脓性脑膜炎，缺氧缺血性脑病，呼吸衰竭，化脓性脑膜炎，缺氧缺血

31、性脑病，房间隔缺损，急性心肌损害等房间隔缺损，急性心肌损害等1212个个诊断诊断 454.手术操作填写要求46手术操作填写要求u 主要手术：主要手术：首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术最复杂、风险最高的手术u 主要操作：主要操作：选择和本次治疗的疾病相关的核心操作，一般与治疗的主要疾病选择和本次治疗的疾病相关的核心操作，一般与治疗的主要疾病相对应相对应u 选择顺序：选择顺序：手术手术 治疗性治疗性 检查性操作检查性操作 u 其它手术操作排序：其它手术操作排序：应尽量将能体现技术和资源消耗的放在前

32、面，并按时间应尽量将能体现技术和资源消耗的放在前面，并按时间顺序排列顺序排列47案例 1 患儿因患儿因“跌倒致左大腿肿痛、功能障碍跌倒致左大腿肿痛、功能障碍1818小时小时”入院，查看病程记录，患儿主要治疗为臀牵入院，查看病程记录，患儿主要治疗为臀牵引治疗，且临时医嘱记录中下有皮肤牵引术，首页手术与及操作中未填引治疗，且临时医嘱记录中下有皮肤牵引术，首页手术与及操作中未填未填未填手术及操作名称遗漏：皮牵引手术及操作名称遗漏：皮牵引48案例2患儿因患儿因“彩超提示先心病彩超提示先心病6 6月月”入院，确诊室间隔缺损、房间隔缺损后行手术治疗，查看手术记录入院，确诊室间隔缺损、房间隔缺损后行手术治疗

33、，查看手术记录遗漏手术：遗漏手术：心室双出口矫治心室双出口矫治 房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术 三尖瓣修补术三尖瓣修补术 胸腺部分切除胸腺部分切除 心包引流术心包引流术 权重：权重：4.53654.536549单纯室缺手术权重：单纯室缺手术权重：2.76552.7655案例 4 遗漏手术：遗漏手术：末端回肠造瘘末端回肠造瘘 肠穿孔修补术肠穿孔修补术 美克尔憩室美克尔憩室 腹腹 腔腔 引流术引流术 50案例5 权重：权重：1.30311.3031*脐血干细胞移植脐血干细胞移植 排在第排在第30/10530/105 权重损失权重损失 10.346710.3467主要手术操作应选择：主要手术操作应

34、选择：脐血干细胞移植术脐血干细胞移植术51案例6手术书写不规范：手术书写不规范：每个手术操作应分行写，否则只会有一个编码每个手术操作应分行写，否则只会有一个编码52ICD编码重点注意事项353编码主体应是专业编码员p ICDICD是一门科学性、技术性、专业性很强的分类方法是一门科学性、技术性、专业性很强的分类方法,具有自身的系统性、具有自身的系统性、复杂性及标准化的操作规程复杂性及标准化的操作规程p 疾病编码主体必须是专业的编码员疾病编码主体必须是专业的编码员p 临床医师的责任是准确、完整、规范地书写诊断临床医师的责任是准确、完整、规范地书写诊断p 保证高质量的编码保证高质量的编码,应让编码员

35、与临床医师各司其职应让编码员与临床医师各司其职,各有侧重各有侧重,并建立有效并建立有效的沟通机制的沟通机制54编码主体应是专业编码员p 临床医师可以调库，但临床医师不能代替编码员临床医师可以调库，但临床医师不能代替编码员p 临床医师应该熟悉临床医师应该熟悉ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3p 全力配合编码员全力配合编码员临床编码表达：临床编码表达：Z32.1 Z32.1 确认妊娠确认妊娠 O36.3 O36.3 产程开始以前的胎儿窘迫产程开始以前的胎儿窘迫 O72.0 O72.0 第三产程出血第三产程出血正确编码：正确编码：O68O68或或O36.3O36.3

36、、O63 O63、O82O82、Z37Z37 实例：实例：55例：某院临床医师调取编码不符情况2020*年年*-*月月各临床科室调取编码不符率各临床科室调取编码不符率科室名称科室名称错误率错误率%科室名称科室名称错误率错误率%烧伤烧伤45.06 45.06 呼吸一呼吸一13.08 13.08 36.40 36.40 心血管心血管12.76 12.76 骨科一骨科一35.62 35.62 消化科消化科12.56 12.56 泌尿外科泌尿外科31.53 31.53 呼吸二呼吸二12.11 12.11 肿瘤肿瘤30.97 30.97 神经内科神经内科12.05 12.05 神经外科神经外科29.62

37、 29.62 全科医学全科医学11.87 11.87 28.20 28.20 肾脏内科肾脏内科11.45 11.45 口腔口腔27.82 27.82 重症医学科重症医学科11.02 11.02 25.87 25.87 血液二血液二10.92 10.92 胸心外科胸心外科23.51 23.51 内分泌内分泌10.20 10.20 眼科眼科20.72 20.72 神经内科一神经内科一9.90 9.90 胃肠新生儿胃肠新生儿19.68 19.68 血液一血液一9.33 9.33 日间外科日间外科17.46 17.46 风湿免疫风湿免疫9.22 9.22 肝胆肝胆17.30 17.30 皮肤皮肤7.6

38、9 7.69 感染科感染科16.55 16.55 神经内科二神经内科二7.69 7.69 康复康复16.48 16.48 56例：某院编码员编码错误率 1.611.261.491.051.110.850.480.510.650.770.950.6000.20.40.60.811.21.41.61.81月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月8月月9月月10月月11月月12月月20162016年疾病编码错误率年疾病编码错误率57编码员勤用工具书编码案例案例1:1:恶性间叶瘤（恶性间叶瘤（M8800/3M8800/3）-另见另见 肿瘤，结缔组织，恶性，查臂，肿瘤，结缔组织，恶性，查臂，编码应为编码

