溃疡性结肠炎的诊断课件.ppt

1、溃疡性结肠炎的诊断溃疡性结肠炎的诊断UC的诊断要点的诊断要点 持续或反复发作腹泻、血便持续或反复发作腹泻、血便 结肠镜的重要改变结肠镜的重要改变 活检组织学的支持活检组织学的支持 UCUC是一种排除性诊断是一种排除性诊断2007中国中国IBD济南共识济南共识UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等 正常的肠粘膜正常的肠粘膜从直肠开始从直肠开始连续性连续性弥漫性弥漫性正常正常UCUC的临床分型

2、的临床分型病变范围 直肠炎 左半结肠炎(脾曲以远)广泛性结肠炎病情严重程度 轻 中 重(大便次数及便血量、全身症状、Hb及ESR)UC vs CDUC：从直肠开始连续性、弥漫性、结肠粘膜炎症：从直肠开始连续性、弥漫性、结肠粘膜炎症CD：节段性、非对称性、穿壁性、可累及全消化道：节段性、非对称性、穿壁性、可累及全消化道UCCD 病原学：病原学：痢疾杆菌、沙门菌、大肠杆菌空肠弯曲菌、耶尔森菌（大便培养阳性大便培养阳性 -但不是所但不是所有、有些需特殊培养有、有些需特殊培养）急性起病、流行病学史急性起病、流行病学史 自限性：抗生素治疗有良自限性：抗生素治疗有良效；病程效；病程33周周 粪便培养阴性病

3、例与初发粪便培养阴性病例与初发型型UCUC鉴别有困难鉴别有困难 -关键是随访，未确诊前不关键是随访，未确诊前不 要使用激素要使用激素急性感染性急性感染性（自限性）（自限性）肠炎肠炎腹痛、血便、腹泻腹痛、血便、腹泻急性起病，自限性急性起病，自限性过程过程（少数急性坏疽（少数急性坏疽穿孔或慢性穿孔或慢性肠狭窄肠狭窄梗阻）梗阻）危险因素危险因素(年龄偏大年龄偏大)，肠镜所见分期肠镜所见分期急性期（急性期（242448hrs48hrs）：）：瘀斑、充血水肿、出血瘀斑、充血水肿、出血亚急性期（亚急性期（3 37ds7ds）：）：溃疡形成溃疡形成慢性期（慢性期（2Ws2Ws3Ms3Ms，平均，平均6Ws6

4、Ws）：）：可完全恢复或留下颗粒状改变，可完全恢复或留下颗粒状改变，少少数肠狭窄数肠狭窄节段性及直肠累及较少见节段性及直肠累及较少见缺血性结肠炎缺血性结肠炎2Ws后后Scowcroft CW:Gastrointest Endosc 1981;27:156病例1病例2所谓所谓”慢性结肠炎慢性结肠炎”直肠、乙状结肠粘膜轻度充血、水肿的改变直肠、乙状结肠粘膜轻度充血、水肿的改变 缺乏特异性缺乏特异性(客观与主观因素的影响客观与主观因素的影响)没有没有”慢性结肠炎慢性结肠炎”这一诊断这一诊断 追查病因追查病因 症状和肠镜所见未满足症状和肠镜所见未满足UC诊断标准者诊断标准者 不能下不能下UC诊断诊断-

5、对确怀疑结肠有炎症改变者，随访对确怀疑结肠有炎症改变者，随访溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗中山大学附属第中山大学附属第六六医院消化内科医院消化内科胡品津胡品津治疗目标治疗目标 诱导缓解和诱导缓解和粘膜愈合粘膜愈合 维持撤离激素的缓解和粘膜愈合维持撤离激素的缓解和粘膜愈合 防治并发症防治并发症 改善患者生存质量改善患者生存质量治疗原则治疗原则活动性活动性UC的治疗的治疗活动期活动期UCUC治疗方案的制定治疗方案的制定根据：根据：病情严重程度病情严重程度 病变部位病变部位 治疗反应治疗反应治疗治疗UC的药物的药物药物药物 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制

6、剂 生物制剂生物制剂给药方式给药方式 口服口服 静脉用药静脉用药 局部治疗局部治疗 (灌肠、栓剂灌肠、栓剂)氨基水杨酸制剂是氨基水杨酸制剂是治疗治疗UCUC的基础药物的基础药物OlsalazineBalsalazide美沙拉嗪美沙拉嗪剂量药效关系剂量药效关系Am J Gastroenterol 2005;100:2478-85美沙拉嗪美沙拉嗪剂量药效关系剂量药效关系Cocheane Database Syst Rev 2006;2:CD0005435-ASA vs Placebo临床改善临床改善OR=0.4095%CI 0.30;0.53 5-ASA疗效剂量依赖关系疗效剂量依赖关系临床改善临床

