骨质疏松规范治疗课件.ppt

1、北北医医三院康三院康复复科科陈亚陈亚平平 线性骨生长结束后骨重建便成为成人一生中重线性骨生长结束后骨重建便成为成人一生中重要的骨活要的骨活.骨重建是一循环过程开始于骨溶解骨重建是一循环过程开始于骨溶解结束于骨形成，这对于人体内钙平衡与维持骨骼结束于骨形成，这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要的强度和弹性至关重要 骨溶解骨溶解 骨形成骨形成 骨溶解骨溶解 骨形成骨形成骨质疏松骨质疏松健康人体骨重塑过程健康人体骨重塑过程破骨细胞前体细胞破骨细胞单核细胞成骨细胞前体细胞 成骨细胞 骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强的一种骨

2、骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质度主要由骨密度和骨质量来体现量来体现。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 原发性原发性 绝经后骨质疏松（绝经后骨质疏松（型）型）自然绝经后（一般发生在绝经后自然绝经后（一般发生在绝经后510年内）年内）老年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型）70岁以后发生的骨质疏松岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松特发性骨质疏松 继发性继发性 由影响骨代谢的疾病和由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质

3、疏松。或药物导致的骨质疏松。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学 预计中国骨质疏松和预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和骨量低下的患者总和：2020年会达到年会达到2亿亿8千千6百万；百万；2050年会达到年会达到5亿亿3千千3百万。百万。中国的骨质疏松及骨量低下发病率中国的骨质疏松及骨量低下发病率IOF：The Asian Audit Epidemiology,cost

4、s and burden of osteoporosis in Asia 2009临床表现临床表现 疼痛疼痛 脊柱变形脊柱变形 骨折骨折心肺功能障碍心肺功能障碍平衡功能障碍平衡功能障碍肢体功能障碍肢体功能障碍残疾、死亡残疾、死亡骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折骨质疏松症每年导致超过骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折万例椎体或非椎体骨折的发生的发生常见于脊柱、髋部和腕部常见于脊柱、髋部和腕部其它其它椎体椎体髋部髋部腕部腕部15%19%19%46%Riggs BL,Melton III LJ.The worldwide problem of osteoporosis:insights a

5、fforded by epidemiology.Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S骨质疏松骨质疏松性骨折的性骨折的流行病学流行病学Wasnich RD,Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72女性女性男性男性椎体骨折的流行病学椎体骨折的流行病学在中国，50以上人群中：2006年，约新发生椎体骨折1,800,000例 2020年，预计新发椎体骨折数目将达到36,700,000例；2050年，预计新发椎体骨折数目将达到48,500,000例中国中国50岁以上人群椎体骨折发生率岁以上人群椎体骨折发生率IOF：The Asian Audit Epi

6、demiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009 骨质疏松风险评估骨质疏松风险评估不可控因素不可控因素可控因素可控因素 人种人种 老龄老龄 女性绝经女性绝经 母系家族史母系家族史 低体重低体重 性腺功能低下性腺功能低下 吸烟、过度饮酒、过多咖啡摄入吸烟、过度饮酒、过多咖啡摄入 体力活动缺乏、制动体力活动缺乏、制动 饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食足、高钠饮食 钙和钙和/或或VD 缺乏缺乏(光照少或摄入少光照少或摄入少)有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物谢

7、药物骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估1.国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险）骨质疏松症风险一分钟测试题一分钟测试题2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医

8、学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.IOF骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题1.父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？2.是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？3.经常连续经常连续3个月以上服用激素类药品？个月以上服用激素类药品？4.身高是否比年轻时降低了（超过身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？厘米）？5.经常大量饮酒吗？经常大量饮酒吗？

9、6.每天吸烟超过每天吸烟超过20支吗？支吗？7.经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）8.女士回答：是否在女士回答：是否在45岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？9.女士回答：曾经连续女士回答：曾经连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为只要其中有一题回答结果为“是是”，即为阳性，即为阳性。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症

