疾病预后证据循证分析与评价课件.ppt

1、第十三章第十三章 疾病预后证据疾病预后证据的循证分析与评价的循证分析与评价2内容I.I.预后证据分析与评价的意义预后证据分析与评价的意义 II.II.疾病预后的时态特点疾病预后的时态特点 III.III.影响预后证据的有关因素影响预后证据的有关因素IV.IV.评价疾病预后的指标与方法评价疾病预后的指标与方法V.V.疾病预后证据的评价疾病预后证据的评价第一节 预后证据分析与评价的意义预后证据分析与评价的意义 临床预后问题1.非常直接（病人或家属提出）医生无时无刻不在考虑病人、家属十分关心病情是否严重？能否避免急性期死亡？能活多少年？会猝死吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？

2、急性心梗2.间接预后问题（医生考虑）4040岁、男性、无症状单纯性房颤。岁、男性、无症状单纯性房颤。（脑栓塞、心衰）预后如何？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？3.早期筛查结果对预后的影响-是否需要进行？筛查腹主动脉瘤对其预后的影响，需要了解4cm的腹主动脉瘤预后如何？不治疗是否会继续扩大？经历多长时间可能发生破裂？疾病预后疾病预后包括四方面问题包括四方面问题 疾病疾病会发生什么样的结果？会发生什么样的结果？（定性）（定性）发生不良结果的可能性有多大？发生不良结果的可能性有多大？（概率）（概率）什么时间会发生？什么时间会发生？（定时）（定时）受哪些因素影响？受哪些因素影响？预后预

3、后 (Prognosis):(Prognosis):指疾病发生后，对将来发展指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或估计。发症和死亡等）的预测或估计。：专业知识专业知识 +患者的疾病特征患者的疾病特征 +预后文献预后文献提供的科学证据，进行综合性判断和估计，使预提供的科学证据，进行综合性判断和估计，使预测结果尽可能接近患者的真实结局。测结果尽可能接近患者的真实结局。一一.定义定义(Definition)(Definition)研究影响疾病预后的各种因素。研究影响疾病预后的各种因素。有助于正确估计和判断疾病

4、结局。有助于正确估计和判断疾病结局。例：例：UAUA预后与年龄、性别、既往心梗史、入预后与年龄、性别、既往心梗史、入院时的血压水平、院时的血压水平、DMDM、心衰等。、心衰等。二二.预后研究目的预后研究目的 （1)1)发现估计预后的预测指标发现估计预后的预测指标心梗后的心梗后的LVEFLVEF、MIMI后血清纤维蛋白原水后血清纤维蛋白原水平、平、UAUA的的STST段改变。段改变。寻找改善疾病预后的措施寻找改善疾病预后的措施避免不良预后因素，促进有利的预后因素。避免不良预后因素，促进有利的预后因素。为干预研究提供依据。为干预研究提供依据。例：例：吸烟与肺癌吸烟与肺癌二二.预后研究目的预后研究目

5、的(2)(2)第二节第二节 疾病预后的时态特点疾病预后的时态特点一、疾病的自然病史一、疾病的自然病史指在不给任何治疗或干预措施的情况下，指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。疾病从发生、发展到结局的整个过程。包括四个时期：包括四个时期：生物学发病期生物学发病期亚临床期亚临床期临床期临床期结局结局第二节第二节 疾病预后的时态特点疾病预后的时态特点二、疾病的临床病程二、疾病的临床病程指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中临一直到最后结局所经历的全过程，其中临床医师可采取床医师可采取医疗干预医疗干

6、预措施来改变其病程。措施来改变其病程。第二节第二节 疾病预后的时态特点疾病预后的时态特点二、疾病的自然病史与临床病程关系二、疾病的自然病史与临床病程关系第三节第三节 影响预后证据的有关因素影响预后证据的有关因素凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的发生概率。某种结局的发生概率。一、预后因素一、预后因素（prognosis factors)prognosis factors)例例MIMI前具有的前具有的2 2级和级和4 4级高血压较正常血压更增级高血压较正常血压更增加加

