病生课件-全身炎症反应综合征(研究生用)页PPT.ppt

1、 全身炎症反应综合全身炎症反应综合症症(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)超级细超级细菌菌NDM-1n超级细菌新德里金属超级细菌新德里金属内酰胺酶内酰胺酶1（NDM-1）致全球感染人数不断增）致全球感染人数不断增加，死亡患者死因主要与加，死亡患者死因主要与感染感染 有关。有关。nNDM-1多发现于大肠杆菌和肺炎克多发现于大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌雷伯氏菌。nNDM-1是一种新的超级耐药基因，是一种新的超级耐药基因，编码一种新的耐药酶编码一种新的耐药酶n目前还没有特效药可以战胜这一超目前还没有特效药可以战胜这一超级细菌级细菌概念 全身炎症反应

2、综合征全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)：感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。的综合征。1991年年ACCP/SCCM讨论会上提讨论会上提出：出：具备具备2项或以上即可判断发生了项或以上即可判断发生了SIRS指指 标标体温体温38或或90次次/分分呼吸呼吸20次次/分或过度通气使分或过度通气使PaCO212109/L,10%临床临床诊断诊断标准标准 中国医科大学附属第二医院在此基础上中国医科大学附属

3、第二医院在此基础上 又附加了一些项目。如：又附加了一些项目。如：1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；2、少尿、少尿2mmol/L；4、低氧血症：不吸氧下、低氧血症：不吸氧下PaO26.65kPa或或SaO26.4mmol/L；6、CRP升高；升高；7、血清酶变化；、血清酶变化；8、炎性介质和细胞因子检测。、炎性介质和细胞因子检测。-小儿急救医学小儿急救医学 2000炎症反应综合征的诊断指征问题炎症反应综合征的诊断指征问题 严重感染严重感染菌血症菌血症(bacteremia)bacteremia)真菌血症真菌血症(fungemia)(fungemia)寄生虫血症寄生虫血

4、症(parasitemia)(parasitemia)病毒血症病毒血症(viremia)(viremia)非感染性打击非感染性打击 创伤创伤 烧伤烧伤 急性胰腺炎急性胰腺炎SIRS的原因的原因SIRS的病理生理变化的病理生理变化全身持续高代谢状态全身持续高代谢状态高动力循环（高动力循环（CO，R）以细胞因子为代表的各种炎症介以细胞因子为代表的各种炎症介 质的失控性释放质的失控性释放SIRS发病的本质发病的本质 致炎致炎 抗炎抗炎 因：促炎因子持续作用因：促炎因子持续作用 炎症细胞反应性异常炎症细胞反应性异常 抗炎机制弱，如抗炎机制弱，如GC受体少受体少 SIRS的发病机制的发病机制nSIRS的

5、本质是机体对原发打击因的本质是机体对原发打击因 素作出的过度炎症反应。素作出的过度炎症反应。n炎症细胞过度激活、炎症介质失控炎症细胞过度激活、炎症介质失控 性过量释放和内源性拮抗剂不足性过量释放和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损伤。对机体造成失控性渐进性损伤。SIRS 正反馈放大反应 参与参与SIRS的促炎介质的促炎介质 损伤内皮细胞损伤内皮细胞 血小板聚集血小板聚集 组织组织 血管舒缩血管舒缩 血流淤滞血流淤滞 细胞细胞 障碍障碍微血管微血管 凝血系统凝血系统 破坏破坏通透性通透性 激活激活 促进凝血促进凝血 血管扩张血管扩张 组织缺血组织缺血血浆渗出血浆渗出 微血栓微血栓 渗出与

6、血流渗出与血流血液粘度血液粘度 形成形成 缺血缺血-再再 障碍加重障碍加重 灌注损伤灌注损伤 影响器官功能影响器官功能 休克、休克、MODS2 2）促炎介质泛滥：炎症细胞自我持续放大）促炎介质泛滥：炎症细胞自我持续放大 C反应蛋反应蛋 白白(CRP)、降钙速素、降钙速素原原(PCT)、IL-2、IL-8、TNF-5等等是目前常用的是目前常用的SIRS生物标志物。生物标志物。已已加入新生儿加入新生儿SIRS的诊断标准，但需的诊断标准，但需进一步验证和完善。进一步验证和完善。全身炎症反应综合征专题讨论会纪要，全身炎症反应综合征专题讨论会纪要，2019检检测测 血镁水平反映血镁水平反映 SIRS患儿

