化肥事业部事故汇编内容参考模板范本.doc

1、化肥事业部事故汇编内容动力3#炉结焦事故一、事故经过2011年1月29日16:20分，3#炉计划点炉，20:20分，床温最高点升至574，班长命令投煤，投煤时三台给煤机投煤前转速均在80%；投煤后1#、2#给煤机无煤量显示，3#给煤机经处理，煤量保持在1t/h以下，运行正常；此时1#、2#给煤机仍无煤量显示，班长判断是堵煤，随即派人处理1#、2#给煤机后仍不见煤量（这时现场给煤量和主控指示均为负值），停止疏通，1#、2#给煤转速仍保持在80%的转速，未作其他处理；此时3#给煤机煤量显示0.8-3.55t/h之间；20:45分，床温升至747 ，操作人员将3台给煤机煤量下调至10%（实际总煤量大

2、约4-5T/h）；20:53分,床温由788开始迅速上升，操作人员将煤量减至0.8T/h，同时将一次风量由72A提升至75A后，床温上升速度仍然较快，21:00分，床温最高点（TI-75136）已升至1009 ，后出现下降趋势，但料层高度已由5.45Kpa升至8.53Kpa，已呈现出结焦现象；21:12分，操作人员停3台给煤机，将一次风量逐渐加大至94A；减小天燃气量；21:15分，床温开始大幅上升，21:23分，床层温度指示已全部超温结焦，当班人员关闭天燃气，3炉最终因流化不良及超温造成结焦而停炉。二、原因分析1、1#、2#给煤机称重传感器损坏：20:20分投煤，投煤时三台给煤机投煤前转速均

3、在80%；启动给煤机后操作人员发现1#、2#给煤机煤量现场及主控均指示为负值，班长当时判断是堵煤，随即派人处理1#、2#给煤机后仍不见煤量 ，实际煤量在23T/h左右，连续给煤25分钟，煤量过大是最终造成结焦停炉的主要原因。2、工艺人员处理不当：（1）投煤时三台给煤机都在80%的开度，煤量过大，导致煤达到燃烧温度时热量过大而结焦。（2）操作人员发现1#、2#给煤机煤量现场及主控均指示为负值时，判断是堵煤，未作进一步细致的检查及调整。（3）床温及料层开始大幅上升时，给煤量、一次风量调节滞后，判断存在失误，最终导致3#炉结焦停炉。三、事故教训及防范措施1、要求相关单位及相关人员在点炉前对备炉进行更

4、全面、细致的检查，不能放过任何细小的问题。2、安排运行班组班后进行操作技能的学习，加大培训力度，特别是事故预想的培训。3、运行班组召开停炉专题分析会，针对近期几次停炉、特别是本次结焦停炉事件的原因及处理方法进行分析、讲解，提高操作人员对设备存在隐患时的预见及正确判断和处理能力。提高操作技能。坚决杜绝类似事故再次发生。动力3#炉水冷壁爆管事故一、事故经过2011年2月7日7:50分，监盘发现3#炉膛负压由-22Pa迅速下降至正500Pa（满量程），同时汽包液位L-75103由51%急剧下降至33%，床温此时也开始快速下降，操作人员马上调整工况并加大上水量至200T/h, 汽包液位上升至68%；7

5、:53分，床温由最高点937降至612，高过蒸汽母管压力也由最高11.16MPa降至8.12MPa；7:57分，床温降至318， 3炉最终因爆管造成灭火而停炉。二、原因分析1、水冷壁管过热：（1）流化高度过高加之前墙热电偶损坏（防磨台损坏所致），前墙实际中心温度一直偏高，造成局部过热。（2）3#炉采用前墙水冷壁管弯曲形成水冷风室及水冷布风板，且泄漏水冷壁又属于落煤管、事故放渣管有弯曲的管段，其流动性相对较差，易造成局部过热。（3）3#炉因生产需要，运行周期较长，负荷偏高，且蒸汽额定压力偏低，造成流化高度上移、水循环倍率下降，易造成局部过热。2、水质：（1）氧腐蚀。（2）排污量小，形成结垢，造成

6、局部过热。（3）炉水水质指标不符合要求，造成酸性或碱性腐蚀。三、事故教训及防范措施（1）要求相关单位及相关人员针对此次爆管的现象，从设备、工艺及操作等方面找出原因，不足之处及时改正。（2） 提高检修质量、加大工艺指标的控制力度，按要求作好调整炉水水质、排污等工作。（3）安排运行班组班后进行操作技能的学习，加大培训力度，特别是事故预想的培训，提高操作技能。坚决杜绝类似事故再次发生。Xv05001突然关闭事故一、事故经过2001年1月16日，主控CRT上突然出现吸收塔液位Lv05007高报警并在短时间内达到开路，而再生塔液位也急剧下降至“0”。净化岗位xxx在班长的带领下，及时打开Xv05001的