7、改善2g2-2.9g3g(p=0.002)远段结肠炎治疗远段结肠炎治疗以局部治疗为主以局部治疗为主单独口服单独口服5-ASA5-ASA效果差效果差，应以局部治疗为主应以局部治疗为主联合局部治疗与口服联合局部治疗与口服5-ASA5-ASA优于单独一种优于单独一种 直肠乙状结肠：直肠乙状结肠：5-ASA5-ASA灌肠剂、激素灌肠灌肠剂、激素灌肠 直肠：直肠：5-ASA5-ASA栓剂，布地奈德泡沫剂栓剂，布地奈德泡沫剂Combined oral and rectal 5-ASA treatment for ulcerative colitisMarteau et al.Gut 2005;54;960

8、-965糖皮质激素的剂量和疗程糖皮质激素的剂量和疗程 相当于泼尼松相当于泼尼松0.75-1mg/Kg/d -再再高不增加疗效；低会影响疗效高不增加疗效；低会影响疗效 症状缓解后逐渐减量症状缓解后逐渐减量 -停药太快容易复发停药太快容易复发 病变范围病变范围严重度严重度 远段 广泛 （直肠乙状结肠）（到达降结肠或及以近）轻度 局部治疗 口服5-ASA （+口服5-ASA）（+局部治疗）中度 局部治疗 口服5-ASA 口服CGs +口服5-ASA （+局部治疗）重度 局部治疗 静脉CGs CGs （+局部治疗）活动期活动期UCUC治疗方案的选择治疗方案的选择无效无效远段结肠炎的治疗远段结肠炎的治疗

9、轻度轻度 局部治疗局部治疗:直肠直肠栓剂栓剂(0.5-1.5 g/日日)/或或 布地奈德灌肠布地奈德灌肠(2 mg/日日)直肠乙状结肠直肠乙状结肠5-ASA灌肠灌肠(2-4 g/日日)/或或 糖皮质激素灌肠糖皮质激素灌肠可可口服口服：5-ASA(3-4 g/5-ASA(3-4 g/日、分日、分3-43-4次次)中度中度 局部治疗：同上局部治疗：同上 口服：口服：5-ASA 5-ASA(同上同上)/无效无效 糖皮质激素糖皮质激素 (泼尼松泼尼松 0.75-1.0mg/Kg/d0.75-1.0mg/Kg/d)广泛结肠炎的治疗广泛结肠炎的治疗轻度轻度 口服口服：5-ASA(3-4 g/5-ASA(3

10、-4 g/日、分日、分3-43-4次次)局部治疗局部治疗:5-ASA灌肠灌肠(2-4 g/日日)/或或 糖皮质激素灌肠糖皮质激素灌肠中度中度 口服：口服：5-ASA 5-ASA(同上同上)/无效无效 糖皮质激素糖皮质激素 (泼尼松泼尼松 0.75-1.0mg/Kg/d0.75-1.0mg/Kg/d)局部治疗：同上局部治疗：同上对治疗的反应对治疗的反应 缓解：缓解：症状完全消失和内镜下粘膜愈合症状完全消失和内镜下粘膜愈合 （撤离激素）（撤离激素）复发：复发：自发或经治疗达到缓解，之后又出现活动症状，内自发或经治疗达到缓解，之后又出现活动症状，内 镜下已愈合的肠粘膜又呈活动性炎症表现镜下已愈合的肠

11、粘膜又呈活动性炎症表现 激素抵抗：激素抵抗：使用相当于泼尼松使用相当于泼尼松0.75mg/Kg/d剂量，超过剂量，超过4周，周，病情不缓解病情不缓解 激素依赖：激素依赖：激素减量至相当于泼尼松激素减量至相当于泼尼松10mg/d或以上，即无法或以上，即无法 控制病情活动；控制病情活动；或或，停用激素停用激素3个月内复发个月内复发特殊问题特殊问题激素依赖激素依赖UCUC的治疗的治疗 免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）生物制剂（如生物制剂（如英夫利西英夫利西）择期手术择期手术(回肠肛门小袋吻合术回肠肛门小袋吻合术)激素减量至停药过渡到氨基水杨酸制剂维持激素减量至停药过渡到氨基水杨酸制剂

