痹证-课件.ppt

1、治疗风湿病的经验国医大师国医大师 、湖南省中医药研究院附属医院湖南省中医药研究院附属医院卜献春卜献春 主任医师主任医师 二级教授二级教授一、概述概述二、中医对风湿病的认识二、中医对风湿病的认识三、刘老治疗风湿病的经验三、刘老治疗风湿病的经验四、临床体会四、临床体会 一、概述一、概述 风湿病的概念风湿病的概念百姓心目中的风湿病自然界百姓心目中的风湿病自然界“风风”、“湿湿”祖国医学的风湿概念祖国医学的风湿概念“痹证痹证”现代医学的风湿病风湿性疾病现代医学的风湿病风湿性疾病（Rheumatic Diseases）定义定义n 风湿性疾病是泛指影响风湿性疾病是泛指影响骨、关节骨、关节、及其、及其周围组

2、织周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经及免疫系统等一大类由结缔组织为神经及免疫系统等一大类由结缔组织为主要成分的组织和器官的疾病。表现为主要成分的组织和器官的疾病。表现为慢性疼痛，慢性炎症的一组疾病。是一慢性疼痛，慢性炎症的一组疾病。是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。风湿病的危害风湿病的危害残疾残疾 D Disabilityisability痛苦痛苦 D Discomfortiscomfort死亡死亡 D Deatheath经济损失经济损失 D Dollar lostollar lost药物毒性药物毒性 D Drug t

3、oxicityrug toxicity风湿病的分类风湿病的分类（19931993）*1 1、弥漫性结缔组织病。、弥漫性结缔组织病。*2 2、脊柱相关的关节炎。、脊柱相关的关节炎。*3 3、骨关节炎。、骨关节炎。*4 4、感染性风湿病。、感染性风湿病。*5 5、内分泌代谢性风湿病。、内分泌代谢性风湿病。6 6、肿瘤性风湿病。、肿瘤性风湿病。7 7、神经血管性风湿病。、神经血管性风湿病。8 8、骨与软骨疾病。、骨与软骨疾病。9 9、关节外疾病。、关节外疾病。1010、其它。、其它。（一）弥漫性结缔组织病（一）弥漫性结缔组织病n类风湿性关节炎类风湿性关节炎 RA RA （RF RF 抗抗CCPCCP

4、抗体）抗体）n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 SLE SLE （ds-DNA Sm ds-DNA Sm 核小核小体体）n干燥综合症干燥综合症 SS SS （SSA Ro52 SSBSSA Ro52 SSB）n多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎PM/DM PM/DM（Jo-1Jo-1）n硬皮病硬皮病 SSc SSc （SCL-70SCL-70）n血管炎血管炎 （ANCAANCA）n抗磷脂抗体综合症抗磷脂抗体综合症 APS (ACL)APS (ACL)n混和结缔组织病混和结缔组织病 MCTD MCTD （u1-RNPu1-RNP）弥漫结缔组织病的特点弥漫结缔组织病的特点1 1、病因不清的自身免疫病：

5、与遗传及感染相关、病因不清的自身免疫病：与遗传及感染相关2 2、病理：血管和结缔组织慢性炎症、病理：血管和结缔组织慢性炎症3 3、临床表现：异质性疾病，轻重、类型、治疗反应均不、临床表现：异质性疾病，轻重、类型、治疗反应均不 同累及多器官、多系统同累及多器官、多系统 。4 4、治疗：对糖皮质激素有一定的反应；、治疗：对糖皮质激素有一定的反应；5 5 病程：大多呈慢性，反复发作，进行性病程，晚期累病程：大多呈慢性，反复发作，进行性病程，晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，终致残疾或死及多个器官损害造成医疗中许多难点，终致残疾或死亡。早期诊断早期治疗使患者得到良好的预后。亡。早期诊断早期治疗使

6、患者得到良好的预后。（二）血清阴性脊柱关节病（二）血清阴性脊柱关节病主要病种有主要病种有强直性脊柱炎（AS）反应性关节炎:Reiters 综合征银屑病性关节炎炎症肠病性关节炎未分化脊柱关节病（三）骨关节炎（三）骨关节炎继发性原发性（四）感染所致风湿性综合征（四）感染所致风湿性综合征n直接性如：细菌、病毒、真菌、寄生虫螺旋体等病原生物直接侵袭关节引起的关节炎n间接性如：风湿热、结核性关节炎等（四）感染所致风湿性综合征（四）感染所致风湿性综合征n直接性如：细菌、病毒、真菌、寄生虫螺旋体等病原生物直接侵袭关节引起的关节炎n间接性如：风湿热、结核性关节炎等（五）伴有风湿性疾病的代谢（五）伴有风湿性疾病

7、的代谢和内分泌病和内分泌病代表病种有：痛风糖尿病性关节病肢端肥大症 （六）（六）肿瘤性风湿病肿瘤性风湿病n原发于骨关节，如滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤等n骨转移性恶性肿瘤（七）（七）神经血管病性风湿病神经血管病性风湿病n神经性关节病n压迫性神经病变n雷诺氏病等（八）骨与软骨病变（八）骨与软骨病变n骨质疏松症n骨软化病n增生性骨关节病n特发性弥漫性骨肥厚n畸形性骨炎n缺血性骨坏死n肋软骨炎等。（九）关节外疾病（九）关节外疾病n滑囊炎、肌腱炎n椎间盘病变n特发性腰痛n纤维织炎等（十）其他有关节症状的疾病（十）其他有关节症状的疾病n复发性风湿病n间歇性关节积液n药物致风湿综合征等。风湿病的病理特点