7、的病情患儿的病情及预后及预后,可作为判断可作为判断 SIRS预后简易预后简易可靠的指标之一可靠的指标之一。-广西医科大学学报广西医科大学学报 2019 SIRS的防治的防治糖皮质激素、糖皮质激素、抗炎药物抗炎药物 上调抑制性上调抑制性B（I B）阻断核因子阻断核因子B（NF B）的核）的核移位移位抑制某些细抑制某些细胞因子的合胞因子的合成与表达成与表达炎症反应综合征的治疗炎症反应综合征的治疗SIRS的的治疗原则治疗原则：去除病因，阻断炎症：去除病因，阻断炎症介质的有害作用，防治介质的有害作用，防治MODS和和MOF，加强，加强支持疗法。支持疗法。去除病因去除病因：积极清创，抗感染，有针：积极清

8、创，抗感染，有针对性的使用抗菌素。对性的使用抗菌素。加强支持疗法加强支持疗法：及时补充血容量，补充胶体。及时补充血容量，补充胶体。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤。尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和肠源性毒血症。肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮平衡，给予代谢支持，保证正氮平衡，提高支链提高支链氨基酸比例。氨基酸比例。注意早期休克指征注意早期休克指征1、神志改变、神志改变+HR2、生化改变：乳酸、生化改变：乳酸、酸中毒、酸中毒3、BP正常、正常、CRT2秒秒 阻断炎症介质有害作用：阻断炎症介质有害作用：糖皮质激素：有较强的抗炎作

9、用。严重糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重SIRS时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作用。常用地塞米松用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd；非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前列腺素列腺素E2等；等；鱼油中的鱼油中的W-3不饱和脂肪酸可刺激免疫，改不饱和脂肪酸可刺激免疫，改善细胞介导免疫反应；善细胞介导免疫反应；血液滤过或血浆转换，用于严重血液滤过或血浆转换，用于严重SIRS病例病例发生发生MODS或或MOF时，可消除多量炎症介质时，可消除多量炎症介质，临床效果很好；，临床效果很好；已酮可可碱：为甲基黄嘌呤

10、衍生物，在感已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动物实验中能减轻器官损害。物实验中能减轻器官损害。免疫疗法免疫疗法 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗抗体、抗体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖（糖（LPS）抗体等。目前临床应用的）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁顺尔宁”为为炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。受体拮抗剂：如受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻

11、血浆均免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质作用。质作用。提高供氧和组织氧利用能力：提高供氧和组织氧利用能力：改善供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩改善供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩力药物，保证细胞氧容积力药物，保证细胞氧容积35%。改善微循环：尽早改善肠循环状态可减改善微循环：尽早改善肠循环状态可减少少MORS和和MOF的发生。可用东莨菪碱的发生。可用东莨菪碱0.10.2mg/kg连续多次使用：适当使用血管扩连续多次使用：适当使用血管扩张剂。张剂。代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症（CARS）n2019年

12、年Bone针对感染或创伤时导致机体针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念代偿性抗炎反应综合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS)。指创伤、休克和感染等因素作用指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合易感性增高的内源性抗炎反应综合征。征。概念：概念：CARS发病机制发病机制内源性抗炎介质：如内源性抗炎介质

13、：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性可溶性TNF-受体、受体、TGF-、NO等。等。例如：创伤、感染早期，例如：创伤、感染早期，PGE2 诱导巨噬细诱导巨噬细胞释放胞释放IL-4、IL-10，抑制抑制TNF、IL-1的释的释放放抗炎内分泌激素：抗炎内分泌激素：GC、CA是参与是参与CARS的的主要抗炎内分泌素主要抗炎内分泌素例如例如 .给动物注射内毒素后，血浆给动物注射内毒素后，血浆TNF和和IL-1升高的同时升高的同时，GC也显著升高。也显著升高。.CA能抑制内毒素诱导的炎症介质释能抑制内毒素诱导的炎症介质释放，并呈量效关系。放，并呈量效关系。引起抗炎反应的因素：引起抗炎反应的因素：

