1、苏大附一院苏大附一院 徐耀增教授徐耀增教授n患者颜小惠，女，患者颜小惠，女，39岁，因岁，因“高处坠落伤高处坠落伤致双下肢疼痛，活动受限一天余致双下肢疼痛，活动受限一天余”入院入院现病史n 2012-02-16 日日，患者因不慎从九楼坠落至五楼阳台，臀部着地，当即感双下肢疼痛，活动受限，遂被送至苏州枫桥医院就诊，摄片提示：“右侧髋臼骨折伴髋关节前脱位，右胫腓骨骨折，左股骨干骨折，双侧髌骨骨折，左耻骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，L5棘突及左侧横突骨折”，予以心电监护、输血补液、双下肢胫骨结节牵引治疗后，于2012-02-17日日转至我院就诊，门诊以“多发伤：右侧髋臼骨折伴髋关节前脱位，右胫多发
2、伤：右侧髋臼骨折伴髋关节前脱位，右胫腓骨骨折，左股骨干骨折，双侧髌骨骨折，左耻腓骨骨折，左股骨干骨折，双侧髌骨骨折，左耻骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，骨支、坐骨支骨折，右髂骨翼骨折，L5棘突及左棘突及左侧突横骨折侧突横骨折”收住入院。体格检查:神清，精神可，心肺无明显异常，脊柱居中，生理弯曲存在，L5棘突处压痛，骨盆分离、挤压试验（+），右髋部稍肿胀，压痛明显，右下肢疼痛，活动受限，右下肢屈曲、外展外旋畸形，右膝部肿胀压痛，浮髌试验（+），右小腿中下段压痛，可及骨擦感。左大腿疼痛、肿胀，左大腿中段可及骨擦音、骨擦感，左膝关节肿胀，压痛，浮髌试验（+）。双下肢皮肤感觉无异常，足背动脉搏动可扪及
3、，余肢体检查未见明显异常。辅助检查：一、X X线片二、CTCT平扫+重建右髋臼前柱、前壁骨折伴髋关节前脱位；左坐骨支耻骨支骨折髋臼前壁骨折块游离于髋关节内髋臼后柱骨折病例特点患者为多发伤患者为多发伤：失血多，创伤重隐性骨折难发现，诊断困难左股骨干骨折左股骨干骨折：有脂肪栓塞发生可能双髌骨粉碎性骨折双髌骨粉碎性骨折：解剖复位困难；右髋臼骨折右髋臼骨折：伴有髋关节前脱位 髋关节内有较大游离骨块 T型骨折：累及前、后壁，前、后柱以及臼顶术前诊疗计划予以吸氧、予以吸氧、心电监护，心电监护，补液支持，补液支持，抗休克，预抗休克，预防脂肪栓塞防脂肪栓塞治疗治疗入院后完入院后完善相关检善相关检查查双下肢持续
4、双下肢持续胫骨结节牵胫骨结节牵引术，排除引术，排除手术禁忌，手术禁忌，择期手术择期手术一二三手术设计1右右pillon骨折骨折闭合复位内术闭合复位内术+右侧髌骨粉右侧髌骨粉碎性骨折切开碎性骨折切开复位张力带环复位张力带环扎术扎术2左侧股骨干骨折左侧股骨干骨折闭合复位髓内钉闭合复位髓内钉内固定术内固定术+右侧右侧髌骨粉碎性骨折髌骨粉碎性骨折切开复位张力带切开复位张力带环扎术环扎术3右侧髋臼骨右侧髋臼骨折伴髋关节折伴髋关节前脱位切开前脱位切开复位内固定复位内固定手术入路的选折 在治疗中第三部分相对困难，其难点就在于如何选择一种既能够恰当地暴露骨折端，提供足够的可视空间和骨折触摸，还可以尽可能的减少
5、患者的手术创伤的合适的手术入路。年龄年龄骨折类型骨折类型全身功能状态全身功能状态手术延期时间手术延期时间局部软组织条件局部软组织条件主要系统的损伤情况主要系统的损伤情况入路的选择髂腹股沟入路：n 主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横行、T型、前柱伴后半横行、双柱骨折以及前后联合入路的前路部分n 但前路切口不能直视关节面，无法清除关节内游离骨块。K-K-L(KocherL(KocherLangenbeckLangenbeck)入路：n 主要用于治疗后柱、后壁骨折和以后方移位为主的横形、T形骨折以及前后联合入路的后路部分。n 对前柱暴露有显，术中易损伤坐骨神经、臀上神经血管束、旋股内侧动
6、脉，术后下肢外展肌力受影响，异位骨化的发生率也高于髂腹股入路。扩展的髂股入路：n 可用于治疗累及臼顶的横形骨折、横行加后壁骨折、T形骨折、前柱加后方半横行骨折及双柱骨折等严重的髋臼骨折，尤其适用于陈旧性骨折n 缺点就是要从髂骨翼上剥离整个臀肌，损伤大，出血多，如果臀上动脉已经损伤，可能导致臀肌坏死等。手术入路n 本例采取髂腹股沟入路联合股前侧入路 优点在于：既 可以暴露髋臼前后柱以及关节面，还不用从髂骨翼上剥离整个臀肌，降低了出血过多、臀肌坏死、异位骨化等的可能性；缺点在于：可能损伤股外侧皮神经，切口呈角处皮肤可能血供受损。术中、术后照片“”髓内髓内钉固定左股骨干骨折后暴露”左股骨颈隐性骨折病情回顾左股骨颈骨折在术前已存在，只是为裂纹骨折，很容易漏诊，在复位固定股骨干骨折后暴露 于2012-03-08日，行左股骨颈骨折闭合复位空心加压螺钉固定术 术后三天CPM（下肢功能锻炼仪）锻炼左下肢，促进关节功能恢复，防止DVT的发生小结n多发伤:创伤重，术前、术中及术后失血多，并发症多，隐性骨折很难发现，往往在锻炼、活动不当时，或者手术复位其他骨折时发生移位，发现后应及时处理，事前与患者及其家属做好沟通，防止纠纷。n复杂性髋臼骨折：术前骨折分型的判断，周围神经血管和皮肤的损伤情况的判断，以及手术入路的选择决定了术后效果。谢谢观赏苏大附一院骨科