8、风湿病的病理特点 靶器官病变靶器官病变 病名病名 炎症性炎症性 非炎症性非炎症性 OA OA 软骨退变软骨退变 RA RA 滑膜炎滑膜炎 AS AS 附着点炎附着点炎 SLE SLE 小血管炎小血管炎 PM/DM PM/DM 肌炎肌炎 SS SS 外分泌腺炎外分泌腺炎 SSC SSC 皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生二、中医对风湿病的认识二、中医对风湿病的认识 风湿病属于中医痹证范畴风湿病属于中医痹证范畴定义 痹痹闭阻不通也。闭阻不通也。以肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻以肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、屈伸不利、甚或关节肿大木、重着、屈伸不利、甚或关节肿大灼热为主要表现的一种疾病。灼热为主要表

9、现的一种疾病。肌肉 筋骨筋骨关 节 酸痛麻木 重着屈伸不利关节肿大变形关节肿大变形 特点：具有渐进性或反复发作性。具有渐进性或反复发作性。不论男女老少均可发病。不论男女老少均可发病。有季节性，与天气变化关系密切。有季节性，与天气变化关系密切。如潮湿、寒冷、气候变化急剧的地如潮湿、寒冷、气候变化急剧的地 区发病率高。区发病率高。本病轻重不一，较轻者仅关节疼痛、酸楚、麻木、重着；较重者出现关节变形，活动障碍；严重者影响到心，出现心脉之胸痹。沿革沿革 （一）内经有专篇讨论 1.病因：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”2.分类：（1）按病因分类 风气盛者为行痹

10、,寒气盛者为痛痹,湿气盛者为着痹。（2）按病位分类 五体痹骨、筋、脉、肌、皮痹。五脏痹心、肝、脾、肺、肾痹。沿革沿革（二）金匮要略提出证治方药。本病在金匮称为“湿痹”和“历节”、“中风历节”，有乌头汤、桂枝芍药知母汤等方剂，均为治疗痹证的常用方。（三）诸病源候论详论病因病证。有“风痹”、“风湿痹”、“历节风”等名称。（四）医宗必读提出治则 治则:祛风、除湿、散寒。配伍：行痹参以补血；痛痹参以补火；着痹参以补脾补气。讨论范围 风湿热、风湿性关节炎风湿热、风湿性关节炎 类风湿性关节炎、强直性脊椎炎类风湿性关节炎、强直性脊椎炎 骨质增生性疾病骨质增生性疾病 肩周炎、坐骨神经痛肩周炎、坐骨神经痛 以以

11、肢节痹痛肢节痹痛为临床特征者，皆属为临床特征者，皆属“痹证痹证”范畴。范畴。病因病机病因病机一、病因一、病因（一）外因（一）外因 1.风寒湿邪风寒湿邪 2.风湿热邪风湿热邪 一、病因一、病因（二）内因（二）内因（1）饮食药物失当）饮食药物失当脾胃受损，湿脾胃受损，湿热痰浊内生，痹阻经脉气血热痰浊内生，痹阻经脉气血痛风痛风肥胖肥胖一、病因一、病因（二）内因（二）内因（2）跌扑损伤）跌扑损伤损及肢体筋脉，气血损及肢体筋脉，气血运行失畅，痹阻经脉气血运行失畅，痹阻经脉气血一、病因一、病因（二）内因（二）内因（3 3）老年久病）老年久病气血亏虚，肝肾不足气血亏虚，肝肾不足 肢体筋脉关节失养肢体筋脉关节

12、失养n增龄增龄 是原发性骨关节炎最危险因素是原发性骨关节炎最危险因素 30-3930-39岁岁 患病率患病率 11%11%40-49 40-49岁岁 患病率患病率 27%27%50-59 50-59岁岁 患病率患病率 62%62%二、病机二、病机（一）基本病机（一）基本病机:外邪外邪痹阻肢体、经络痹阻肢体、经络,气血运行失畅气血运行失畅 风邪风邪偏胜偏胜行痹行痹疼痛游走不定，痛位偏上疼痛游走不定，痛位偏上 寒邪寒邪偏胜偏胜痛痹痛痹疼痛剧烈而有定处，经脉拘急挛缩，疼痛剧烈而有定处，经脉拘急挛缩，感寒则甚，得温则减感寒则甚，得温则减 湿邪湿邪偏胜偏胜着痹着痹肿胀、重着、酸楚疼痛，病多偏于下肿胀、重

13、着、酸楚疼痛，病多偏于下 风湿热风湿热痹阻痹阻热痹热痹关节红肿热痛关节红肿热痛二、病机二、病机（二）病初以邪实为主（二）病初以邪实为主,病久可致虚实夹杂病久可致虚实夹杂 病初病初风寒湿热痹阻风寒湿热痹阻邪实邪实-邪留伤正邪留伤正（三）日久可见痰瘀互结（三）日久可见痰瘀互结（四）病邪可由表入里，内舍于脏（四）病邪可由表入里，内舍于脏 心痹心痹心悸气喘心悸气喘痹证日久痹证日久,复感于邪复感于邪 由经及脏由经及脏 脾痹脾痹肢软肌瘦肢软肌瘦 肾痹肾痹腰背偻曲腰背偻曲风寒湿风寒湿邪侵袭邪侵袭素体阴虚素体阴虚素体阳虚素体阳虚 邪闭气滞邪闭气滞留于经络留于经络风湿热痹风湿热痹风寒湿痹风寒湿痹（热痹）（热痹）