7、旁路阀，主控大幅度减系统负荷，并将脱碳溶液循环量降至低限操作，为仪表抢修赢得了宝贵的时间，最后保住了脱碳系统的溶液循环，避免了一次系统停车。二、原因分析通过相关参数的趋势画面进行分析判断，这次事故是由于Xv05001现场关闭所致。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想；仪表做好仪表阀门维护。二段炉空气阀L03007突然关闭事故一、事故经过2001年1月16日，化工一班xxx突然发现F03007“LO”，并立即下降至“0”。 系统压力先降后升，02机组大幅波动，经过精心调整后稳定了整个系统，避免了一次系统停车。二、原因分析通过相关参数的趋势画面进行分析判断，这次事故是由于F03007现场关闭所

8、致。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想；仪表做好仪表阀门维护。07E001液位低联锁误动作事故一、事故经过2001年10月10日，表面冷凝器07E001液位低连锁开关因仪表原因动作，造成冷凝液泵停，且备用泵也不能启动，致使07E001液位急剧上升，真空系统严重恶化，压缩主操xxx及时让在现场的仪表人员短接联锁回路，及时启动冷凝液泵，维持了系统的稳定运行，避免了一次系统停车。二、原因分析通过相关参数进行分析判断，这次事故是由于表面冷凝器07E001液位低连锁开关误动作所致。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想；仪表做好仪表阀门维护。Lv05007B阀杆断裂事故一、事故经过2002年 1

9、月19日，发现吸收塔液位LV05007液位一直上涨，现场及时用F扳手顶住阀门，联系仪表处理，避免因脱碳溶液中断而造成的后系统停车。二、原因分析通过现场进行检查确认，发现LV05007B阀膜头与阀杆连接螺栓断裂所致。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想；仪表做好仪表阀门维护。Sv0914安全阀起跳事故一、事故经过2002年10月28日， Sv0914安全阀突然起跳，造成大量液氨外泄，操作人员及时到现场手动停81P001，主控人员坚守岗位，避免事故扩大化。二、原因分析停车后拆下安全阀检查为垫片老化所致。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想；机械检修做好安全阀门的调校与维护。油田倒错流程事故

10、一、事故经过2002年12月10日，由于中原油田第三气体处理厂倒天然气流程错误，造成天然气管网压力急剧下降，主控对系统做紧急调整，负荷最低降至10.5KNm3/H，管网降至85bar，主控操作人员沉着冷静处理，50分钟后随着天然气压力的回升，逐渐调整系统至正常。二、原因分析中原油田第三气体处理厂误倒天然气流程。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想。脱盐水中断事故一、事故经过2004年3月17日，发现脱氧槽液位迅速下降为零，为避免给水泵82P001抽空导致断轴恶性事故的发生，主控人员在班长xxx的指挥下迅速大幅度减系统负荷及辅锅负荷、调整一段炉燃料量，最大限度的节省系统用水量并在现场安排专人

11、负责密切监视脱氧槽的液位，直至恢复正常，避免了一次重大停车事故。二、原因分析供水输送脱盐水泵事故，造成外送水减少。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想。05E010A封头呲开事故一、事故经过2004年6月23日，发现脱碳再生塔05C002液位持续快速下降，且其它液位正常，怀疑现场可能有部位跑碱，立即派岗位人员进行现场确认，发现05E010A南侧封头刺开，大量外喷碱液。班组人员及时将05E010A切换至05E010B运行，避免了一次停车事故的发生。二、原因分析热水加热器05E010A封头垫片老化。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想。09调速器风压信号消失事故一、事故经过2004年4月1

12、8日，发现冰机09K001转速突然降至调速器最低转速，主控对系统迅速进行调整并与压缩岗位密切配合用现场同步器手动提09K001转速至正常，及时联系配合仪表处理，使装置运行在较短时间内稳定下来，避免了一次合成后系统事故停车。二、原因分析通过判断为机组调速器风压信号中断所致。三、事故教训及防范措施主控室做好事故预想；仪表做好仪表阀门的维护。高变触媒进水事故一、事故经过2004年3月13日，在2004年大修结束时，由于二段炉需要烘炉，为了便于控制二段炉的温度，决定启动82P001泵为二段炉的水夹套上水，造成脱盐水倒流入高变炉，高变催化剂粉碎，压差升高，严重影响装置的高负荷生产。二、原因分析由于操作人

