神经外科共识解读及临床个体化治疗体会课件.ppt

1、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(舒普深舒普深)神经外科应用推广神经外科应用推广3院内感染的目标性抗感染治疗2院内感染的经验性抗感染治疗1神经外科院内感染现状及常见病原菌4舒普深神经外科应用小结呼吸道呼吸道 54%泌尿道泌尿道 14%手术部位手术部位 13.2%其他其他18.8%神经外科感染仍以呼吸道感染为主神经外科感染仍以呼吸道感染为主MRS检出率在感控的作用下，整体呈下滑趋势。检出率在感控的作用下，整体呈下滑趋势。对于肺部感染对于肺部感染 神经外科重症早发肺炎发生率高，以口咽部和胃肠道定植菌为主，神经外科重症早发肺炎发生率高，以口咽部和胃肠道定植菌为主，肠杆菌科较常见。肠杆菌科较常见。早发性

2、肺炎非耐药菌多见早发性肺炎非耐药菌多见p 先前90天内用过抗生素治疗p 本次住院时间5天p 所在病区的抗生素耐药率高p 合并免疫抑制疾病或免疫抑制治疗 *若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗1、Song JH,the Asian HAP Working Group.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infec

3、t Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-922、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416迟发性肺炎以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多见迟发性肺炎以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多见 肠杆菌科细菌：产肠杆菌科细菌：产ESBL、产、

4、产KPC 非发酵菌：非发酵菌：MDR、XDR、PDR对于术后颅内感染对于术后颅内感染 国内外数据统计神经外科术后颅内感染的发病率国内外数据统计神经外科术后颅内感染的发病率18.9%，能培养出细菌学的比例为其中的，能培养出细菌学的比例为其中的525%。最危险最危险术后颅内感染的致病菌仍以术后颅内感染的致病菌仍以G+菌为主（葡萄球菌属）菌为主（葡萄球菌属）但在不规范预防且危险因素高的医疗机构，但在不规范预防且危险因素高的医疗机构，G-杆菌感杆菌感染发生率在明显升高，占了颅内感染的染发生率在明显升高，占了颅内感染的30%以上，且以上，且有不断增加的趋势。有不断增加的趋势。以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多

5、见以耐药肠杆科细菌和非发酵菌多见可能病原菌推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌二代、三代头孢或氨苄西林/舒巴坦对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗比例少比例少可能病原菌推荐药物包括早发型HAP可能的病原菌，以及铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科、不动杆菌、MRSA 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）他啶）内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（头孢哌内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南

6、）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）考虑考虑G-G-耐药菌感染可联合：耐药菌感染可联合：氨基糖苷类或氨基糖苷类或喹诺酮类；喹诺酮类；考虑考虑G+G+耐药菌感染可联合：耐药菌感染可联合：万古霉素或利万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁；奈唑胺或替考拉宁；对迟发性或有病原菌MDR危险因素的HAP治疗：缩小目标病原体范围的前提下，尽可能覆盖可能的病原菌，缩小目标病原体范围的前提下，尽可能覆盖可能的病原菌，最重要的是要症对最重要的是要症对G-杆菌，尽可能单药治疗；杆菌，尽可能单药治疗；舒普深同时覆盖阳性、阴性及厌氧菌，更重要的是同时对铜舒普深同时覆盖阳性、阴性及厌氧菌，更重要的是同时对铜绿、鲍曼有很好的疗效，根

7、据目前细菌耐药性的监测，舒普绿、鲍曼有很好的疗效，根据目前细菌耐药性的监测，舒普深耐药率低，从以上角度考虑均应作为肺部感染首选的经验深耐药率低，从以上角度考虑均应作为肺部感染首选的经验性治疗药物。性治疗药物。初始经验性抗菌药物的决策及体会初始经验性抗菌药物的决策及体会对于颅内感染的经验性抗生素对于颅内感染的经验性抗生素万古霉素联合头孢菌素万古霉素联合头孢菌素中枢神经系统对抗生素影响的解剖特点中枢神经系统对抗生素影响的解剖特点 血脑屏障和血脑脊液屏障血脑屏障和血脑脊液屏障 血脑脊液屏障的生理学（有漏的区域）血脑脊液屏障的生理学（有漏的区域）脑膜炎症：通透性、脑膜炎症：通透性、CSFCSF流出阻力

8、增加流出阻力增加国内/外指南推荐3代头孢菌素用于治疗中枢神经系统感染常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为以下几类：神经外科医院感染专家共识能通过氯霉素磺胺嘧啶复方磺胺异嗯唑甲硝唑利奈唑胺大剂量时部分通大剂量时部分通过过/炎症时可通过炎症时可通过青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素氨曲南氨曲南美罗培南万古霉素万古霉素磷霉素磷霉素氟奎诺酮氟奎诺酮不能不能通过通过氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素多粘菌素大环内酯类大环内酯类四环素类四环素类克林霉素克林霉素舒普深有脑膜炎适应症16 名细菌性脑膜炎患者接受头孢哌酮治疗，每日总剂量 4.5-9.0g，分3次或4次给药。在第1、3、5、7天每日输液结束后4小时测头孢哌酮血液