14、（行痹、痛痹、着痹）（行痹、痛痹、着痹）痰瘀交阻于骨节痰瘀交阻于骨节 （顽痹）顽痹）诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据n1.临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。n2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹病的发生和加重可与饮食不当有关。n3本病可发生于各年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。病种病种痿证痿证痹证痹证疼痛疼痛躯干与肢体无痛躯干与肢体无痛 肌肉与关节疼痛肌肉与关节疼痛性质性质痿软无力痿软无力酸痛、麻木、重着酸痛、麻木、重着功能功能不能随意活动不能随意活动屈伸不利屈伸不利肌肉肌肉 萎

15、缩萎缩 后期可有后期可有痹证与痿证的鉴别痹证与痿证的鉴别三、相关检查三、相关检查n（一）病变相关部位的骨关节（一）病变相关部位的骨关节X X线和线和CTCT等影像学检查常有助等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度病的病变部位与损伤程度三、相关检查三、相关检查n（一）骨关节X线和CT等影像学检查。n（二）实验室检查:如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C-反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。n（三）心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查

16、可提示痹证内舍入心。辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点(一一)首辨寒热类别首辨寒热类别(二二)次辨病邪偏盛次辨病邪偏盛 风湿热痹风湿热痹关节红肿灼热疼痛关节红肿灼热疼痛 疼痛游走不定疼痛游走不定行痹行痹 风寒湿痹风寒湿痹关节酸痛关节酸痛 痛有定处痛有定处,疼痛剧烈疼痛剧烈痛痹痛痹 酸痛重着酸痛重着,肌肤不仁肌肤不仁着痹着痹 一、辨证要点一、辨证要点 (三三)再辨证候虚实再辨证候虚实 n一般而言，新病多实，久病多虚。n发病较急，痛势较剧，脉实有力-实；n发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力-虚。n日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚-虚实夹杂证。二、治疗原则二、治疗原则:祛邪通络祛邪通络 风盛祛风 寒

17、盛散寒 实证祛邪 湿盛除湿 舒经通络 热盛清热 化痰祛瘀 气血不足益气养血 虚证扶正 肝肾亏虚补益肝肾 祛邪 三、证治分类三、证治分类 风寒湿痹 证型 行痹 痛痹 着痹 风湿热痹 主症 肢体关节酸痛,游走不定 肢体关节疼痛剧烈而有定处,感寒痛甚,得温痛减 肢体关节重着酸痛,或有肿胀 关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触 兼症 或见恶风发热 局部皮色不红,触之不热 手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁 发热恶风,口渴,烦闷不安 症状 苔 脉 苔薄白,脉浮 苔薄白,脉弦紧 苔白腻,脉濡缓 苔黄燥,脉滑数 病机 风寒湿邪,痹阻经络 风湿热邪,阻于经络 治法 祛风通络,散寒除湿 温经散寒,祛风除湿

18、除湿通络,祛风散寒 清热通络,祛风除湿 例方 防风汤 乌头汤 薏苡仁汤 白虎桂枝汤 常用药 防风.麻黄.当归.秦艽.肉桂.葛根.茯苓.川乌.麻黄.附子.干姜.芍药.甘草.黄芪 苡仁.苍术.羌独活.防风.川乌.麻黄.桂枝 桂枝.石膏.知母.桑枝.忍冬藤.土牛膝.苡仁.防 己 加减 1.上肢酸痛;2.下肢酸痛;3.腰背酸痛;4.邪郁化热 1.乌附麻辛桂姜汤 1.关节肿胀;2.肌肤不仁;3.蠲痹汤 1.营血有热;2.化火伤津;3.宣痹汤 痰瘀痹阻证痰瘀痹阻证n症状：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。症状：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或

19、重着，屈伸不利，或有硬结、瘀顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。n证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。经脉。n治法：化痰行瘀，蠲痹通络。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。n主方：双合汤加减。主方：双合汤加减。肝肾两虚证肝肾两虚证n症状：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝症状：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳酸软。关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口

20、干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。细数。n证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。温煦。n治法：培补肝肾，舒筋止痛。治法：培补肝肾，舒筋止痛。n主方：补血荣筋丸加减。主方：补血荣筋丸加减。四、后期变证治疗四、后期变证治疗证 型 治 法 例 方 正 虚 邪 恋,痰 瘀 痹 阻 化 痰 祛 瘀,搜 风 通 络 桃 红 饮 .肝 肾 亏 虚,气 血 不 化 滋 养 肝 肾,补 益 气 血 独 活 寄 生 汤 内 舍 于 心,心 脉 痹 阻 益 气 养 血,温 阳 复 脉 炙 甘 草 汤 三、刘老治疗风湿病的经验 教育及工