13、员疏忽，低变炉新加的喷水降温器的截止阀未关闭，造成脱盐水倒流入高变炉。三、事故教训及防范措施主控室加强培训，干某一项工作前要前思后想。Pv11014着火事故一、事故经过2004年10月8日10：00，由于冷箱的外壳充N2的管线需要焊接，焊工作业时落下的火星把PV11014后法兰面微漏的H2点着，PV11014的法兰面由于受到高温影响，泄漏量越来越大，而且处理不当，最后造成10、11单元停车。二、原因分析在动火分析时分析人员分析的范围较小。三、事故教训及防范措施主控室加强培训，做好安全工作，严格执行动火程序。防爆板爆破事故一、事故经过2004年6月6日，操作人员在为11单元泄压期间，由于误操作造

14、成防爆板爆，内装分子筛破坏严重，同时造成11单元干燥器底部的支撑板损坏。由于干燥器底部的支撑板检修比较困难，这次检修时间比较长，11单元停车近15天，合成氨产量损失近1500吨。二、原因分析操作人员误操作。三、事故教训及防范措施主控室加强培训；提高操作人员的高度责任心，杜绝此类事件再次发生；重视一伸手，杜绝误操作。高压蒸汽带水事故一、事故经过2004年12月9日5:50，在引动力厂高压蒸汽过程中，由于暖管不彻底，造成蒸汽带水， 透平01、07、09机组的入口蒸汽管线法兰面泄漏,而且无法热紧,装置被迫停车，进行设备检修。一段炉催化剂同时进水，造成顶部的催化剂有破损现象，一段炉催化剂的前后压差上涨

15、0.2bar。二、原因分析操作人员误操作。三、事故教训及防范措施主控室加强培训；提高操作人员的高度责任心，杜绝此类事件再次发生；重视一伸手，杜绝误操作。09机组同步器卡事故一、事故经过2005年8月10日11时45分，平稳运行的合成氨装置突然出现异常，09机组转速突然上升，由8900转上升到9500转，调速器进口压力迅速下降，随时都有跳车的危险。主控人员迅速降09机组转速，但是没有效果，转速仍然持续上升，09K001入口压力已出现低报警。根据这一情况，主控操作人员迅速改为开09K001防喘振阀Fv09001/2，以提高09K001入口压力，防止低跳车，同时调整L08003/6液位防止机组带氨。

16、为防止工况进一步恶化，将高压蒸汽压力降至105巴左右，以减少09机组用气量降低其负荷，险情基本上得到了控制，为现场处理赢得了宝贵的时间。二、原因分析检查为现场同步器的输出机构卡住所致三、事故教训及防范措施主控室加强事故预想。85机组调速器联轴器螺栓断裂事故一、事故经过2004年7月29日，正在运行的发电机组85MT01蒸汽调节阀突然全开，高压管网急剧下降，中压管网迅速上升，险些将工厂高压蒸汽管网拉垮。由于操作人员处理及时，才避免了一次装置停车。经过检修，更换了部分备件，发电机组又重新投入运行，8月17日、8月27日又连续两次发生类似事件。发电机组被迫停车检修。二、原因分析1、联轴节对中情况不良

17、；2、联轴节螺栓选材不当或热处理工艺存在问题，造成螺纹尾部裂纹；三、事故教训及防范措施1、对联轴节两端重新对中找正，消除对中不良的影响2、临时使用优质35CrMo螺栓改制联轴节螺栓，在加工时注意螺栓螺纹尾部形状，尽量减小应力集中；同时将螺栓光杆部分直径稍微加粗，由6mm增至6.5mm,并将联轴节弹簧片上的配合孔用铰孔方法加大3、定制新的弹簧片和新的联轴节螺栓，新的螺栓直径为6.5mm，还对螺纹尾部形状及材料、热处理工艺提出了严格的要求冷凝液泵07P001B电机靠背轮断裂事故一、事故经过2005年7月28日，冷凝液泵07P001B突然发生断轴，工艺操作人员紧急启动07P001A泵，使装置继续稳定

18、运行。二、原因分析电机侧联轴节疲劳损伤，泵轴高速旋转，产生很大的外甩力，将泵轴甩断。三、事故教训及防范措施1、对联轴节两端重新对中找正，尽量消除对中不良的影响。 2、重新加工联轴节，提高联轴节强度。冰机机械密封失效事故一、事故经过1994年10月份年度大修时，采用进口备件，更换了动、静环和型环，但刚开车两天，就发现主油箱进氨，油氨味极大为查找泄漏点，在现场我们检查了油气分离器、污油脱气槽等，工作情况都正常。二、原因分析1、轴端密封形环老化损坏，造成氨气沿轴或动环结合面漏到轴承箱，通过回油排气泄漏到外部或油系统2、油中有杂质或油中带水、带氨均会造成润滑效果不良，温度升高，进而加速形环的老化或损坏