7、MIMI缓解期后各种原因的死亡。缓解期后各种原因的死亡。血压水平血压水平UA或非或非Q波心梗者如果有波心梗者如果有糖尿病糖尿病史史,即使既往无心血管疾即使既往无心血管疾病病,其长期的发病率和死亡率与非其长期的发病率和死亡率与非DM有心血管病者相同。有心血管病者相同。预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素各疾病所特有 的因素二、疾病本身与环境的因素二、疾病本身与环境的因素三、影响预后证据的质量因素三、影响预后证据的质量因素（一）集中性偏倚（一）集中性偏倚 （二）存活队列偏倚（二）存活队列偏倚 （三）回忆性偏倚（三）回忆性偏倚 （四）失访偏倚：（四）失访偏倚：2

8、0%20%（五）测量偏倚（五）测量偏倚 （六）零时不当偏倚（六）零时不当偏倚四、控制偏倚因素影响预后证据的方法四、控制偏倚因素影响预后证据的方法（一）随机化（一）随机化 （二）限制（二）限制 （三）配比（三）配比 （四）分层（四）分层 （五）标准化（五）标准化 （六）多因素分析方法（六）多因素分析方法第四节第四节 评价疾病预后的指标与方法评价疾病预后的指标与方法队列研究（历史性、前瞻性队列研究（历史性、前瞻性病例对照研究描述性研究病例对照研究描述性研究 一一.设计方案（设计方案（DesignDesign）随机对照设计不适合于预后研究随机对照设计不适合于预后研究描述性研究描述性研究被观察的疾病人

9、群被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑按是否暴露于可疑预后因素预后因素,自然分为两个或多个队列自然分为两个或多个队列,随访一随访一段时间后段时间后,确定并比较结果事件的差异。确定并比较结果事件的差异。RRRR是前瞻性对列研究常用的指标。是前瞻性对列研究常用的指标。经典设计方案经典设计方案I.I.队列研究（队列研究（Cohort studyCohort study暴露于某种预后因素队列暴露于某种预后因素队列无疾病结局无疾病结局 的群体的群体非暴露于某种预后因素队列非暴露于某种预后因素队列随访时间随访时间过去过去 现在现在 将来将来 历史性历史性 前瞻性前瞻性纳入病例纳入病例 纳入病例纳入病例 结局

10、结局N of eventsN of no eventsN of eventsN of no events随访随访随访随访结局结局23恰当的研究设计才能提供可靠的预后证据恰当的研究设计才能提供可靠的预后证据队列研究有足够长随访时间，可以队列研究有足够长随访时间，可以清晰显示疾病的时间生存率。如清晰显示疾病的时间生存率。如SLE 1SLE 1年、年、5 5年、年、1010年生存率，狼疮性肾炎年生存率，狼疮性肾炎5 5年、年、1010年肾年肾脏存活率等；脏存活率等；可以较客观地确定某些因素（预后因素）对可以较客观地确定某些因素（预后因素）对疾病结局的影响。疾病结局的影响。24“时间时间”对预后因素研

11、究十分重要对预后因素研究十分重要n队列研究考虑到时间因素，更适合疾病预后研究队列研究考虑到时间因素，更适合疾病预后研究n队列研究可以采用多元回归方法进行统计分析，队列研究可以采用多元回归方法进行统计分析，从多个研究因素中筛选出可以影响或预测疾病转从多个研究因素中筛选出可以影响或预测疾病转归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混杂归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混杂的影响的影响25?证据等级金字塔(The Evidence Pyramid)对可疑的预后因素不能控制对可疑的预后因素不能控制分组自然形成分组自然形成有同期对照有同期对照特点特点以同一疾病的不同结局以同一疾病的不同结局死亡与痊愈、