21、作简况教育及工作简况 与与李聪甫老师的合影李聪甫老师的合影n出身于传承九代的中医世家，幼承庭训出身于传承九代的中医世家，幼承庭训n19551955年年 湖南安化龙塘区联合诊所任中医师湖南安化龙塘区联合诊所任中医师n19571957年年 就读于湖南省中医进修学校就读于湖南省中医进修学校n19581958年年 分配至湖南省中医药研究所工作分配至湖南省中医药研究所工作n19621962年年 选拔为全国著名中医学家李聪甫助手选拔为全国著名中医学家李聪甫助手n19841984年年 任湖南省中医药研究所所长任湖南省中医药研究所所长n19851985年年 任湖南省中医药研究院院长任湖南省中医药研究院院长 主

22、要荣誉主要荣誉n19911991年年 第一批全国老中医药专家学术经验继承指导老师第一批全国老中医药专家学术经验继承指导老师n19921992年年 国家人事部授予国家人事部授予“中青年有突出贡献专家中青年有突出贡献专家”n 享受国务院政府特殊津贴享受国务院政府特殊津贴n20042004年年 抗击抗击“非典非典”期间，主持湖南省中医专家组工作，期间，主持湖南省中医专家组工作，n 荣立湖南省人民政府一等功荣立湖南省人民政府一等功n20142014年年 第二届第二届“国医大师国医大师一、尪痹病案一n刘某，男，51岁。初诊日期：2008年10月9日。n手指、腕关节肿痛3年余。n患者自毕业后分配至林场工作

23、，其环境潮湿。3年前起，出现手指、腕关节疼痛，始则痛处游走，久而手指、腕、肘关节肿痛，甚而僵硬变形。某医院诊断为类风湿关节炎，多方治疗未效。就诊时症见：手指、腕、肘多个关节肿大畸形，肿胀热痛，有晨僵；舌紫暗、苔白黄，脉沉滑。n证属湿热痹阻筋骨，宜清利湿热，以蠲痹止痛。n处方：忍冬藤30g，络石藤30g，秦艽10g，豨莶草10g，青风藤30g，威灵仙30g，水桑枝15g，露蜂房10g，全蝎10g，川芎10g。14剂，每日1剂，水煎，分两次服。n二诊：手指、腕关节肿胀、热痛减，晨僵亦缓。上方去水桑枝，加乌梢蛇15g，14剂。病案一n三诊：手指、腕关节肿胀、热痛明显缓解，晨僵已无。因其痛已久，故加化

24、瘀之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，鸡血藤30g，威灵仙30g，乌梢蛇15g，全蝎10g，制乳香10g，制没药10g，川芎10g，14剂。n四诊：关节痛已除，手指、腕关节屈伸已利。上方加黄芪15g、当归10g，以补益气血。后以此方调理半年余，关节痛未再发。n按按 本案以关节胀肿热痛为主要表现，是为西医学关节滑膜炎表现，亦是病情处于活动期的主要表现。“痹者，闭也”。尪痹之为病，乃由骨节、筋、经脉阻滞所致。经云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”本案患者因居处潮湿，兼以卫外不固，湿邪侵入而起病。其阻滞者，一因外感之湿邪深入络脉、经脉，阻碍营卫运行；二因气机缓滞，内生淤血、湿浊，留着

25、筋骨。诸外感、内生之邪实痹阻肢节筋骨，郁而化热，故关节肿胀热痛遂作，更损伤骨骱，故使关节畸形。n刘师认为，其治疗当抓住“闭”的病机关键，以通为主。以藤类药为主，因其为热痹，故选清通之品如忍冬藤、络石藤、豨莶草清解热痹；n因阴邪凝着固结为患，仅用寒性药物，恐郁结难解，故伍温性之秦艽、威灵仙助通经、祛湿之力，其中秦艽祛寒湿而利水肿，在神农本草经中列为中品，谓其“主寒热邪气，寒湿风痹，肢节痛、下水、利小便”，威灵仙祛湿而软坚散结；青风藤通络止痛力强，为风湿病常用；以桑枝为使，引药行于上肢；再以虫类药蜂房、全蝎，其搜风镇痛之效更佳，且蜂房温通而不助热，又可散结消肿；更入川芎活血化瘀而止痛。二诊时，更入

26、乌梢蛇，加强止痛祛风湿之力；三诊时关节诸症缓解，遂去秦艽、豨莶草，入鸡血藤以加强养血荣络之力，更入乳香、没药通络止痛为治。因诸祛湿通络之治，至四诊时，关节肿痛已消失，但仍不能改弦更张，须巩固疗效，守通泄之法；复因邪气久停筋脉，营卫已伤，故入芪、归益气补血，扶正以助祛邪。病案二n胡某，女，42岁。初诊日期：2000年3月11日。n出现手指、腕关节痛伴晨僵8年。n患者于8年前出现手指、腕关节痛，并有晨僵，按“风湿关节痛”治疗无效，某医院诊断为类风湿关节炎，治疗效果亦不显，故于我处门诊治疗。服中药后关节疼痛几无，后因女儿准备高考，遂辍治疗。其后又出现指、腕多个关肿痛、晨僵，仍未来诊，至女儿读大学后始