10、诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）(体重体重-年龄年龄)x 0.2骨质疏松性骨质疏松性骨折骨折临床危险因素临床危险因素 年龄年龄 性别性别 体重体重 身高身高 既往骨折史既往骨折史 父母髋部骨折父母髋部骨折 目前吸烟目前吸烟 应用糖皮质激素应用糖皮质激素 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 继发性骨质疏松继发性骨质疏松 过量饮酒过量饮酒33单位单位/日日低骨密度（低骨密度（BMDBMD）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性

11、骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.http:/www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX骨折风险度分级骨折风险度分级主要部位主要部位10年骨折风险年骨折风险 10%主要部位主要部位10年骨折风险年骨折风险 10%20%主要部位主要部位10年骨年骨折风险折风险20%或或髋部骨折风险髋部骨折风险 3%低危低危中危中危高危高危四、跌倒及其危险因素四、跌倒及其危险因素1.环境因素环境因素光线暗光线暗路上障碍物路上障碍物地毯松动地毯松动卫生间缺乏扶手卫生间缺乏扶手路面滑路面滑2.

12、健康因素健康因素年龄年龄女性女性心律失常心律失常视力差视力差应急性尿失禁应急性尿失禁以往跌倒史以往跌倒史直立性低血压直立性低血压行动障碍行动障碍药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等神药物等)久坐、缺乏运动久坐、缺乏运动抑郁症抑郁症精神和认知能力疾患精神和认知能力疾患焦急和易冲动焦急和易冲动维生素维生素D不足不足 血血25(OH)D 30 ng/ml(75 nmol/L)营养不良营养不良3.神经肌肉因素神经肌肉因素平衡功能差平衡功能差 肌肉无力肌肉无力驼背驼背感觉迟钝感觉迟钝4.恐惧跌倒恐惧跌倒 骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断脆性骨折

13、脆性骨折 非外伤或轻微外伤发生的骨折。非外伤或轻微外伤发生的骨折。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。基于骨密度（基于骨密度（BMD）测定的诊）测定的诊断断 金标准金标准双能双能X线吸收测定法（线吸收测定法（DXA）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.指南：谁该测指南：谁该测BMD？1 1.女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质疏松

14、危险因素；岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；2.2.女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，岁以下，11项项骨质疏松骨质疏松危险因素危险因素；3.3.有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.X5.X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；6.6.接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；7.7.有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史；有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史；8

15、.OSTA8.OSTA结果结果-1-1。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.不同人群的骨密度值不同人群的骨密度值 T值值=（测定值（测定值-骨峰值）骨峰值）/正常成人骨密度标准差正常成人骨密度标准差 用于表示用于表示绝经后女性绝经后女性和和大于大于50岁男性岁男性的骨密度水平的骨密度水平 Z值值=（测定值（测定值-同龄人骨密度均值）同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标同龄人骨密度标准差准差 用于表示用于表示儿童、

16、绝经前女性儿童、绝经前女性以及以及小于小于50岁男性岁男性的骨密的骨密度水平度水平 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T-score（DXA）骨质疏松骨质疏松正常正常骨量低下骨量低下http:/www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guideline

17、s/cd_orf.htmlImageGraphDemographicsGraphResults T-&Z-scores鉴别诊断鉴别诊断 需要鉴别的疾病：需要鉴别的疾病：影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾上腺及甲影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾上腺及甲状腺疾病等状腺疾病等 免疫性疾病，如类风湿性关节炎等免疫性疾病，如类风湿性关节炎等 影响钙和维生素影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾吸收和调节的消化道和肾脏疾病病 恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等 影响骨代谢药物，如激素影响骨代谢药物，如激素 各种先天和获得性骨代谢异常疾病各种先天和获得性骨代谢异常疾病 中华医学会骨质

18、疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.基本检查项目基本检查项目。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.酌情检查项目酌情检查项目 血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇

19、、血气分析腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查、骨髓穿刺或骨活检等检查。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.血液检查的骨转换指标血液检查的骨转换指标碱性磷酸酶（骨特异性碱性磷酸酶）碱性磷酸酶（骨特异性碱性磷酸酶）ALP(BSAP)骨钙素骨钙素 OC(BGP)I型前胶原型前胶原C端肽端肽PICP

20、I型前胶原型前胶原N端肽端肽PINPI型胶原型胶原N端肽端肽NTXI型胶原型胶原C端肽端肽CTX抗酒石酸酸性磷酸酶抗酒石酸酸性磷酸酶TRAPIOF推推荐荐中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.原发性骨质疏松的诊断流程原发性骨质疏松的诊断流程中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和

21、骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.骨质疏松的治疗骨质疏松的治疗骨质疏松的防治策略骨质疏松的防治策略 基础措施 调整生活方式 营养 运动、阳光照射 避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物 防止跌倒 骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗1.钙剂：钙剂：成人每日钙摄入推荐量成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。治疗。2.维生素维生素D：成年人推荐剂量为成年人推荐剂量为200单位（单

22、位（5g）/d，老年人推荐剂量，老年人推荐剂量为为400-800IU（10-20g）/d。用于治疗用于治疗OP时，时，800-1200IU，可与其它药物联用。，可与其它药物联用。IOF建议老年人血清建议老年人血清25(OH)D水平水平等于或高于等于或高于30ng/ml(75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。以降低跌倒和骨折风险。骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.假如您只服用钙

23、或维生素假如您只服用钙或维生素D再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量维生素维生素D 钙剂钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。物联合使用。”-中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症临床诊疗指南临床诊疗指南基础措施基础措施重要但不足够

24、重要但不足够美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会各种骨质疏松治疗方案均须以各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素钙和维生素D的充足摄入为基础措施的充足摄入为基础措施NIH Consensus.JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundation.h

25、ttp:/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23二、药物干预适应症（二、药物干预适应症（1）脆性骨折脆性骨折无论骨密度如何无论骨密度如何有骨密度测定有骨密度测定T-2.5-2.5T-1.0一项以上危险因素一项以上危险因素治疗治疗无骨密度测定无骨密度测定OSTA“高风险高风险”FRAX高危高危10年髋部骨折年髋部骨折3%3%任何骨折任何骨折20%20%OSTA-4治疗治疗二、药物干预适应症（二、药物干预适应症（2）原发性骨质疏松的诊断流程原发性骨质疏松的诊断流程中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发

26、性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.骨质疏松症治疗方法的选择骨质疏松症治疗方法的选择绝经后骨折绝经后骨折骨密度骨密度危险因素危险因素治疗决策治疗决策有有（包括身高变矮（包括身高变矮、脊柱变形、脆、脊柱变形、脆性骨折史等性骨折史等）无需考虑无需考虑无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗无无骨质疏松骨质疏松：T T -2.5-2.5无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗骨量低下：骨量低下：-2.5 T-2.5 T -1-1有有FRAX基础治疗基础治疗药物治疗药

27、物治疗无无基础治疗基础治疗CSOBMR指南，2005临床选择的证据临床选择的证据药效的证据药效的证据风险和安全性评价风险和安全性评价骨外的益处骨外的益处患者的需求患者的需求骨质疏松治疗药物骨质疏松治疗药物药物药物作用作用AE增加增加 BMD预防椎体预防椎体骨折骨折预防非椎预防非椎体骨折体骨折双膦酸盐双膦酸盐消化道反应消化道反应雌激素雌激素乳腺癌，中风，血乳腺癌，中风，血栓栓降钙素降钙素NS鼻腔不适、充血等鼻腔不适、充血等SERMsNS深静脉血栓深静脉血栓,潮热潮热锶盐锶盐过敏过敏PTH骨肉瘤（大鼠试验骨肉瘤（大鼠试验发现）发现）Adapted from Delmas PD,Lancet,200