12、死亡与痊愈、并发症有无并发症有无作为病例对照研究的病例作为病例对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素。种结局的有关因素。II.II.病例对照研究病例对照研究(Case-Control Study)(Case-Control Study)结果结果原因原因OROR是病例对照研究常用的指标是病例对照研究常用的指标 适用于：不良结局少,发生时间长的疾病。例：单纯性房颤发生脑栓塞 选择病例和对照时可能存在偏倚（Bias)。资料收集有回忆性偏倚。只提供事件的OR，而非RR特特 点点二二.预后研究的方法预后研究的方法1.1.研究预后因素研究预后

13、因素目的：目的：识别疾病预后因素，便于干预识别疾病预后因素，便于干预.方法：方法：同危险因素研究同危险因素研究回顾性临床资料分析回顾性临床资料分析 病例对照研究病例对照研究 前瞻性队列研究前瞻性队列研究分析方法：分析方法：单因素单因素 多因素分析多因素分析单因素分析单因素分析单独研究每个因素对疾病结果的影响，忽略联合作用的因素，有局限性。须保证观察组和对照组两组的临床特点和其他非研究的预后因素都相同。为减少混杂性偏倚，可采用限制、配对、分层及标准化等方法加以平衡。多因素分析-越来越普遍越来越普遍 可分析多个因素对结果的单独作用和联合作用可分析多个因素对结果的单独作用和联合作用 筛选出与疾病有关

14、的主要预后因素筛选出与疾病有关的主要预后因素排除混杂因素排除混杂因素建立该疾病的预后指数建立该疾病的预后指数 LogisticLogistic回归回归 CoxCox模型模型描述疾病的治愈率、病死率、描述疾病的治愈率、病死率、致残率、缓解率、复发率、生存致残率、缓解率、复发率、生存率、生存分析率、生存分析队列研究队列研究2.2.预后的评定预后的评定纵向性设计纵向性设计 评价研究结果的真实性（评价研究结果的真实性（Validity)Validity)临床意义和统计学意义临床意义和统计学意义如何将结果应用于自己的病人。如何将结果应用于自己的病人。第五节第五节 预后研究证据的评价预后研究证据的评价国际

15、临床流行病学国际临床流行病学6 6条评价原则条评价原则1 1 研究样本是否明确、是否具有代表性。研究样本是否明确、是否具有代表性。2 2 样本收集在疾病病程的相同期吗？样本收集在疾病病程的相同期吗？3 3 随访时间是否足够、随访了全部病人吗？随访时间是否足够、随访了全部病人吗？4 4 采用了客观预后指标，采用了客观预后指标，5 5 结果判断用了盲法吗？结果判断用了盲法吗？6 6 如果确定了亚组的不同预后如果确定了亚组的不同预后q 对重要的预后因素是否进行了调整？对重要的预后因素是否进行了调整？q 被观察者在亚组中是否具有真实性？被观察者在亚组中是否具有真实性？1 1研究对象的来源是否作了详细叙

16、述？研究对象的来源是否作了详细叙述？样本是否具有代表性？样本是否具有代表性？准确定义研究对象，公认的诊断标准准确定义研究对象，公认的诊断标准 明确研究对象的纳入和排除标准明确研究对象的纳入和排除标准 叙述研究对象来源的研究地区或医疗机构叙述研究对象来源的研究地区或医疗机构 人口学特征、人口学特征、病情轻重、病情轻重、并存症等。并存症等。例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素诊断标准诊断标准：胃镜证实胃、十二指肠溃疡，黑大：胃镜证实胃、十二指肠溃疡，黑大便，大便隐血便，大便隐血以上。以上。排除标准排除标准：合并肝硬化（易发生食道下段静脉：合并肝硬化（易发生食道下

17、段静脉曲张出血），凝血障碍性疾病等。曲张出血），凝血障碍性疾病等。根据专业知识，排除一些易混淆的疾病根据专业知识，排除一些易混淆的疾病 样本来源上偏倚常发生样本来源上偏倚常发生4 4种偏倚种偏倚 集中性偏倚（集中性偏倚（C Centripetal bias)entripetal bias)倾向性偏倚倾向性偏倚(Populanty bias)(Populanty bias)转诊偏倚转诊偏倚 (Refferral bias)(Refferral bias)诊断条件偏倚诊断条件偏倚(Diagnostic access bias)(Diagnostic access bias)38Examplen医生