19、三、事故教训及防范措施正确调整机组透平轴封漏气量，避免透平排气通过联轴器进入压缩机油系统冷凝；控制好冷冻系统的液位，防止气氨带液，减小机组振动，加强对密封油回收系统的巡回检查；定期进行油水分离，加强油品检验。燃气轮机乏气通道爆燃事故一、事故经过1992年11月21日，多次启动燃气轮机点火失败后，当启动程序又一次走至“点火失败”后，现场出现爆燃，爆燃撕开了燃气轮机与乏气通道处连接的膨胀节。1997年3月30日，也是在燃气轮机经过多次点火失败后，再次启动当程序走至点火时，出现了“燃料过多”报警信号，随即现场发生了爆燃。爆燃冲开了乏气通道的保温层。二、原因分析由于燃气轮机燃气入口速比阀和燃气控制阀内

20、部碳酸氢铵结晶，使阀没有关紧，在多次点火失败后，燃料气进入了乏气通道，从而造成爆燃。三、事故教训及防范措施1、精心操作，严防燃料气中带氨；2、停车后注意检查速比阀和燃气控制阀的阀杆，对接处应有0.751.2mm的间隙；3、定期检查液压油过滤器压差，根据情况更换滤芯；4、多次点火期间，注意空气吹扫；02F006堵塞引起空气压缩机喘振事故一、事故经过在生产正常进行时，空气压缩机组突然出现喘振现象，一段入口空气流量由4.6万m3h（标态）降至3.8万m3h（标态），引起燃气轮机运行的大幅波动，导致乏气温度升高、乏气量减少，致使一段炉负压过低，引风机跳车，又因一段炉联锁动作导致系统停车。 二、原因分析

21、02F006系波纹板式分离器，板与板之间间隙比较小，且由于02E001长期存在泄漏，循环水中含有大量的Ca2、Mg2、CO32-等离子反应生成难溶物聚集在栅板表面，易造成气体通道堵塞。三、事故教训及防范措施提高循环水水质，防止栅板结垢；定期检查02F006，出现结垢，及时清理；工艺操作时防喘振装置应投自动；定期检查防喘振装置的工作情况，如发现失灵、失准或卡涩、动作不灵活应及时解决。05E001隔板吹翻事故一、事故经过2011年2月2日11:16脱碳串过以后，正常情况下，气体冷却器05E001进出口温差大约在17-20，当时的数据为：05E001进出口温差5左右， 05E001产生的低压蒸汽压力

22、P05010: 0.84bar,没有产气量。05E002入口到05E009出口温差正常情况下大约50左右，此时为25，进05C001工艺气T05004温度达到130，并且T05010高于T05012 23。二、原因分析吸收塔串入后，控制室倒工艺气放空，没有严格按照操作规程进行操作，犯了经验主义。倒放空阀门开关幅度太大，速度太快，最终造成05E001隔板吹翻。三、事故教训及防范措施主控室加强技术培训；大修立项要考虑全面，能拆开检查的都要检查。02机组火焰筒底部法兰泄漏事故一、事故经过2011年2月1日20时10分，02机组在点火成功后的例行检查中，发现东侧火焰筒底部排放管法兰泄漏。采取紧急措施对

23、法兰进行热紧，热紧后泄漏量不见明显好转，同时泄漏处已出现超温趋势，为防止事态扩大化，20时30分停02机组。二、原因分析1、由于火焰筒底部排放法兰所处空间狭窄，离地面距离较近。复位安装时作业人员检查不到位，垫片偏离密封面，造成排放管法兰泄漏。2、该法兰密封垫原垫片为钢包垫，冬季检修时无库存备件。钢包垫加工周期较长，采用基本型缠绕垫代替。法兰发生泄漏后，基本型缠绕垫被气流冲散，造成热紧无效，泄漏量无法控制。三、事故教训及防范措施1、更换垫片，采用旧钢包垫，垫片密封面涂高温密封胶进行复位。2、对西侧底部火焰筒排放管法兰采用的基本型缠绕垫进行更换。3、对燃烧室所有附属管线法兰，进行逐一排查。02透平