14、CARS的诊断标准的诊断标准l外周血单核细胞外周血单核细胞HLA-DR表达量降表达量降至正常至正常30%以下。以下。l伴有炎症因子释放减少。伴有炎症因子释放减少。2019年年Bone提出。提出。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍SIRSCARS免疫功能全面抑制免疫功能全面抑制CARSSIRS产生更强的损伤和更严重的免疫抑制产生更强的损伤和更严重的免疫抑制SIRSCARS 提出提出SIRS的临床意义的临床意义 l SIRS的提出是对感染、创伤和的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破认识的重大突破lSIRS概念指出了机体炎症免疫机制概念指出了机体炎症免疫机制

15、,即即“内因内因”,是决定感染的临床表现和结局是决定感染的临床表现和结局重要重要 或主要或主要 因素因素.l SIRS概念对疾病恶化的预替作用概念对疾病恶化的预替作用,从整体从整体、动态和平衡原则对复杂性疾动态和平衡原则对复杂性疾病分析思路。病分析思路。l有利于医患沟通理解。有利于医患沟通理解。存在的问题存在的问题l诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。性差。l难以区分原发病的病理生理状态，无助于难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。临床医生明了其潜在问题。l缺乏明确的临床价值。缺乏明确的临床价值。SIRS与与sepsis的关系的关

16、系感染感染 SIRSSepsis胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤创伤创伤细菌细菌重症重症Sepsis感染性休克感染性休克其它其它真菌真菌病毒病毒其它其它抗炎新靶点：抗炎新靶点：PSGL-1蛋白和蛋白和Naf1蛋白的相互结合在白细胞的活化中起蛋白的相互结合在白细胞的活化中起重要作用，特异性阻断二者的结合能抑制白细胞活化，从而显著抑制重要作用，特异性阻断二者的结合能抑制白细胞活化，从而显著抑制炎症反应。炎症反应。-natureimmunology2019中草药：中草药：不少清热消炎类中草不少清热消炎类中草药如药如板兰根、大青叶、野菊花、金板兰根、大青叶、野菊花、金银花银花等不仅有抗菌、抗病毒作用，等不仅有抗菌

17、、抗病毒作用，而且有调理、抑制炎症反应，减轻而且有调理、抑制炎症反应，减轻临床症状作用。临床症状作用。SIRS的治疗，中西的治疗，中西医结合疗法值得探讨。医结合疗法值得探讨。中医的治疗中医的治疗 清胰汤清胰汤(茵陈茵陈、栀子栀子、大黄大黄、柴胡柴胡、元胡元胡、金银花金银花、连翘等组成连翘等组成)联合西药治疗能有效降低重联合西药治疗能有效降低重症急性胰腺炎症急性胰腺炎(SAP)的急性生理和慢性健康评分的急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)评分，其评分，其机制可能是通过减少急性期机制可能是通过减少急性期

18、 IL-8，IL-10 等细胞因子的释放而抑制等细胞因子的释放而抑制 SIRS 反应反应-中国中西医结合消化杂志，中国中西医结合消化杂志，2019 通过急性胆管炎致通过急性胆管炎致 SIRS 大鼠模型，证明大鼠模型，证明 锦红汤锦红汤(组方为生大黄组方为生大黄 蒲公英蒲公英 红藤红藤)治疗组治疗组 IL-6、IL-8、TNF-，血清血清 C 反应蛋白反应蛋白 (CRP)和和 NO 较对照组明显降低，有调节机较对照组明显降低，有调节机 体炎症反应的作用体炎症反应的作用 中西医结合学报，中西医结合学报，2019 锦红汤能降低急性胆源性感染锦红汤能降低急性胆源性感染 SIRS 患者血清患者血清 TNF-、IL-6、IL-8、IL-2 水平，显示锦红水平，显示锦红 汤能抑制急性胆源性感染机体的过度炎症反应汤能抑制急性胆源性感染机体的过度炎症反应 ，对急性胆源性感染患者平稳渡过剧烈的急性，对急性胆源性感染患者平稳渡过剧烈的急性炎性反应阶段，具有积极意义炎性反应阶段，具有积极意义 湖北中医杂志，湖北中医杂志，2019（发热、微恶寒、口微发热、微恶寒、口微 渴、苔薄白、脉浮数）渴、苔薄白、脉浮数）（身灼热斑疹、出血身灼热斑疹、出血见症、舌绛红）见症、舌绛红）（壮热、不恶寒、口渴壮热、不恶寒、口渴黄、脉数有力）黄、脉数有力）（身热夜甚、心烦谵身热夜甚、心烦谵 语、舌绛红脉细数）语、舌绛红脉细数）