39、应为C49.1C49.1上肢结缔组织恶性肿瘤，不应为上肢结缔组织恶性肿瘤，不应为C76.4C76.458编码员勤用工具书编码59案例案例2 2：应合并编码于：应合并编码于：Q05.2Q05.2编码员勤用工具书编码60 手术编码遗漏：食管手术编码遗漏：食管-气管瘘切除术气管瘘切除术 33.4233.42主要编码：食管闭锁伴有气管食管瘘主要编码：食管闭锁伴有气管食管瘘 Q39.1Q39.1案例案例3 3：先天性食管闭锁：先天性食管闭锁Q39.0Q39.0疾病诊断遗漏：食管疾病诊断遗漏：食管-气管瘘气管瘘 J86.0J86.060通读病历编码案例案例1 1正确的编码：正确的编码：Q54.3Q54.3

40、、Q54.0Q54.0、Q54.1Q54.161通读病历编码案例案例1 1：手术操作应编：单肾切除术手术操作应编：单肾切除术 遗漏：淋巴结清扫遗漏：淋巴结清扫 输尿管部分切除术输尿管部分切除术凡是肿瘤切除术应注意：凡是肿瘤切除术应注意：是否存在患病器官的全切除是否存在患病器官的全切除 是否还有附近组织的切除（如肾肿瘤切除，是否有输是否还有附近组织的切除（如肾肿瘤切除，是否有输尿管的切除）尿管的切除）是否有淋巴结的清扫是否有淋巴结的清扫62编码员应具有一定的临床知识案例案例 胎粪性肠梗阻胎粪性肠梗阻 E84.1 E84.1正确编码：胎粪阻塞综合征正确编码：胎粪阻塞综合征 P76.063重视编码库

41、64临床医师和编码员都应重视编码库，尽量使用临床医师和编码员都应重视编码库，尽量使用关键词查找，便于选择更合适的诊断和手术操作关键词查找，便于选择更合适的诊断和手术操作提高首页质量的措施和建议465领导的高度重视p 病案首页涉及面广病案首页涉及面广 -涉及每一个住院病人涉及每一个住院病人 -涉及每一位临床医师涉及每一位临床医师 -涉及每一位编码员涉及每一位编码员p 信息中心的大力支持，争取由信息中心的大力支持，争取由系统自动产生数据系统自动产生数据p 打造强势编码团队（尽量招聘信息系统与信息管理、公共事打造强势编码团队（尽量招聘信息系统与信息管理、公共事业管理（卫生事业管理）专业、卫生统计专业

42、、卫生信息管理业管理（卫生事业管理）专业、卫生统计专业、卫生信息管理专业毕业人员，保持编码人员稳定）专业毕业人员，保持编码人员稳定）p 加强对加强对临床医师临床医师的培训，加强编码员和临床医师的良好沟通的培训，加强编码员和临床医师的良好沟通66打造强大的编码团队p 足够的编码人员足够的编码人员 -人均编码病历数：一般人均编码病历数：一般5050册册/天天/人左右。低于人左右。低于4040册可认为册可认为工作量不满，高于工作量不满，高于7070册可认为工作量过大册可认为工作量过大p 加大力度对编码员进行培训加大力度对编码员进行培训参加各级的编码培训参加各级的编码培训建立编码员的定期集中学习、疑难

43、编码的讨论机制建立编码员的定期集中学习、疑难编码的讨论机制p 编码员负责的专业应相对固定，更利用编码质量编码员负责的专业应相对固定，更利用编码质量67打造强大的编码团队p 固化编码流程，尽量引导编码员通读病历，不能仅按首页诊断固化编码流程，尽量引导编码员通读病历，不能仅按首页诊断编码，必须要分析病案编码，必须要分析病案p 内容至少包括入院记录、病程记录、手术记录、检验检查报告内容至少包括入院记录、病程记录、手术记录、检验检查报告单、病理报告等单、病理报告等p 逐步建立对编码员编码的再审核机制逐步建立对编码员编码的再审核机制p 逐步建立对重点病案的编码审核（死亡、高费用、转科等）逐步建立对重点病

44、案的编码审核（死亡、高费用、转科等）68打造强大的编码团队队p 绝对不能绝对不能 利用或上报利用或上报 未经编码员审核的医师的编码未经编码员审核的医师的编码69案例案例:某病人，主诉：头部跌伤某病人，主诉：头部跌伤2 2日伴神萎，入院不到日伴神萎，入院不到3 3小时行侧脑室小时行侧脑室 OmmayaOmmaya囊置入引流术囊置入引流术加强对临床医师的培训加强对临床医师的培训p 完整、规范、准确地书写首写诊断完整、规范、准确地书写首写诊断p 准确选择主要诊断准确选择主要诊断p 其他诊断不能遗漏并正确地排序其他诊断不能遗漏并正确地排序p 手术操作表达完整、规范手术操作表达完整、规范p 正确选择主要手术操作正确选择主要手术操作p 其他手术操作不能遗漏并排序正确其他手术操作不能遗漏并排序正确70临床医师应重视疾病和手术操库临床医师应重视疾病和手术操库库，尽量使用关键词查找，便于选库，尽量使用关键词查找，便于选择更合适的诊断和手术操作择更合适的诊断和手术操作建立病案首页的质控机制建立病案首页的质控机制p 建立单独的病案首页质控体系建立单独的病案首页质控体系 质控重点：质控重点：疾病和手术操作疾病和手术操作及及7676个必填项个必填项7172