24、液压油泵出口管线焊缝漏事故一、事故经过2011年2月3日22时，操作人员巡检时发现，02机组液压油管线出口法兰焊缝处漏油（压力100bar）。经确认由于该处管线高频振动，上次检修时修复焊缝再次出现裂纹，造成泄漏（2009年3月，该焊缝发生泄漏，采取焊缝环向打磨，消除裂纹，环焊修复，消除漏点）。二、原因分析该处管线振动大，压力高。三、事故教训及防范措施操作人员加强巡检，检修人员提供检修质量。辅锅蒸汽盘管泄漏事故一、事故经过2011年1月23日1:38分，合成氨装置操作屏幕突然出现辅锅炉膛负压高，汽包上水量F03010由20t/h突然增大到43t/h，蒸汽量F03011指示由18t/h上升到46t

25、/h，辅锅炉膛温度迅速下降，现场检查发现从辅锅观火孔处冒黑烟，判断为辅锅内部可能发生泄漏，操作人员马上对辅助锅炉做停车处理。二、原因分析1、为了维持三胺用高压蒸汽，辅锅产汽量约15t/h，压力高，造成蒸汽盘管内介质少，出现长时间超温。2、为保证三胺用高压蒸汽，辅锅在此种工况下长期运行是历史首次，操作人员缺乏操作经验。对辅锅在此种工况下的运行可能出现的事故估计不足。3、该组盘管已经运行20年之久，已进入使用后期，耐干扰能力大大下降，一旦出现超温就有可能出现泄漏。三、事故教训及防范措施操作人员加强技术培训。误按TRIPG事故一、事故经过2011年2月9日上午，系统满负荷运行，转化检修给水泵82P0

26、01C平衡管线，停82P001C泵，倒82P001A运行，透平蒸汽大阀已关闭，现场82P001C泵打闸，透平入口快关阀XV82003不关闭（现场线没有接,处理好后恢复），技术员去主控室按82透平联锁，误按了TRIPG，造成后系统停车。二、原因分析技术人员误操作。三、事故教训及防范措施按主控联锁重视一伸手，需要2人以上确认。安全阀Sv0913起跳事故一、事故经过1999年元月8日20：00左右由于电网晃电，造成尿素装置停车，尿素CO2压缩机的突然停车，其透平蒸汽用量忽然减产为0，造成合成氨装置的中压蒸汽管网由51.5bar升高到58bar，造成中压蒸汽管网安全阀Sv0913起跳；当蒸汽压力恢复正

27、常时，Sv0913仍然不能复位，大量蒸汽放空，使中压蒸汽管网大幅波动，最低低至42.5bar。系统负荷与水碳比也大幅波动。为了防止一段炉催化剂析碳，被迫按TRIP B，进行全系统停车处理（01，02，辅锅运行）。二、原因分析Sv0913起跳后不能复位。三、事故教训及防范措施1、加强技术培训，熟悉工艺流程；2、在事故面前一定要冷静，处理事情要果断。3、检修人员提高检修质量。Tv03017连接法兰断裂事故一、事故经过1997年9月17日，主控操作人员发现废热锅炉03E001的出口温度TI03016由485飞速上升，接着高压蒸汽过热器03E002的工艺气出口温度TI03017和03E002的高压蒸汽

28、出口温度TI03019也快速上升，高压蒸汽压力下降。根据工况的变化情况，操作人员迅速做出判断：TV03017发生故障打开。为了控制事态的进一步发展，操作人员迅速降负荷至最低，减二段炉的空气量，现场人员立即全开Tv03018喷水降温器截止阀，以控制高温变换炉的床层温度。但是系统工况依旧快速恶化，在短短的20分钟内，TI03016上升到680，Tv03018喷水降温器已经全开，高温变换炉的热点温度上升到540，为了设备和催化剂的安全，操作人员手动按停车按钮TRIP.B系统停车。二、原因分析检查发现Tv03017和03E001中心管连接的法兰从中心管上断裂。三、事故教训及防范措施通过热量衡算，废热锅

29、炉03E001的中心管在堵死的情况下，完全可以满足工艺要求，我们采用自己设计的打孔控制阀暂代Tv03017，其开度相当于Tv03017的40；经过生产实践证明，这种措施满足了生产工况的需要。05E009隔板吹翻事故一、事故经过1999年1月28日，合成氨装置在285kNm3h负荷下稳定运行时，系统压力P04001和P05001之间的压差，由1.5bar骤升至5bar，装置负荷被迫退至24.0kNm3h运行。二、原因分析根据现场压力测试及设备构造分析，压差增加在05E009前后，05E009工艺气走管程，与壳程的脱盐水交换热量。在出口管箱的底部，有一冷凝液出口，由101.6mm管线与分离器05F

