由围产期观点来看新生儿照护的发展课件.ppt

1、美國NIH對晚期早產的報告 美國的健康照護目標之一是在2010年之前把早產的發生率降到7.6%,但是過去十年中,早產的發生率卻是以0.2%的速度上升.2004年發生率高達了12.4%比起1981年的9.1%上升的37%其中2/3的早產是所謂的near term,late pretermLate preterm 定義還沒有全面共識,但目前提出妊娠34到37週的這個說法,來取代過去的near term,免得誤解為足月產而低估了早產的風險和較不完善的處置和追蹤.相較早產兒會有較多的死亡率和併發症,如呼吸窘迫,低血糖,低體溫,黃疸,呼吸暫停和嬰兒猝死症.AAP也指出較早出院對晚期早產兒Late pre

2、term 是有風險的.Late preterm 長期預後 妊娠35週的腦重量僅達足月的60-65%,而且腦回的數目明顯較少,雖然仍然需要更多的追蹤.但是已有一個對869個低體重兒的追蹤(19-20%為GA:34-37週),在八歲時比起相同族群的足月兒,有較高的比例會有臨床上有意義的行為問題.神經發展功能異常 目前我們長庚醫院自己的追蹤,這些早產兒日後的神經認知表現也會比較有問題,甚至可能提早到六個月就可以偵測的到.Early detection of minor neuro-developmental dysfunctions at age 6 months in prematurely bo

3、rn neonates Jen-Fu Hsu Early Human development 2012早產與宮內感染 如果羊膜完整,絨毛膜羊膜炎的發生會增加早產的機會3-4倍,而早期破水會增加早產的機會4倍.而早產,腦室出血和大腦白質損傷有相關 感染與腦室內出血和大腦白質軟化也有關係,發現有過羊膜急性感染的早產兒,發生腦室內出血的比例是未感染的3-4倍,未來發生腦式週圍白質的軟化症和腦室擴大也上升到60-70%益生菌和早產兒 Lin HC,Hsu CH,Chen HL,Chung MY,Lien RI,Tsao LY,Chen CH,Su BH.Oral probiotics prevent

4、necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants:a multicenter,randomized,controlled trial.Pediatrics.2008 Oct;122(4):693-700.早產兒使用益生菌以預防壞死性腸炎的統合分析的更新 Pediatric 2010 系統回顧在極低出生體重早產兒(GA:34wk,BBW:2,000公克嬰兒。公克嬰兒。123喉頭面罩式氣道使用時機喉頭面罩式氣道使用時機使用面罩無法達到有效正壓換氣呼吸也插管困難使用面罩無法達到有效正壓換氣呼吸也插管困難時時先天顏面結

5、構或上呼吸道異常無法以面罩密合先天顏面結構或上呼吸道異常無法以面罩密合有先天口腔結構異常無法以喉頭鏡看清喉部構造有先天口腔結構異常無法以喉頭鏡看清喉部構造小下巴及舌頭較大小下巴及舌頭較大(如如Robin sequenceRobin sequence或或trisomytrisomy 21)21)使用面罩或及使用面罩或及T-pieceT-piece甦醒器效果不佳同時也氣甦醒器效果不佳同時也氣管內插管困難管內插管困難何時需要進行喉頭罩式氣何時需要進行喉頭罩式氣道道“不能進行正壓換氣或插管時不能進行正壓換氣或插管時”，如：，如：顏面結構發育異常顏面結構發育異常(例如唇顎裂例如唇顎裂)下頷細小下頷細小舌

6、頭過大舌頭過大喉頭罩式氣管插管組的限制喉頭罩式氣管插管組的限制不能進行胎便抽吸。不能進行胎便抽吸。配合配合進行有效胸部壓迫或由氣管內管給藥時，成效進行有效胸部壓迫或由氣管內管給藥時，成效未知。未知。因喉頭罩式氣管插管周邊可能有漏氣現像，故未能因喉頭罩式氣管插管周邊可能有漏氣現像，故未能使用較高壓力進行正壓換氣。使用較高壓力進行正壓換氣。不適用於極低體重兒不適用於極低體重兒(3232週或週或2,000 g)2,000 g)如何進行喉頭罩式氣如何進行喉頭罩式氣道道(I)1.如握筆一樣，以左或右如握筆一樣，以左或右手握著已洩氣及潤滑後手握著已洩氣及潤滑後之氣管部份之氣管部份2.然後打開嬰兒嘴巴，把然