28、2;359:2018-2026 基础基础补充剂补充剂 抑制骨吸收抑制骨吸收 药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物 钙剂钙剂 维生素维生素D雌激素雌激素SERMs降钙素降钙素双膦酸盐双膦酸盐 PTH 锶盐锶盐药药 物物骨的作用骨的作用骨以外作用骨以外作用BMD椎体椎体骨折骨折非椎体非椎体骨折骨折益处益处风险风险雌激素雌激素+绝经症状绝经症状乳腺癌乳腺癌,血栓，出血血栓，出血降钙素降钙素+（+）有效止痛有效止痛雷洛昔芬雷洛昔芬+（+）乳腺、心血管病乳腺、心血管病血栓血栓,潮热潮热双磷酸盐双磷酸盐+上消化道刺激上消化道刺激PTH+MA-46双膦酸药物双膦酸药物不同的不同的 R2 侧链结构侧链结构利塞

29、膦酸利塞膦酸唑来膦酸唑来膦酸伊班膦酸伊班膦酸阿伦膦酸阿伦膦酸3阿仑膦酸钠结构2N H2CH2CH2CHCOHO-O-POO-O-PO福善美（Fosamax）是一种含氮原子的双膦酸盐，其化学成分是（4-氨基-1-羟基亚丁基）二膦酸单钠盐三水合物，通用名为阿仑膦酸钠。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞表层细胞(源于成骨细胞源于成骨细胞)有活性的破骨细胞有活性的破骨细胞无活性的破骨细胞无活性的破骨细胞凋亡的破骨细胞凋亡的破骨细胞 J Clin Invest.1996;97:2692.福善美的作用机制福善美的作用机制 特异性定位于骨重吸收活跃部位，与骨组织结合特异性定位于骨重吸收活跃部位

30、，与骨组织结合 被破骨细胞摄取进入细胞内被破骨细胞摄取进入细胞内 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，细胞活性受到抑制抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，细胞活性受到抑制破骨细胞凋亡破骨细胞凋亡福善美的适应证福善美的适应证 预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症 治疗男性骨质疏松症治疗男性骨质疏松症 预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松症预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松症 治疗治疗Pagets病病FIT研究人群研究人群绝经后妇女绝经后妇女FIT研究研究 脊椎骨折组脊椎骨折组(3 年年)2,027例患者，随机例患者，随机55岁至岁至 81岁岁第一第一 终点：终点：放射学意义上的放射学意义上的椎体骨

31、折椎体骨折第二第二终点：终点：临床意义上的骨折临床意义上的骨折（有（有症状性的）症状性的）FIT研究研究 临床骨折组临床骨折组(4.25 年年)4,432例患者，例患者，随机化随机化54岁至岁至 81岁岁第一第一终点：终点：临床意义上的骨折临床意义上的骨折（有（有症状性的）症状性的）第二第二终点：终点：放射学意义上的椎体骨折放射学意义上的椎体骨折骨质疏松症：骨质疏松症：即往有椎体骨折史即往有椎体骨折史骨质疏松症骨质疏松症无椎体骨折史无椎体骨折史骨密度降低骨密度降低基线时是基线时是否有否有椎体骨折椎体骨折史史是是否否FIT=Fracture Intervention Trial;VFx=vert

32、ebral fracture;VFA=Vertebral Fracture Arm;CFA=Clinical Fracture Arm.著名的著名的FITFIT研究研究(骨折干预研究骨折干预研究)Fracture Intervention TrialFracture Intervention TrialBlack DM et al.Lancet.1996;348:15351541.减少了减少了14%(p=0.07)无论有无骨折病史无论有无骨折病史阿仑膦酸钠都可以减少临床椎骨骨折阿仑膦酸钠都可以减少临床椎骨骨折在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿

33、仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541;Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):20772082.06915第第3年时发生临床椎骨骨折的患年时发生临床椎骨骨折的患者者%阿仑膦酸钠5 mg/10 mg 每日一次(n=1022)安慰剂(n=1005)31206915第第4年时发生临床椎骨骨折的患者年时发生临床椎骨骨折的患者%阿仑膦酸钠5 mg/10 mg 每日一次(n=2214)安慰剂(n=2218)312有椎骨骨折史有椎骨骨折史无椎骨骨折史无椎骨骨折史骨折干预试验（骨折干预试验（FIT）降低降

34、低55%(p0.001)2.3%5.0%12.3%14.1%在有或无骨折史的患者中在有或无骨折史的患者中阿仑膦酸钠都能降低髋部骨折发生率阿仑膦酸钠都能降低髋部骨折发生率在基线时有（椎骨骨折组）或没有（临床骨折组）椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估*基于事后比较分析(p值未列出)摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541;Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):20772082.0123在第在第3年发生髋部骨折的患者年发生髋部骨折的患者%阿仑膦酸钠5 mg/10 mg每日一次(n=1022

35、)安慰剂(n=1005)在第在第4年发生髋部骨折的患者年发生髋部骨折的患者%有椎骨骨折史有椎骨骨折史无椎骨骨折史无椎骨骨折史0123阿仑膦酸钠5 mg/10 mg每日一次(n=2214)安慰剂(n=2218)降低降低51%(p=0.047)降低降低56%*骨折干预试验（骨折干预试验（FIT）1.1%2.2%1.0%2.2%骨折干预试验（骨折干预试验（FIT）1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.14骨密度的平均改变（骨密度的平均改变（%）阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=86)04812039年年6101062214578腰椎股骨转

36、子13.7%(p0.001)*10.3%(p0.001)*与基线值相比阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠1010年研究年研究在一项延长治疗的疗效研究中，评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响阿仑膦酸钠每日一次10 mg*绝经前范围(平均值2 SD)阿仑膦酸钠连续阿仑膦酸钠连续10年使骨转年使骨转换换保持正常保持正常在一项阿仑膦酸钠长期治疗效果的试验中对247名服用阿仑膦酸钠10mg/天10年的妇女的BMD进行评估BCE=骨骼胶原等价物*未显示阿仑膦酸钠5mg和20mg剂量组摘自Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):1189119

37、9;Garnero P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349.070100月月骨吸收骨吸收尿中尿中 NTx(平均值平均值)骨形成骨形成骨骨SAP(平均值平均值)102030405060809001224364860728496 108 120025月月510152001224364860728496 108 120阿仑膦酸钠的阿仑膦酸钠的10年临床研究说明年临床研究说明nmol BCE/mmol Crg/L骨转换降至绝经前的正常范围骨转换降至绝经前的正常范围显微显微CT断层扫描断层扫描(micro-CT)髂嵴活检的重要区域（髂嵴活检的重要区域（ROI

38、）2 mm厚的髂嵴活检标本断层扫描(micro-CT)骨小梁微结构研究骨小梁微结构研究感兴趣区感兴趣区阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠:骨量骨量/总量总量=18.9%安慰剂安慰剂:骨量骨量/总量总量=16.9%对标本进行了选择使标本数据最能代表整个安慰剂（平均16.2%）和阿仑膦酸钠（平均19.4%）组。骨小梁微结构试验骨小梁微结构试验(en face)(on edge)(oblique)(en face)(on edge)(oblique)双磷酸盐不良反应双磷酸盐不良反应 上消化道反应反流性食管炎、溃疡的患者 一过性发热、肌痛、骨痛、上感样症状静脉给药者 肾功能 心房纤颤 下颌骨坏死 非典型性骨折福善美

39、福善美70mg/周周唑来磷酸唑来磷酸5mg/周周 Miacalcic（Salmon calcitonin）is FDA-approved.Controlled clinical trials indicate that calcitonin decreases the vertebral fracture rate by 54%.Calcitonin is generally safe and well tolerated,PHYSICIANS GUIDE TO PREVENTIONAND TREATMENT OFOSTEOPOROSIS 密盖息密盖息(鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素)已通过已通过FDA