27、来就诊。刻下症见：手指、腕多个关节肿痛、变形，关节疼痛于天气变化时明显，右腕关节外侧有黄豆大小结节，肘、肩、膝关节亦有疼痛，有晨僵；舌红、苔薄黄，脉细滑。病案二n此湿热留注筋脉，宜清利湿热为主。n处方：忍冬藤30g，络石藤30g，秦艽10g，青风藤30g，威灵仙30g，寻骨风10g，全蝎10g，乌梢蛇15g，水桑枝15g。14剂，每日1剂，水煎，分两次服。n二诊：关节痛、晨僵均减轻，舌苔已转白。因久病必虚，故加扶正之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，鸡血藤15g，淫羊藿15g，川芎10g，14剂。病案二n三诊：服上方效果不显，关节痛似有

28、加重。仍清利湿热为主，去扶正之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，秦艽10g，豨莶草10g，青风藤30g，威灵仙30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，水桑枝30g，14剂。n四诊：关节肿痛大减，晨僵亦轻；但胃脘不适，有灼热感。上方加浙贝母10g、白芍10g、甘草7g，14剂。n五诊：关节痛已不明显。效不更方，上方续服1个月。n六诊：关节已不痛，右腕结节略缩小，胃脘无灼热感，时感心悸；脉结。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，鸡血藤30g，仙鹤草30g，苦参15g，全蝎10g，乌梢蛇15g，露蜂房10g，浙贝母10g，甘草10g，14剂。病案二n七诊：心悸止，天气变化时关

29、节稍痛。久病必瘀，上方加活血化瘀通络之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，鸡血藤30g，仙鹤草30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，制乳香10g，制没药10g，土鳖虫10g，浙贝母10g，甘草10g，14剂。n八诊：关节痛未发，关节屈伸亦利，右腕关节结节已消失。仍以上方出入治疗，以巩固疗效。n按按 刘师认为，但临床辨证时除注意关节局部表现及发病因素外，还当注重查舌脉，尤以舌象为要。本病以湿热型为多见，一般若舌象无寒湿之征，多可辨为此证。n本案以关节疼痛、肿胀为主要表现，虽无关节发热感，但舌红、苔黄、脉细滑均提示为热证，故以利湿清热通痹为法。临证指南医案痹谓：“湿热入络而痹者，用舒通

30、经脉之剂，使清阳流行为主。”可知叶天士亦认为，本证虽为湿浊生患，但治疗亦可不用常规芳香、淡渗祛湿为主要治法，而以“通”为要。他还进一步指出：“又有周痹、行痹、肢痹、筋痹及风寒湿三气杂合之痹，亦不外科流畅气血，祛邪养正，宣通络脉诸法。”治疗本病，刘老喜用藤类药物以祛筋骨络脉间诸邪，故本案中用忍冬藤、络石藤清利筋脉湿热，青风藤、威灵仙、寻骨风祛湿通络且止痛，并加全蝎、乌梢蛇加强祛风通络之力，桑枝引药上入手臂。n二诊关节痛等症减轻，因考虑患者久病必伤肾，拟稍温肾养血，以助脾阳散清之力，故去寻骨风、桑枝，入鸡血藤、淫羊藿、川芎。三诊时患者症状不减而反加，故仍用首诊方，将寻骨风改为豨莶草，加强清、通之力

31、。果然，四诊时关节肿痛等症状得到明显缓解。此后，仍守此方出入。因患者素有胃痛、心悸之疾，故四诊加入浙贝母、白芍、甘草以护胃缓急止痛，于六诊时入仙鹤草、苦参以宁心定悸，但仍以通络为主要治法。如此调治，患者关节近3个月，关节疼痛完全消失，且类风湿结节亦消失，疗效显著，但本病多缠结难痊，故仍守法为治，以巩固疗效。医案3n陈某，男，45岁。初诊日期：1998年4月15日。n手指、腕关节出现疼痛3年。n患者系食堂厨工，常用冷水作业。3年前手指、腕关节出现疼痛，服药酒可稍缓，后则无效，且症状日益加重，指、腕关节肿胀、僵硬而痛，且肘、肩、膝关节亦痛。某医院诊断为类风湿关节炎，治疗效果不显，故来求治。就诊时症

32、见：双指、腕关节肿胀僵硬，不能屈伸，疼痛难忍，口苦；舌苔白，中有少许黄苔，脉沉滑。n此寒湿痹阻经络，郁久生热。宜以祛寒湿为主，稍清郁热。n处方：苍术10g，薏苡仁30g，桂枝10g，细辛3g，鸡血藤30g，水桑枝15g，青风藤30g，威灵仙30g，透骨草30g，醋延胡10g，忍冬藤30g，知母10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。医案3n二诊：关节痛稍缓，晨僵亦减。上方加全蝎10g、蜈蚣2条，14剂。n三诊：关节痛已大减，苔黄已去。上方去知母，30剂。n四诊：关节痛已不明显，指、腕关节屈伸灵活。仍守原方30剂。n五诊：服上方半个月后，关节未再痛，现已服完30剂；近因经济拮据，恢复工作，又因触