18、检索到来自两个不同人群的研究证据：1)源于社区儿童发生癫痫的研究提示癫痫再发生的危险性是1.5%4.6%2)源于医院的研究证据提示儿童高热诱发癫痫的再发生危险性为2.6%76.9%。医生应根据哪个证据解答患儿父母问题？首次出现某症状首次出现某症状 第一次确诊的病人第一次确诊的病人 某种治疗后的病人某种治疗后的病人2.2.研究对象都处于疾病早期或疾病的研究对象都处于疾病早期或疾病的 同一阶段？研究起始点是否明确同一阶段？研究起始点是否明确？研究起始点最好在病程早期研究起始点最好在病程早期Inception CohortInception Cohort至少应在相同病程阶段至少应在相同病程阶段Zer

19、o Time（心肌病）（第1次PTCA后)（心律失常）3.3.随访时间足够吗？随访了全部病人吗？随访时间足够吗？随访了全部病人吗？理想理想：追踪队列中每一个病人，直到痊愈或发：追踪队列中每一个病人，直到痊愈或发生其他疾病或死亡。生其他疾病或死亡。对每一例病人都应进行全程随访，观察对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。坚持随访和失访的原因。追踪时间根据疾病自然史或病程了解疾病结局发根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短（需要专业生的时间后，确定追踪时间长短（需要专业知识）。知识）

20、。队列研究难以做到对每例纳入对象进行全队列研究难以做到对每例纳入对象进行全程随访，时间越长，失访可能性越大。程随访，时间越长，失访可能性越大。失访多少危及研究结果真实性？失访多少危及研究结果真实性？5 5以下，偏倚较小。以下，偏倚较小。2020，严重影响结果真实性。，严重影响结果真实性。5%-20%5%-20%之间，根据情况而定，需叙述之间，根据情况而定，需叙述失访原因。失访原因。A.A.简单简单判断法（5和20规则)：失访失访应进一步寻找失访原因，比较失访应进一步寻找失访原因，比较失访和不失访者的人口学特征（年龄、性别）和不失访者的人口学特征（年龄、性别）和临床特征。如果两类病人，各特征相和

21、临床特征。如果两类病人，各特征相近，可放心，不会造成偏倚。近，可放心，不会造成偏倚。如果失访数威胁结果真实性如果失访数威胁结果真实性失访可能和预后无关失访可能和预后无关如患者迁移到其他城市，更换工作单位等如患者迁移到其他城市，更换工作单位等，而且失访数目又较小时，可能对研究结果影，而且失访数目又较小时，可能对研究结果影响不大。响不大。失访与预后有关失访与预后有关因为疾病好转，死亡、疾病不良进展或其因为疾病好转，死亡、疾病不良进展或其他疾病发生而不能随访等他疾病发生而不能随访等假如：假如：研究纳入研究纳入100100个患者，死亡个患者，死亡4 4例，失访例，失访1616例，病死率：例，病死率：4

22、/84=4.8%4/84=4.8%。“最好病例最好病例”：假设失访者全部存活：假设失访者全部存活（4 4例死亡例死亡/（8484追踪追踪1616例失访例失访）4 4。“最差病例最差病例”：假设失访者全部死亡假设失访者全部死亡（4 4例死亡例死亡1616例失访例失访）/（8484例追踪例追踪1616例失访例失访）2020。其结果与研究报道的病死率相差其结果与研究报道的病死率相差4 4倍。倍。4 4的结果与实际报道的的结果与实际报道的4.84.8的结果相差不大。如果失访的病例大的结果相差不大。如果失访的病例大多数都死亡，该失访对预后结果将产生影响。多数都死亡，该失访对预后结果将产生影响。敏感性分析