7、後打開嬰兒嘴巴，把喉頭罩式氣管之喉罩部喉頭罩式氣管之喉罩部份份(開口向下開口向下)，沿上顎，沿上顎往內放入往內放入3.使用食指作導引，使喉使用食指作導引，使喉頭罩式氣管之喉罩部份，頭罩式氣管之喉罩部份，沿上顎往內放入至喉部，沿上顎往內放入至喉部，直致遇到阻力為止直致遇到阻力為止4.用另一手固定好喉頭罩用另一手固定好喉頭罩式氣管後，再把食指從式氣管後，再把食指從口中移出口中移出如何進行喉頭罩式氣如何進行喉頭罩式氣道道 (II)(II)5.使用使用5-mL 空針，連接充空針，連接充氣閥後，用氣閥後，用“推及轉推及轉”方法，方法，打入打入2至至4 mL空氣，使喉空氣，使喉頭罩式氣管喉罩外周圍充頭罩式

8、氣管喉罩外周圍充氣。同時，充氣線上之氣氣。同時，充氣線上之氣球部份也會澎漲起來球部份也會澎漲起來6.把正壓換氣甦醒球連接於把正壓換氣甦醒球連接於15-mm連接頭上：連接頭上：CO2 監示必須置於兩者中間監示必須置於兩者中間7.固定喉頭罩喉氣管固定喉頭罩喉氣管新生兒腦病變經低溫療法治療後於兒童時期之預後New England J Med 2012 Dr.Shankaran在2005發表過全身的低溫療法,當時的結論是死亡的比率和成長到18-22個月大時有中重度障礙的比例上是明顯比較低的.最新預後結果 到六七歲時統計,兩組間死亡的個案數極智商小於70的,有接受低溫療法的比例較低,但是沒有統計上的明顯

9、差異.但是低溫可以讓死亡率降低同時並不會讓嚴重障礙的增加.實施早產兒甦醒術所需要額外的準備實施早產兒甦醒術所需要額外的準備（I）1.具備相關知識訓練良好的急救人員：氣管插管、監視器、呼吸器之架設及運用2.維持早產兒體溫的方法及相關環境與設備：提高產房溫度 預熱輻射處理檯 放暖包於檯上毛巾下 預備容量4公升之夾鏈塑膠袋-懷孕週 數小於29週者，可不擦乾即放入，但體 溫不宜高於36.5。C 以避免過熱塑膠袋塑膠袋拉鍊封口拉鍊封口另一端剪開一端剪開套頭套頭需要額外的急救設備需要額外的急救設備面對懷孕週數小於32週的早產兒，產房應具備l 高壓的供氣來源(Compressed air source)l氧

10、氣混合器l (Oxygen blender)l血氧監測儀 l (Pulse oximeter)維持早產兒體溫之必要的措施維持早產兒體溫之必要的措施1.提高產房的室溫；當預期會處理早產兒時，室溫應迅速增加至約250-260C。2.新生兒出生前事先預熱放射加溫急救台3.使用溫暖的毛巾包裹 4.對於週數小於29週的早產兒,考慮使用聚乙烯成份的密封夾鍊塑膠袋來維持體溫5.接受復甦術後欲轉移至其他單位時，可使用已加熱好的移動輸送台，維持胎兒體溫。關於氧氣的給予關於氧氣的給予1.高濃度氧氣/再灌注(Hyperoxic/reperfusion)傷害對早產兒而言更為嚴重2.建議應提供小於32週的早產兒用氧氣氣體混合機調整出合適的氧氣濃度，並且以血氧偵測儀隨時監控血氧飽和率。關於氧氣的調整關於氧氣的調整1.在母親的子宮內，胎兒體內的血氧飽和度(血氧濃度)大約是60%2.足月兒正常情況下可以在出生後十多分鐘內使血氧飽和度上升至90%；出生後幾天偶爾降至接近87%-89%等80幾%的高標亦是正常的。3.目前對早產兒剛出生之後的最適當的血氧飽和度尚無定論4.大於95%的血氧飽和度對易受過多氧氣傷害的早產兒而言似乎是過高的