30、001连通。管箱顶部的工艺气出口，连结406.4mm工艺气管道。假设05E009换热管入口被堵，大于0.3MPa的压差会使05F001的工艺冷凝液倒流入05E009，并带入吸收塔。装置实际运行工况与此不符。另外，从上游带来异物堵塞换热管，可能性很小。05E009出口管箱上部的折流挡板变形，将工艺气出口挡住，可能性较大,另外05E009出口温度T05004由103下降至100，这说明在05E009出口端产生了节流膨胀制冷，阻力就产生在05E009工艺气出口端。三、事故教训及防范措施将损坏的板片切下，更换为原材质JISSUS304，厚度为10mm的板材。3个边分别与封头和半弧形挡板之间满焊加固。

31、脱碳溶液泵油系统进碱事故一、事故经过自开车以来，碱液泵05P001出现油过滤器压差高，引起辅助油泵启动，油泵出口安全阀起跳，油压大幅度波动，触及联锁跳车。二、原因分析对油质进行取样分析，发现有大量的碱进入了油系统。经过观察分析，泵体机封漏出的密封水，有可能在滴水槽液位涨及轴承时，沿着轴润滑油箱体上的轴承护圈间隙，由密封板内孔进入循环油系统。三、事故教训及防范措施1、提高密封水压力。1991年大修中增加了05P007AB，后来又增加一备用泵05P007C，压力提高至168bar。2、对密封水管线加蒸汽伴热，用于冬季管线防冻，配置蒸汽吹管在滴水槽根部加热，把滴孔扩大防止漏碱结晶，阻塞滴水孔。3、加

32、强管理，提高巡检质量，及时发现问题及时处理。 82P001B泵跳车导致 TRIP M事故一、事故经过2001年8月22日，给水泵82P001B的电机轴承温度高联锁信号TASH82006连续高报警，当班操作人员前去82P001B泵确认，电机的轴承温度正常（62），而TASH82006的高报警值为85，由此确定为TASH82006发生故障误报警。为避免故障进一步发展而引起82P001B跳车，必须尽快消除隐患，当班班长及时联系仪表人员到现场处理。仪表人员现场处理时，主控室的操作屏幕上忽然出现82P001B的跳车信号，紧接着F03010出现低报警，L03002下降，化工班的操作人员迅速到现场启动82P

33、001泵，但是汽包液位L03002还是快速下降，最后触动了汽包液位低联锁TRIP.M，导致全系统紧急停车。二、原因分析处理过程中给水泵82P001B跳车的原因是：仪表人员在处理TASH82006误报警故障时，由于注意力不够集中，误把TASH82007当作TASH82006来处理，结果造成82P001B电机轴承温度的另一个联锁信号TASH82007动作，引起82P001B跳车。82P001泵启动以后，汽包液位L03002持续下降的原因是：82P001B的出口止逆阀没有复位，部分锅炉给水经82P001B的出口止逆阀返回到泵的入口，造成汽包的上水量严重不足，最终引起汽包液位低联锁TRIP.M动作。三

34、、事故教训及防范措施将TASH82006与TASH82007改为联锁二选二；加强仪表维护人员的责任心；重视一伸手，杜绝误操作。 Lv08009漂移事故一、事故经过8月14日22：14 ，合成塔上层温度突然大幅下降，由475降为420左右，中、下层床层温度呈下降趋势，合成气压缩机循环段打气量F07002上升，由560Knm3/H升到660Knm3/H，同时进出口压力上升，出口达到118Bar，合成气压缩机的耗气量由36T/H增加到42T/H，废热锅炉08E001的产气量大幅度下降， 22：26分装置跳车。二、原因分析停车后判断分析为氨分离器08F001液位L08009出现低漂移，Lv08009操

35、作在自控状态，这样控制阀自动关小，引起08F001实际液位上升，而液位高联锁LAHH08009处于切除状态，造成液氨带出，经冷交换器08E004后进入合成气压缩机循环段，然后进入合成塔。由于工艺气中氨含量大幅度上升合成塔内合成反应进行缓慢，放热减少，温度下降，形成恶性循环，氢氮气反应生成氨少，造成循环气量增大，合成回路压力升高，合成气压缩机耗气量升高，中压蒸汽管网难以维持，水碳比低联锁动作，全系统停车。三、事故教训及防范措施加强操作人员的技术培训；做好事故预想。蒸汽减压阀PV03054A全关事故一、事故经过1997年9月9日，操作屏幕上出现中压管网压力PI03054低及原料气流量FI01003