33、冷水多而关节痛；苔白腻，脉沉滑。处方：麻黄6g，桂枝15g，苍术10g，薏苡仁30g，青风藤30g，威灵仙30g，鸡血藤30g，透骨草30g，全蝎10g，蜈蚣3条，水桑枝30g，14剂。n六诊：已调换工作，关节已不痛。仍以原方化裁。处方：桂枝10g，细辛3g，苍术10g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，威灵仙30g，透骨草30g，千年健10g，醋延胡15g，乌梢蛇15g，蜈蚣2条。n守上方服用2个月；随访2年，未复发。n按 患者因工作关系，经常接触冷水，加之正气亏虚，致寒湿之邪内侵，阻于筋骨络脉所致。因寒湿痹阻，关节络脉营气不通，故以渗化湿浊、温通络脉为主要治法。又如类证冶裁所云：“初因风寒湿郁闭

34、阴分，久则化热攻痛。”寒湿留滞，络脉不通，极易化热。本案患者出现口苦，且舌苔白中有黄，为湿郁化热之象，治当利湿浊、通经络以止痛，又当佐似清热。故刘师重用苍术苦温燥湿健脾，薏苡仁淡渗利湿除痹；青风藤、威灵仙祛湿通络止痛，鸡血藤、透骨草活血通络止痛；更佐桂枝、细辛、延胡索和营、散寒止痛；因已有化热之象，故予忍冬藤、知母以清筋脉之热。二诊时关节痛症状稍有缓解，仍守方，并加入全蝎、蜈蚣以加大逐邪通络之力，以达止疼痛、利关节之效。如此治疗5周后，关节痛消失；但因恢复工作后再接触冷水，关节痛复作，类于外感风寒之身痛症，故仿麻黄汤意，用麻黄、桂枝，既散解寒邪之外闭肌腠，又通营活血除络脉之寒湿，其余祛湿通痹止

35、痛药仍为必用。药后关节痛再次缓解，故仍用诸温散寒邪、健脾化湿、通络除痹药续服。后虽停药，关节疼痛未再作。由此案亦可知，除药物治疗外，调适日常工作、生活环境对控制疾病亦十分重要。医案4n李某，男，58岁。初诊日期：1997年11月17日。n指、腕关节肿痛5年。n患者5年前感冒后出现指、腕关节肿痛，在某医院诊断为类风湿关节炎，予糖皮质激素、消炎镇痛药物等，未能控制病情发展，渐至颈、腰、膝亦痛。CT检查提示类风湿关节炎，颈、腰椎骨质增生改变。转而求中医治疗。刻下症见：指、腕、膝关节肿胀僵硬而痛，颈、肩、背、腰痛，活动不便，口干；舌红、苔白中黄，脉细滑。n此证虚实寒热错杂，肝肾阴虚，筋骨不荣，寒湿痹阻

36、；宜滋肝肾、清虚热以荣筋骨，祛寒湿而通经络。n处方：生地黄10g，怀山药30g，枸杞子15g，知母10g，忍冬藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，葛根30g，桂枝10g，鹿衔草10g，片姜黄10g，川牛膝10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。医案四n二诊：关节痛如故，无口干，觉身冷；黄苔已去。虚热已退，宜去滋阴清热之品。处方：北黄芪30g，桂枝10g，鸡血藤30g，细辛3g，青风藤30g，威灵仙30g，海风藤15g，骨碎补10g，乌梢蛇15g，全蝎10g，7剂。n三诊：腰已不痛，关节痛亦减轻，屈伸稍利。已初见效，仍守法不变。处方：北黄芪30g，g，葛根30g，桂枝12g，细辛3g，鸡血藤3

37、0g，片姜黄15g，青风藤30g，威灵仙30g，汉防已15g，全蝎10g，乌梢蛇15g，醋延胡10g，14剂。n四诊：颈、肩痛解，其余关节疼痛亦明显减轻。守原方续进14剂。n五诊：关节痛仅于天气变化时出现。上方去葛根，加制乳香、没药各10g，加淫羊藿30g。此方断续服用3个月，关节痛未再作。n按 因患者见腰膝痛，且舌红、有黄苔、脉细滑，又曾长时间服用激素，致肝肾阴虚，内生虚热，骨髓失养；素有湿邪阻于筋骨血脉，故诸关节肿胀疼痛。因此，拟治法为滋肝肾而清热、祛寒湿而止痛。首诊方用生地黄、怀山药、枸杞子以滋肾水，壮水之主以制阳光，并加知母清热利湿；用忍冬藤、青风藤、威灵仙诸藤类药物祛湿通络，其中忍冬

38、藤清筋骨间热之力强，青风藤、威灵仙止痛力佳；另佐葛根、桂枝，取葛根汤意，解项背之强几几，刘师亦常用此药对治疗颈椎病所致颈项不适、上肢麻木及眩晕等症；伍鹿衔草、片姜黄、川牛膝以活血通脉，其中鹿衔草又能祛风湿兼补肝肾，姜黄、川牛膝分别行于上肢、下肢，助诸藤类药通行经脉以除痹痛。n服药7剂，关节疼痛未缓解，但热象已无，改用益气活血、祛湿通痹之法。重用黄芪，旨在鼓舞正气，配桂枝行营血，助诸药物通行筋骨、经脉之力；因关节痛明显，故用大剂青风藤、威灵仙以除痹痛，伍海风藤、鸡血藤以加强温通筋脉；加乌梢蛇、全蝎、延胡索加强搜风通络止痛之力，入细辛解少阴寒邪，骨碎补强骨补肾。二诊后关节痛、腰背痛明显缓解，续以此