23、敏感性分析:与研究疾病人群结局事件发生的频率有关与研究疾病人群结局事件发生的频率有关 4.4.是否采用客观的预后终点指标是否采用客观的预后终点指标?采用明确，客观的疾病终点采用明确，客观的疾病终点指标，以利其他临床医生理解指标，以利其他临床医生理解，减少结果判断的不一致。，减少结果判断的不一致。对疾病结局指标要有明确定义对疾病结局指标要有明确定义结局的两个极端（痊愈、死亡）容易判断结局的两个极端（痊愈、死亡）容易判断,不易不易发生偏倚发生偏倚.在两极之间的表现大多不易判断或测量，应建立标在两极之间的表现大多不易判断或测量，应建立标 准来定义这些结果事件准来定义这些结果事件,使这些判断标准有足够

24、的使这些判断标准有足够的客观性（心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾客观性（心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾作为预后结局的重要诊断指作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的其他医生判标，应该由不知情的其他医生判断，以避免断，以避免2 2种偏倚。种偏倚。5.5.对结果判断是否应用了盲法对结果判断是否应用了盲法期望偏倚期望偏倚(expectation bias)(expectation bias)即凭主观印象判定预后所产生的偏倚。疑诊偏倚（疑诊偏倚（diagnostic-suspicious bias)diagnostic-suspicious bias)研究者竭力去寻找存在被研究的预后因素的证据，

25、而对待对照组则否。A 需一定判断性思维的结果应用盲法需一定判断性思维的结果应用盲法如：不稳定性心绞痛如：不稳定性心绞痛,暂时性脑缺血发作暂时性脑缺血发作 收集资料者应该即不知道患者的临床收集资料者应该即不知道患者的临床特征，也不知道要研究的预后因素。特征，也不知道要研究的预后因素。B B 客观的指标容易判断客观的指标容易判断(death)(death)不需盲法不需盲法6.6.是否校正过影响预后的其他因素？是否校正过影响预后的其他因素？对重要的预后因素进行了调整？对重要的预后因素进行了调整？如果确定了不同预后的亚组，被观察者在亚如果确定了不同预后的亚组，被观察者在亚组中有真实性吗？组中有真实性吗

26、？目的目的 排除混杂因素排除混杂因素如:在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者有更高的卒中危险性吗？排除左房扩大的混杂因素调整方法调整方法1 1 分层分析分层分析:分层因素为左房扩大分层因素为左房扩大 是是 否否脑脑 是是卒卒中中 否否a bc da+bc+da+c b+d N左房扩大左房扩大X2 检检 验验 多元回归分析（多因素分析）多元回归分析（多因素分析）FraminghamFramingham研究显示风心病合并房颤的研究显示风心病合并房颤的脑栓塞率为脑栓塞率为41/100041/1000个人年，与非风心病房颤个人年，与非风心病房颤病人的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、病人的

27、脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、性别和血压等方面均不平衡，性别和血压等方面均不平衡，经调整后发现经调整后发现风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病房风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病房颤者的颤者的6 6倍。倍。需要了解在一段时间内该研究结果发生的可能性有多少。预后研究的定量结果是在一段时间内发生的结果的事件数。A.A.疾病结局的概率估计疾病结局的概率估计研究的结果是如何研究的结果是如何?疾病预后评定的指标疾病预后评定的指标病死率(case-fatality rate)：在患某病患者总人数中，死于该病的患者所占的比例治愈率(cure rate)在患某病治愈的患者人数占该病接受治疗患者总数的

28、比例病死率（死于该病的患者人数患某病的患者人数 100%治愈率（患某治愈的患者人数患该病接受治疗的总患者人数 100%缓解率（缓解率（remission rate)remission rate)复发率复发率(recurrence rate)(recurrence rate)致残率（致残率（disability rate)disability rate)生存率生存率(survival rate):(survival rate):常用三种描述方法常用三种描述方法某一特定时间点的生存百分数(Percentage)（如1年生存率、5年生存率）中位生存期（Median survival）研究中50%的患