36、高，一段炉水碳比低等一系列报警(中压PI03054曾低到31bar，正常为51.5bar)，系统出现大幅度波动。当时由于现象复杂难辨，处理不果断，PI03045太低，造成一段炉水碳比长达1分多钟过低，催化剂表面析碳。由于汽气比过低，高低变的变换率极低，高变出口CO含量、低变出口CO含量超标，甲烷化温度TI06005上升，导致甲烷化炉温度高联锁TASH06105动作，甲烷化炉及后系统跳车。此时因系统仍在大幅度波动不停，手动按燃气透平紧急停车按钮，装置停车。二、原因分析事故后经检查发现系减压阀PV03054阀门定位器坏造成。事故处理过程中，操作人员曾解除水碳比低联锁超驰，但因其开关已坏而不起作用。

37、在解除水碳比超驰未果时如果按下一段炉紧急停车按钮HSA03006A，可能一段炉的情况会好一些。三、事故教训及防范措施加强操作人员的技术培训；做好事故预想。仪表做好仪表阀门的维护。 误操作导致高压联锁，致使系统停车事故一、事故经过2002年6月6日19:46，当班新进主控人员在学习过程中,误将高压系统联锁HS09207由“1”强制为“0”,致使P101A跳车，引起系统停车。二、原因分析1、当事人进主控时间不长，处在学习阶段，对联锁的状态理解不透；2、师傅未监控不到位；3、HS09207就在高压画面上，客观上存在误动作的可能。三、事故教训及防范措施1、生产过程中严禁擅自改变任何联锁的联锁状态，若确

38、实需要修改时，要经过班长和主管领导同意，并签署票证后方可修改。2、加强技术培训，提高主控操作技术水平。按主控联锁重视一伸手，需要2人以上确认。P101倒泵时造成停车事故一、事故经过2002年6月20日19:14，P101A在倒泵过程中，P101A因振值高跳，P101B因轴温高跳，致使系统紧急停车。二、原因分析倒泵前，P101A送系统，P101B打循环。倒泵时，缓慢开P101B入系统阀门，同时开P101A副线,因P101A、B出口压力相差太多，致使P101A处于打封闭状态，最后因汽化导致该泵振值高跳车。三、事故教训及防范措施改变倒泵方法，在倒泵时，首先开启备用泵单独运行，确认备用泵运行正常的情况

39、后，直接将原运行泵停掉，然后再开备泵出口切断阀，逐渐将液氨送入系统。循环管线堵事故一、事故经过2002年6月13日发现往循环管线冲水时，T09503温度没有变化，经确认，循环管线堵。二、原因分析1、HV09601阀门内漏。2、蒸发打循环后冲洗时间太短。三、事故教训及防范措施1、定期检查确认HV09601阀门是否内漏，若发现异常及时进行处理。2、每班冲洗循环管线两次，冲洗中密切注意T09503温度的变化情况。3、蒸发打循环后，要彻底冲洗循环管线。E104内的甲铵漏入蒸汽系统事故一、事故经过2002年7月27日3:12发现系统异常，P09509满量程，低压蒸汽压力突升，高压系统压力下降0.65MP

40、A左右，T09202、T09203、T09301、T09401、T09502、T09505均快速下降。经取样分析低压蒸汽中的氨含量由原来的0.4% 突升到12%左右，初步确认为E104泄漏紧急停车。二、原因分析1、装置在运行中已发现蒸汽中含有一定量的氨，初步判定为E104漏，由于漏量不大且暂时不具备检修条件，经研究装置维持运行并注意监视蒸汽中氨含量变化情况。 2、由于设备带病运行时间较长，致使出现爆管和局部的严重腐蚀等。三、事故教训及防范措施1、大修时加强对高压设备的监测，发现问题及时处理。2、严格按工艺指标操作。3、设备发现少量泄漏时，要及时查明原因并尽可能早地进行妥善处理，以避免腐蚀的加剧

41、和恶性事故的发生。解析塔预热器E-116泄漏事故一、事故经过2002年7月31日16:30，当班开解吸时，因解析塔给料泵到解析塔顶部切断伐未开，致使E116憋压，大量内漏，造成废水不合格，供水回收后，脱盐水系统被污染，迫使系统大幅度减负荷。二、原因分析现场操作人员操作不精心，工号技术员及班长检查不到位。三、事故教训及防范措施加强技术培训，提高岗位人员责任心和技术水平；现场阀门位置一定要有技术人员或班长确认。CO2压缩机出口压力高联锁跳车事故一、事故经过2002年10月4日，因PV09203外漏，同时关闭该切断伐，10月4日停车退CO2时 ，PV09203切断伐忘开，主控将HV09201关闭后，

