1、病病 案案 讨讨 论论四川省人民医院心内科 刘明江病历摘要 患者王X X，男，61岁，因反复胸闷、心悸7年，加重1月于2012年5月入院。7 7年前无明显诱因出现胸闷、心悸，持续数分钟到半小时不等。多次心电图提示房性心律失常，长期口服抗心律失常药物。1月前症状复发加重，药物治疗无效，发作时无晕厥、黑朦。体格检查：T：36.5 P:70次/分 R：20次/分 BP：115/75mmHg，心肺等检查未见异常。辅助检查：胸片、肝肾功、电解质、甲状腺功能等检查均无明显异常。超声心动图ECG-房性早搏ECG-房性早搏ECG-房性早搏ECG-房性早搏HOLTER房性早搏房速or房颤？房颤房颤 腔内电图（2
2、5mm/sP波形态多样)腔内电图（心房激动顺序多变）腔内电图腔内电图腔内电图诊断及鉴别方法 诊断：频发房性早搏、短阵房速、阵发性房颤 起源：（1）多源性？（2）左房起源或右房间隔？右房电解剖图右房电解剖图右房电解剖图右房电解剖图下一步策略 局部消融or标测左房？在右房间隔部局部消融后房早、房速未消失，考虑最早激动起源可能位于左房。因此，构建左房电解剖图。左房电解剖图（右上肺静脉）左房电解剖图最早激动点双房电解剖图下一步策略 最早激动点节段消融 右上肺静脉电隔离消融后左房电解剖图消融后左房电解剖图消融后双房电解剖图消融即刻消融即刻消融后消融后讨论（1）右上肺静脉起源的房速由于频率较快,常呈不规则
3、传导,且呈阵发性发作,易误诊为多源性房速。（2）由于心动过速起源于右上肺静脉,应与起源于上腔静脉及高位右心房间隔侧的房速进行鉴别。（3）考虑到肺静脉内消融发生肺静脉狭窄的机会增加,因此，确定了肺静脉内电活动领先于静脉口之外的左房其它部位后,不需要再进行肺静脉内标测而直接行肺静脉电隔离。体会 起源于右上肺静脉房速的特点 1.体表心电图特点：多表现为频发房早、短暂房速或持续性房速。P波时限基本正常,、avF导联P波直立，Vl导联呈单向直立P波,I、avL导联P波直立。频率200一300次/分,常呈不规则的房室传导。2.心内电生理特点:右房标测导管提示心房最早激动部位位于高位右心房近上腔静脉处,领先
4、于冠状窦电极。心动过速时,冠状窦电极记录的左心房二尖瓣环传导时间(冠状窦近端至冠状窦远端的时间)明显短于窦性心律或右心房刺激时的传导时间。大头电极可在上腔静脉间隔部记录到最早激动电位,但领先体表心电图P波小于30ms,其前可记录振幅较低的碎裂电位,领先体表心电图P波大于60ms。左房标测可发现右上肺静脉内P波激动最早,肺静脉口外P波均晚于肺静脉内。肺静脉内电位激动领先于体表心电图P波大于60ms。体会 鉴别：心内标测较易识别，近上腔静脉及高位右房间隔侧的电极可记录到较早的右心房内激动,但领先体表心电图P波常小于30 ms。另外,心动过速时,冠状窦电极记录的左心房二尖瓣环传导时间(冠状窦近端至冠状窦远端的时间)明显短于窦性心律或右心房刺激时的传导时间，提示心动过速来源于左心房。心动过速时在高位右心房间隔侧常可标测到低幅、碎裂的心房电位，领先体表P波大于60ms，常误诊为消融靶点,但该电位系肺静脉内远场电位,在此消融无效。问题 腔内冠状窦电图激动顺序多变的原因 (1)频率快所致各向异性传导？(2)房间存在优势传导径路？