29、者死亡所需随访的时间生存率曲线Survival curves在每一个时间点，研究样本中没有发生该结果的比例。预后因素危险度指标-RR、ORRR=1:预后因素对疾病有影响RR 1：疾病不良的预后因素RR1，有意义。判定结果的实用性如何？是否适合自己的病人？1 1研究纳入的病人与自己的病人相似吗研究纳入的病人与自己的病人相似吗?文章应详细描述纳入的病人特征，将这文章应详细描述纳入的病人特征，将这些特征（人口学特征，临床特点）与自些特征（人口学特征，临床特点）与自己的病人比较，越相似，越有把握使用己的病人比较，越相似，越有把握使用这些结果这些结果 例：法华令显著降低非风湿性心脏病病例：法华令显著降低

30、非风湿性心脏病病人房颤的脑卒中危险。一研究显示：长人房颤的脑卒中危险。一研究显示：长期房颤患者（青年到期房颤患者（青年到6060岁无心肺疾患岁无心肺疾患者），经过者），经过1515年，脑梗塞仅年，脑梗塞仅1.31.3。过渡。过渡强调了法华令对该组病人的作用。还应强调了法华令对该组病人的作用。还应考虑其副作用（出血的可能）。考虑其副作用（出血的可能）。2研究结果有助于临床选择或舍弃某种疗法吗?3.证据对我们提供或告诉病人 的有关决定会有重要影响吗？如果证据提示不治疗，预后良好，如果证据提示不治疗，预后良好，我们与病人的讨论应反映此事实，那么我们与病人的讨论应反映此事实，那么讨论的问题将是讨论的问

31、题将是“是否给患者治疗？是否给患者治疗？”无症状的裂孔疝，无症状结肠息室预后好，无症状的裂孔疝，无症状结肠息室预后好，可称非疾病，让病人得到安心。可称非疾病，让病人得到安心。例：例：4结果有利于消除病人疑虑或提出忠告吗？即使预后结果未能提供开始一个即使预后结果未能提供开始一个有效的治疗，一个真实性的预后研有效的治疗，一个真实性的预后研究结果对临床医生向病人提供真实究结果对临床医生向病人提供真实的信息亦是非常有用的。的信息亦是非常有用的。对预后差的疾病研究结果，可让临床医生对预后差的疾病研究结果，可让临床医生有意识的与病人和家属讨论，对其进行临有意识的与病人和家属讨论，对其进行临终关怀，及时采取

32、措施保证病人的生活质终关怀，及时采取措施保证病人的生活质量，让病人安排好生前的事务。量，让病人安排好生前的事务。例：例：1以下关于预后的论述哪项不正确（）A预后是指某种疾病的可能结局或后果 B预后的结果通常以概率表示C通过预后研究评价治疗措施的效果 D预后因素与危险因素相同E直接法计算生存率不能反映疾病的预后的全部信息练习题练习题 1以下关于预后的论述哪项不正确（）A预后是指某种疾病的可能结局或后果 B预后的结果通常以概率表示C通过预后研究评价治疗措施的效果 D预后因素与危险因素相同E直接法计算生存率不能反映疾病的预后的全部信息练习题练习题2、预后性研究证据强度最高的是：（）A 队列研究 B

33、病例-对照研究 C 纵向描述性研究 D 病例分析 E 个案报道练习题练习题3、影响疾病预后的因素：（）A、病情、诊治时间病程、合并症 B、各疾病所特有的因素 C、年龄性别D、社会经济地位家庭因素 E、以上都是练习题练习题4某一食管上段癌IV期患者关心还能生存多长时间，选择什么样的治疗方式可以延长生命，如果不治疗还能活多长时间等问题。这些问题属于（）A.病因学问题 B.诊断性问题 C.治疗性问题 D.预后性问题 E.临床决策问题练习题练习题4某一食管上段癌IV期患者关心还能生存多长时间，选择什么样的治疗方式可以延长生命，如果不治疗还能活多长时间等问题。这些问题属于（）A.病因学问题 B.诊断性问题 C.治疗性问题 D.预后性问题 E.临床决策问题练习题练习题Thank you