42、CO2压缩机出口压力迅速上涨，主控未及时发现，造成CO2压缩机出口压力高联锁跳车。二、原因分析1、PV09203和P08116跳车值为164bar，而正常控制值为162bar,两者相差太小。2、主控退CO2时，未及时发现出口压力上涨。3、PV09203若自控，阀门跟踪不上，将HV09201关闭后，也易出现此类事故。三、事故教训及防范措施1、主控在退CO2时，要确认压力明显下降，CO2确实退出后再调换其它画面；2、将PV09203和P08116联锁值适当放大(166bar)。E121高液位，致使透平振值突升事故一、事故经过尿素系统在停车后，用脱盐水量较大，为补充脱盐水，从压缩机P117出口引出一

43、根管子到V110。2003年2月27日，在从压缩机往V110倒水过程中，因主控、现场配合不好，造成E121满液，透平振值X08402最高升至114.8m。二、原因分析该管线本身设计存在一定的缺陷，操作难度比较大；而当日现场主控人员监视不到位，最后导致了E121 满液。三、事故教训及防范措施1、目前已将将E106B脱盐水引至V110，一般不再从压缩向V110倒水。2、若确实需要从压缩向主装置区倒水，现场和主控要安排专人监视E121液位。 开车时，CO2自动从系统退出事故一、事故经过2002年4月17日开车过程中，1:00投料，PV09203设定160bar投自控，当高压系统压力高后，PV0920

44、3自动打开，使CO2从系统退出，导致尿素合成塔N/C失调，高压系统超压。3:00发现后，逐渐往系统加CO2，调整后，系统慢慢恢复正常。二、原因分析1、PV09203设定值较低，当高压系统压力高后，CO2自动从系统退出。2、工艺操作人员责任心和经验不够。三、事故教训及防范措施开车过程中，将PV09203设定值直接设定162bar或者先将PV09203 手动控制，待系统稳定后再投自控。造粒塔内大量进水事故一、事故经过2003年10月17日停车后，因喷头吹扫蒸汽忘关，大量的蒸汽冷凝液经造粒喷头直接进入造粒塔，第二天早上发现时造粒塔底部锥体全部被水浸湿，只好将H101、H102启动，在H102皮带上绑

45、一挡板，将造粒塔内的水刮到地面上。二、原因分析1、巡检不及时，未及时发现。2、在停车情况下，联锁条件满足后，HV09602会自动打开。3、不具备造粒条件，因误操作直接送造粒。三、事故教训及防范措施1、停车后，主控、蒸发要及时巡检。2、停车后，若时间较长，可将上塔蒸汽阀关掉。蒸发二段冷凝器E154列管泄漏事故一、事故经过2003年12月23日解吸废液无法达标，停水解、解吸系统进行检查发现，R102出液管线结垢严重，几乎堵死，致使C102上塔液位通过P115打入R102后，液相回不到C102下塔，全部通过PV09701气相管线进入低压系统，导致解吸带液 ，废水超标； 经分析垢样主要成份是CaCO3

46、和MgCO3， 经仔细排查发现E154有一根列管大量泄漏。二、原因分析由于E154列管泄漏 ，大量的循环水进入解吸废水处理系统， 在高温下形成坚硬CaCO3和MgCO3垢层，堵塞了水解器出液管线等。三、事故教训及防范措施定期做T102硬度分析，发现设备泄漏及时处理。刮料机H101反转事故一、事故经过2004年4月26日17:15，H101行星减速器声音异常，在检修过程中，进造粒塔进行打疤，发现H101转向不对，本应逆时针（从上往下看）而实际是顺时针，将转向改变后，H101电流由34安降为15安。二、原因分析1、刮料机检修后，电机接线错误。2、岗位操作人员未及时发现。三、事故教训及防范措施刮料机

47、或刮料机的电机检修后，试车时要注意确认刮料机的转向 （从下向上看应为顺时针旋转）。造粒喷头不明原因跳事故一、事故经过2004年5月12日14:1514:30，喷头A不明原因跳（电气信号是过载），电流、转速均为0，但未转循环，尿液从喷头溢流而下，出现大量粉末状尿素。二、原因分析1、喷头无低转速报警。2、喷头联锁不管用。3、当班人员巡检不及时。三、事故教训及防范措施1、喷头转速增加低报警。2、喷头联锁修好投用。3、主控、蒸发加强对造粒系统的监控。高压氨泵P101出口爆管事故一、事故经过2004年7月15日1:40，现场一声巨响，P101出口管线爆开一个10mm左右的洞，主控P101超电流，系统紧急停车处理。二、原因分析1、氨系统