肠内营养的临床应用课件.ppt

1、肠内营养临床应用 肠内营养发展简史肠内营养发展简史1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展肠内营养适应证肠内营养适应证前提：胃肠道有（部分）功能前提：胃肠

2、道有（部分）功能肠内营养肠内营养 -适应情况适应情况 神经疾病神经疾病 肿瘤肿瘤胃肠道疾病胃肠道疾病 儿科儿科 老年老年有营养风险有营养风险或或已经存在营养不良已经存在营养不良牙科牙科 /五官科五官科肠内营养禁忌证肠内营养禁忌证肠功能障碍肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻完全性肠梗阻无法经肠道给予营养无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）（严重烧伤、多发行创伤）高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题伦理学问题蔡威译：临床营养基础（第三版），2007，63肠内营养的

3、应用原则肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道功能的肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 如果肠道功能正常就应该使用肠道肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期 (30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术肠外营养（肠外营养（TPNTPN）内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许长期长期长期长期周围静脉周

4、围静脉中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不可能PEG PEG 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管安全、简便、讲求技巧根据病人情况选择适宜的鼻饲管根据病人情况选择适宜的鼻饲管鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管肠内营养鼻饲管的肠内营养鼻饲管的3 3种置入方式（种置入方式（66周）周）(经鼻至胃，十二指肠或空肠经鼻至胃，十二指肠或空肠)盲盲放：放：-置鼻肠管经鼻直接进入小肠置鼻肠管经鼻直接进入小肠(胃，十二指肠或空肠胃，十二指肠或空肠)

5、-或置管到胃内借助胃动力药或置管到胃内借助胃动力药(GI Motility Agent)自行蠕动到达自行蠕动到达 由内镜或放射科医生放置由内镜或放射科医生放置:-消化科医生用胃镜放置消化科医生用胃镜放置 -放射科医生在透视下放放射科医生在透视下放 肠内营养鼻饲管的肠内营养鼻饲管的3 3种置入方式（种置入方式（620%20%低脂肪型：低脂肪型：5%20%5%20%极低脂肪型：极低脂肪型：5%50%50%脂肪来源脂肪来源长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）LCT+MCTLCT+MCT混合制剂混合制剂早产儿制剂：增加早产儿制剂：增加MCTMCT的比例的

6、比例 中链甘油三酯特点中链甘油三酯特点指含指含612612个碳链的脂肪酸个碳链的脂肪酸1.1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；2.2.不需胰脂酶的分解即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；3.3.在肠道内的脂解速度较快；在肠道内的脂解速度较快；4.4.当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；5.5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；需通过淋巴循环；6.6.可促进可促进LCTLCT的吸收。的吸收。糖类糖类乳糖含量乳糖含量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入

7、量无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖葡萄糖增加配方的渗透压增加配方的渗透压低聚葡萄糖低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为糖，仅为1/5渗透压渗透压等渗：等渗：350mOsm/kgH550mOsm/kgH550mOsm/kgH2 2OO婴儿渗透压：婴儿渗透压：150380mOsm/kgH150380mOsm/kgH2 2OO婴儿最高渗透压：婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH460mOsm/kgH2 2OO膳食纤维膳食纤维（1 1）吸收水分利于排便）吸收水分利于排便（2 2）促进消化酶分泌）促进消化酶分

8、泌（3 3）影响血糖水平）影响血糖水平（4 4）降低胆固醇阻止胆石形成）降低胆固醇阻止胆石形成（5 5）影响矿物质吸收）影响矿物质吸收（6 6）维护结肠粘膜完整性）维护结肠粘膜完整性其他制剂：疾病适用型其他制剂：疾病适用型糖尿病适用型糖尿病适用型肾病专用型肾病专用型肿瘤专用型肿瘤专用型老年痴呆专用老年痴呆专用心功能不全专用心功能不全专用。肠内营养用法肠内营养投给方法肠内营养投给方法间歇性喂养间歇性喂养 优点：类似经口喂养优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸合征、胃排空延迟、误吸持续性喂养持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收优点

9、：容易耐受，利于营养吸收 缺点：活动受限缺点：活动受限肠内营养计划饲喂计划 毫升/小时 滴数/分钟第一天 06 小时 50 15 612 小时 75 25 1224小时 100 35第二天 06 小时 100 35 125 40第三天 1224 小时 125 40 150 50误吸误吸/误吸风险误吸风险(e.g.(e.g.卧床卧床/嗜睡患者嗜睡患者)消化问题消化问题(e.g.(e.g.腹泻腹泻,呕吐呕吐,返流返流.).)开始喂养时开始喂养时十二指肠十二指肠/空肠管放置空肠管放置细管道喂养细管道喂养(FR 12)(FR 12)减少的胃容积减少的胃容积/幽门狭窄幽门狭窄夜间喂养夜间喂养重症监护患者

10、重症监护患者婴儿婴儿 /儿童儿童运动患者运动患者?肠内营养支持，护理是关键肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发肠内营养并发症观察症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症并发症的预防并发症的预防调调“四度四度”“”“三冲洗三冲洗“肠内营养的护理原则肠内营养的护理原则-输注护理输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换要更换速度：速度：控制输注控制输注 从低到高：一般从低到高：一般4060ml/hr到到120150ml/h,极其危重患者极其危重患者起始输注速度可从起始输注速度可从20-30ml/hr开始开始浓度：浓度：控

11、制输注也要由低到高控制输注也要由低到高温度：温度：要注意肠内营养液的要注意肠内营养液的 30 45C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速注速度（浓度）或停止输注度（浓度）或停止输注角度：角度：胃内喂养时，病人应取头高胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率定时检查胃储留，以减少误吸发生率2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南肠内营养指南 2004年年4月月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南成人肠内营养管饲的喂养指南肠内营养的护理原

12、则肠内营养的护理原则-管道护理管道护理 固定管道固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路营养管路 造口造口 敷料敷料 应应 及时更换及时更换定时冲洗定时冲洗 连续输注营养液时，应每连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温小时用无菌水或温开水开水冲洗冲洗;输输 注完毕注完毕冲洗冲洗 管道给药管道给药，给药前后也务必冲洗管道，给药前后也务必冲洗管道(至少至少20-30毫升清水），毫升清水），当给与当给与 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用两种药物使用之间采用5-10ml冲洗冲洗。以免药物与营养液反应，以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。患者什么时候会发生误吸患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？患者什么时候会发生误吸？