40、FDA批准批准安慰剂安慰剂对照试验显示鲑鱼降钙素可以降低对照试验显示鲑鱼降钙素可以降低5454的椎骨骨折的椎骨骨折发生率发生率鲑鱼降钙素公认安全性高，耐受性好鲑鱼降钙素公认安全性高，耐受性好.医师指南医师指南骨质疏松的预防和治疗骨质疏松的预防和治疗美国国家骨质疏松症基金会支持美国国家骨质疏松症基金会支持降钙素（针剂降钙素（针剂 喷剂）喷剂）不良反应：不良反应：鼻出血鼻出血潮红潮红消化道反应消化道反应过敏反应过敏反应61 多中心、双盲、安慰剂对照试验 25个国家，个国家，180个中心，为期个中心，为期3+1年的延长期年的延长期 7705 例有骨质疏松症的绝经后妇女 平均年龄平均年龄 66.5岁岁

41、 雷洛昔芬 60 mg=易维特,120 mg,或者安慰剂 所有患者每天用元素钙所有患者每天用元素钙(500 mg)和维生素和维生素D(400-600 IU)主要终点:radiographic vertebral fracture,BMD,safety 次要终点:所有骨质疏松性骨折，心血管健康情况，乳腺癌，认知功能Ettinger B et al.JAMA 282:637-45,1999Cummings SR et al.JAMA 281:2189-97,1999选择性雌激素受体调节剂类（选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）不良反应不良反应深静脉血栓深静脉血栓潮红潮红 雌激素雌激素 rhPTH

42、 锶盐锶盐 维生素维生素k 活性维生素活性维生素D 中药中药 关于联合用药关于联合用药 关于序贯用药关于序贯用药骨质疏松的康复治疗骨质疏松的康复治疗运动疗法运动疗法提高骨密度和预防跌倒提高骨密度和预防跌倒个体原则：由于个体的生理状态和运动机能的差个体原则：由于个体的生理状态和运动机能的差异，选择适合自己的运动方式。异，选择适合自己的运动方式。评定原则：每一个个体在选择运动方式时应进行评定原则：每一个个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量、环境生活能力评定包括独立生活能力、生活质量、

43、环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等评定包括居住环境、居住区的地理状况等产生骨效应的原则：负重、抗阻、超负荷和累积产生骨效应的原则：负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位的特异的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。l运动方式：负重运动，抗阻运动运动方式：负重运动，抗阻运动-例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等踏运动等l运动频率和强度：负重运动每周运动频率和强度：负重运动每周4-5 次，抗阻运次，抗阻运动每周动每周2-3 次次渐进性抗阻运动渐进

44、性抗阻运动祝大家都能运动强身！祝大家都能运动强身！谢谢谢谢 陈亚平，主任医师陈亚平，主任医师，北京大学第三医院康复科副北京大学第三医院康复科副主任。中国康复医学会颈椎病专业委员会委员，主任。中国康复医学会颈椎病专业委员会委员，中国康复医师协会北京分会理事，中国康复医学中国康复医师协会北京分会理事，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会康复学组委员。主要会脊柱脊髓损伤专业委员会康复学组委员。主要研究方向：骨关节疾病、运动损伤以及骨质疏松研究方向：骨关节疾病、运动损伤以及骨质疏松的康复治疗。主编两部专业书，发表的康复治疗。主编两部专业书，发表20余篇文章余篇文章。2008年奥运会期间作为奥运村综合诊所康复科年奥运会期间作为奥运村综合诊所康复科负责人为运动员提供康复医疗服务；作为办公室负责人为运动员提供康复医疗服务；作为办公室主任负责卫生部主任负责卫生部&世界健康基金会合作支援四川世界健康基金会合作支援四川震后重建康复医师和治疗师培训项目；多次参加震后重建康复医师和治疗师培训项目；多次参加各种机构组织的防治骨质疏松的健康教育活动。各种机构组织的防治骨质疏松的健康教育活动。