39、方加减。肾主骨，故更入大剂量淫羊藿以温阳补肾强骨。研究表明，类风湿关节炎与体现雄性激素水平偏低有关，而淫羊藿恰好具有雄性激素样作用。医案五n高某，女，61岁。初诊日期：2009年3月3日。n多个关节疼痛12年，加重3年。n患者于12年前出现全身关节游走性疼痛，可能与住处潮湿有关；继则指、腕、膝关节及腰部疼痛着而不移，经检查诊为类风湿关节炎，西药治疗无效；久而出现手指关节、腕关节变形、僵硬，腰痛，起坐不便，渐至生活不能自理，至今卧床已3年。其有亲戚亦因此病在我处治疗获效，2009年春节时探访见其行动困难，将处方交其试用，服用半月，可起床活动，遂在家人扶持下来诊。就诊时见其形体赢瘦、面黄无华；舌淡

40、，舌下青筋迂曲，苔白滑，脉沉细弱。n此肾阳气虚，寒湿痹阻骨节筋脉，法宜益肾以壮筋骨，祛寒湿而通经脉。医案五n处方：淫羊藿30g，鹿角霜30g，鹿衔草10g，川续断15g，青风藤30g，威灵仙30g，制附片10g，北细辛3g，乌梢蛇15g，汉防已10g，水桑枝30g。14剂，每日一剂，水煎，早晚分服n二诊：关节疼痛大减，就诊时已不用家人扶持，可独自行走；因指腕关节僵硬，进食仍需要他人帮助。久病入络，须增加活血化瘀之品。处方：北黄芪30g，淫羊藿30g，鹿角霜30g，制附片10g，鸡血藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，乌梢蛇15g，制乳香10g，制没药10g，三七片10g，土鳖虫10g，川芎1

41、0g，14剂。医案五n三诊：关节疼痛已不明显，腕指关节僵硬减轻，用餐已能勉强自理。守方不变，14剂。n四诊：关节疼痛消失，指腕屈伸已利，用餐时手指活动自如。以上法加减调治经年，现仍无关节疼痛，生活自理，一如常人。n按 本案患者年龄大、病程长、病情重，有关节活动受限，并出现关节畸形，当处于类风湿关节炎的严重期、活动期，老年类风关全身症状、晨僵等较明显，并可出现风湿性多肌痛样表现。本案患者亦因关节强直、腰痛疼痛等，严重影响日常活动，卧床不起。其治疗颇为棘手，通常西药治疗效果不佳，但本案患者经中药治疗，疗效甚为显著。n察本案，病已淹留十年载，就诊时患者骨槁肉陷、面萎无华，此由年届五旬，常年劳作损伤，

42、复因寒湿邪气久留，更伤精气，致肾精亏虚，无以濡养筋骨；更因阳气虚疲，无力行卫外、固护之职，遂使寒湿之邪留着，凝滞于骨节、筋骨，终形成虚实夹杂之顽痹痼疾。故治宜扶正祛邪并施，予补益肾精、祛湿通经。n其补肾者，经云：形不足者，温之以气，精不足者补之以味。患者精气皆亏，刘师仅用大剂量淫羊藿、鹿角霜两味，药简而力宏，直以温肾填精，使精旺而神复。未用熟地黄、山萸等厚味之品者，因味厚者为阴，患者已阳气衰而阴邪盛，用阴药恐重伤阳气而恋邪也。因腰为肾之府，且肾主骨，肾中精气充实，则先天之气壮，腰痛背强大减，一诊后即可下床行走。二诊时，因其仍形体倦怠、瘦削，故更入黄芪，既补形气之不足，又能补脾益肺，促后天以奉养

43、先天，此“气归精，精归化”之谓。其祛寒湿者有三，一用藤类药如青风藤、鸡血藤之属，其中青风藤止痛效佳，鸡血藤有养血通经之用，二用虫蛇类动物药如乌梢蛇、土鳖虫之类，可深入经络，搜剔顽邪积垢，并可行引经药之责，引诸祛湿药深入，三用附子、细辛诸温通药，鼓舞肾阳，通行十二经，并祛少阴寒湿而止痛。此外，用防已、桑枝利湿通络，更用乳香、没药、三七、川芎活血止痛。经温补肾中精气、祛寒湿、利经脉之治疗，由本案可见，中药治疗严重的类风关，不仅可以消除症状，而且还能改善关节活动障碍等。医案六n刘某，女，47岁。初诊日期：2011年7月8日。n手指关节、腕关节肿痛，屈伸不利伴晨僵、口眼干燥1年。n患者1年前出现手指关

44、节、腕关节肿痛，屈伸不利，伴晨僵，继而出现口眼干燥，在某医院诊断为类风湿性关节炎合并干燥综合征，曾用糖皮质激素等药物治疗，症状稍缓解，但因其副作用较大而停药，并转求中医治疗。就诊时症见：双目干涩，如有异物，口干；指、腕关节疼痛、肿胀，屈伸不利，有晨僵现象；舌红、苔薄，脉细。n证属肝肾阴虚，筋脉失于濡养，致湿瘀痹阻。“燥者濡之”，先拟滋阴为主，佐似蠲痹通络。医案六n处方：生地黄30g，怀山药30g，金石斛30g，忍冬藤30g，夜交藤30g，络石藤15g，青风藤15g，乌梢蛇15g，露蜂房10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。n二诊：口、眼干燥减轻，但关节痛未缓解。仍以养阴为主，续原方14剂。n