9、浓度和脑脊液浓度，结果如下：时间时间血液浓度血液浓度（mg/L）脑脊液浓度脑脊液浓度（mg/L）第1天23.78615.857第3天22.66612.500第5天22.5719.428第7天22.2855.928Cristiano P,et al.Infection.1989;17(6):378-381万古霉素联合舒普深可以作为神经外科术后颅万古霉素联合舒普深可以作为神经外科术后颅内感染经验性治疗的治疗方案！内感染经验性治疗的治疗方案！经验性抗感染，你会如何经验性选择抗经验性抗感染，你会如何经验性选择抗菌药物呢？如何使用呢？舒普深地位？菌药物呢？如何使用呢？舒普深地位？目标性抗感染问题：目标性

10、抗感染问题：MDR/XDR抗生素选择和使用抗生素选择和使用 无细菌学证据：经验性治疗的效果评估是否需更换抗无细菌学证据：经验性治疗的效果评估是否需更换抗生素。生素。有细菌学证据：有细菌学证据：目标性治疗：根据病原菌、药敏、抗生素的目标性治疗：根据病原菌、药敏、抗生素的PK/PD特点选择特异性抗生素。特点选择特异性抗生素。p 大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等常见。p 避免单独使用三代头孢，诱导耐药机会，选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青酶烯类药物。p 如产KPC的肠肝菌科呢？产产ESBL的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌p 讨论热点，认同联合治疗。p 基于碳青酶烯类药物、替加环素、多粘菌

11、素的联合。p 双碳青烯类抗生素使用。（联合厄他培南）CREp 常见致病菌且多为耐药菌，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）并联合使用 抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）或抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙、左氧）p 泛耐药铜绿对替甲耐药，可选择的为多粘菌素或上述抗菌素大剂量的联合铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单孢菌：舒普深、磺胺为基础的联合治疗嗜麦芽窄食单孢菌：舒普深、磺胺为基础的联合治疗儿童用量：儿童用量：4080mg/kg/d,bid中枢神经

12、系统感染可灼情加量：中枢神经系统感染可灼情加量：4.5 q8hp MDRAB：碳青酶烯类或含舒巴坦的复合制剂，可联合氨基糖苷类p XDRAB：含舒巴坦的复合制剂联合米诺环素、多西环素等或基于替加环素；多粘菌素的联合（基于三种不同的联合治疗策略）（头孢哌酮与舒巴坦协同）既保证对CRAB的协同性（提高舒巴坦的抗不动效果），又兼顾对铜绿合并感染的覆盖。p PDRAB：根据MIC值大剂量联合用药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌XDRAB肺部感染肺部感染病原菌病原菌治疗方案主体治疗方案主体联合用药联合用药XDR-AB以舒巴坦为主以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳米诺环素或多西环素、多粘菌素、

13、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一青霉烯，其中之一以多粘菌素为主以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以以替加环素替加环素为主为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85如何应对如何应对XDRAB颅内感染？颅内感染？担心头孢哌酮过量吗？担心头孢哌酮

14、过量吗？成人一日剂量不超过成人一日剂量不超过9g9g，在免疫缺陷病人，在免疫缺陷病人有严重感染时，剂量可加大至每日有严重感染时，剂量可加大至每日12g12g安全范围内使用安全范围内使用目标性抗感染治疗！你会如何选择抗菌目标性抗感染治疗！你会如何选择抗菌药物呢？不动杆菌抗生素选择？药物呢？不动杆菌抗生素选择？舒普深作为目标性治疗，每天的剂量？舒普深作为目标性治疗，每天的剂量？1 1、舒普深是神经外科医院获得性肺炎经验性治疗的、舒普深是神经外科医院获得性肺炎经验性治疗的首选药物，尤其是迟发性或者合并首选药物，尤其是迟发性或者合并MDRMDR高危因素者；高危因素者；2 2、舒普深是神经外科术后颅内感染基于万古霉素联、舒普深是神经外科术后颅内感染基于万古霉素联合用药的选择；合用药的选择；3 3、舒普深是、舒普深是G-G-杆菌肺部感染目标性治疗基于联合用药杆菌肺部感染目标性治疗基于联合用药的基础（氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类等等）；的基础（氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类等等）；4 4、舒普深是、舒普深是CRABCRAB颅内感染基于联合用药方案的药物。颅内感染基于联合用药方案的药物。