45、三诊：口眼干燥已不明显，舌有津液，关节痛稍减。阴精渐生，可稍加重蠲痹之品。处方：生地黄15g，怀山药30g，金石斛30g，忍冬藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，透骨草15g，露蜂房10g，醋延胡10g，14剂。n四诊：关节痛明显减轻，已无晨僵。仍宗原法。处方：生地黄15g，怀山药30g，金石斛30g，忍冬藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，鸡血藤30g，乌梢蛇15g，全蝎10g，三七片10g，醋延胡10g，14剂。n五诊：关节痛已无，屈伸已利。仍以原方续服月余，病情稳定。n按 干燥综合征是侵犯外分泌腺尤其是唾液腺和泪腺为主的慢性系统性自身免疫性疾病，属于中医学“

46、燥痹”范畴。本病累及关节后，可出现关节痛，但临床亦常见合并类风湿关节炎者。素问阴阳应象大论：“热胜则肿，燥胜则干。”患者出现目干、口干为肝、脾脏阴液亏虚之征，其舌红、苔薄、脉细为阴虚化热之佐证；又关节肿胀疼痛，为湿热阻滞筋脉。素问至真要大论篇提出“燥者濡之”的治疗总原则，刘元素在素问病机气宜保命集中则进一步指出燥证治疗“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之，荣血通流。”提出用滋阴通络法治疗燥证。刘老认为，干燥综合征合并类风湿性关节炎的中医病机多为脾肾阴虚亏虚、湿热阻痹经脉，正宜滋养脾肾阴液而润燥凉营、祛湿通络以利节止痛，但宜以补阴为先，使阴气复，则脉管、筋脉复润，涩滞可行。n首诊方中重用生地黄以凉营

47、血、活血通脉，用大剂量山药、石斛滋补脾肾阴液；诸藤类药物如忍冬藤、夜交藤、络石藤、青风藤以祛湿活络、通利关节；乌梢蛇、露蜂房擅走经络，助藤类药物祛风湿、止疼痛。n服药21剂后，口眼干燥几无，关节疼痛较明显。虽阴虚之外证已不显，但干燥综合征较顽固，仍当滋养肝肾以巩固疗效，另需加重祛湿除痹之力。故去夜交藤，改用青风藤，加醋延胡，二药活血止痛之力亦较强。半个月后，关节疼痛已明显缓解，再服14剂，关节疼痛已消失。西药治疗干燥综合征尚无有效方法，控制口腔干燥症状亦较为困难，治疗类风关亦常少良效。而刘老运用中医辨证治疗，取得良好疗效，值得深入研究。二、膝痹n膝痹病是一种多发于中老年人的常见的以软骨退行性变

48、和继发骨质增生为主的、以关节疼痛、僵硬和活动受限、或伴关节肿胀为主要临床表现的慢性退行性骨关节病。n膝痹多因人体正气内虚，风湿寒邪侵入人体，闭阻气血，留着经络、关节所致。张氏医通曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”因此，本病多由年高体虚，肝肾不足，慢性劳损，筋脉关节失养，或邪停经络，久则影响气血运行，气滞血瘀，留着关节等所致。医案一n沈某，女，65岁。初诊日期：2009年7月3日。n膝关节肿痛2年余，加重半年。n近2年来，患者常感膝关节酸痛无力，上下楼梯时觉脚软无力，时休息数日可缓解；近半年来，上下楼梯时感膝关节刺痛，时有关节咔嚓音，行走

49、距离远则膝关节疼痛难忍，其症持续，缠绵难已；近1个月来，右脚跟亦痛，举步维艰。外院X线检查示：膝关节软组织肿胀，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，大量骨质增生，诊断为膝骨性关节炎，治疗无明显效果。就诊时症见：膝关节肿大，压痛明显，屈伸不利，不能完全伸直，夜间休息亦痛，晨起时膝关节僵硬；右足跟痛，行走困难；舌淡暗、苔白，脉沉细。n证属肾虚挟湿、痹阻经络，宜益肾祛湿以通络。医案一n处方：淫羊藿15g，枸杞子15g，g，鹿衔草15g，青风藤15g，威灵仙15g，汉防已10g，薏苡仁15g，醋延胡10g，苍术10g，川牛膝10g。14剂，每日一剂，水煎，早晚分服。另，用威灵仙30g、川芎30g煎水泡脚，每

50、日12次，每次半小时。n二诊：膝肿痛减轻，足跟痛已无。仍以上方化裁。处方：熟地黄10g，怀山药15g，淫羊藿15g，鹿衔草10g，青风藤20g，醋延胡10g，威灵仙30g，汉防已15g，苍术10g，川黄柏5g，三七片10g，川牛膝10g，14剂。n三诊：膝肿已消，疼痛大减。仍守原法。处方：熟地黄10g，怀山药30g，淫羊藿15g，鹿角霜30g，青风藤20g，鸡血藤30g，威灵仙20g，汉防已10g，三七片10g，醋延胡10g，川牛膝10g。此方连续服用1个月，膝关节肿痛无，屈伸亦利，行走如常人。n按按 素问宣明五气篇：“五脏所主肾主骨。”素问六节脏象论谓：“脊者，其充在骨。”素问阴阳应象大论指