12、维持激素依赖激素依赖激素无效激素无效/依赖发生率依赖发生率硫唑嘌呤诱导缓解的疗效硫唑嘌呤诱导缓解的疗效治疗激素依赖UC的随机对照研究：AZA vs 5-ASAGut 2006;55:47-53 5-ASA与与AZA/6-MP合用合用 对骨髓抑制发生的影响对骨髓抑制发生的影响不良反应不良反应AZA+5-ASA组组(n=45)AZA组组(n=94)POR95%CI骨髓抑制骨髓抑制47%（21例）例）16%（15例）例）0.0004.61（2.0610.31）胃肠道副反应胃肠道副反应4.4%（2例）例）2.1%（2例）例）0.824感冒样症状感冒样症状2.2%（1例）例）4.3%（4例）例）0.90

13、8脱发脱发4.4%（2例）例）4.3%（4例）例）1.000色素沉着色素沉着01.1%（1例）例）1.000肝功能损害肝功能损害02.1%（2例）例）1.000多因素Logstic回归分析合用5-ASA为增加骨髓抑制发生的唯一独立因素OR=3.445（95%CI 1.3129.046）高翔.中华消化杂志 2011;:待发表139例IBD发生骨髓抑制的回顾性分析骨髓抑制的回顾性分析 探讨合用探讨合用5-ASA时时AZA合适剂量的前瞻性研究合适剂量的前瞻性研究序序号号性别性别年龄年龄（岁）（岁）AZA剂量剂量（mg.kg-1.d-1）6-TGN（pmol/8X108 RBC）&AZA 50mg/d

14、AZA50mg/d+5-ASA 3g/d1男男281.04199.2246.12男男400.79166.4450.33女女181229.5239.34男男381.16229.5441.45男男440.83218.2300.16男男440.79208.7240.97男男301.11185.2215.2*8男男350.69256.9586.8*均数均数标准差标准差3490.930.17211.728.4340.0135.9#&服药4周采血；#p=0.000；*骨髓抑制6-TGN浓度浓度：单用单用AZA 50mg/Kg.d时时87.5%低于有效阈低于有效阈 合用合用5-ASA时时87.5%高高于有效

15、阈于有效阈高翔.中华消化杂志 2011;待发表英夫利西治疗英夫利西治疗UC的疗效的疗效N Engl J Med 2005;353:2462-76CCF 2000ColectomyJ pouch回肠袋囊肛门吻合术（回肠袋囊肛门吻合术（IPAAIPAA）重度重度UCUC的治疗的治疗 糖皮质激素静脉用药糖皮质激素静脉用药 必要时加用广谱抗生素静脉给药必要时加用广谱抗生素静脉给药 注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染 转换治疗的时机转换治疗的时机（激素无效：激素无效：3 3天天 5 5天天 7 7天天）-环孢素静滴或生物制剂环孢素静滴或生物制剂 -急症手术急症手术 发病率增

16、加（与免疫抑制关系发病率增加（与免疫抑制关系密切），导致手术率和死亡率密切），导致手术率和死亡率增加增加 少部分发生在暴发型少部分发生在暴发型UCUC，大部，大部分发生在以免疫抑制药物维持分发生在以免疫抑制药物维持在缓解状态发生难以解释的临在缓解状态发生难以解释的临床恶化床恶化 典型假膜性肠炎内镜下表现并典型假膜性肠炎内镜下表现并不多见不多见 粪便粪便Toxin A/BToxin A/B检查，连续检查，连续3 3次次，危重病人可边查边治，危重病人可边查边治 甲硝唑耐药率增加，重症病人甲硝唑耐药率增加，重症病人口服万古霉素为首选口服万古霉素为首选IBDIBD合并艰难梭菌感染合并艰难梭菌感染本院病

17、例：假膜性肠炎本院病例：假膜性肠炎Issa M:Inflamm Bowel Dis 2008;14:1432重度重度UCUC合并巨细胞病毒合并巨细胞病毒(CMV)(CMV)感染感染部分缓解期病情恶化抗病毒治疗1月5-ASA治疗半年发生率：激素无效的急性重度发生率：激素无效的急性重度UC 33%UC 33%36%36%急性重度急性重度UCUC特别是激素无效者；使用特别是激素无效者；使用激素激素/免疫抑制剂治疗期间免疫抑制剂治疗期间UCUC病人发病人发热伴肠道症状加重热伴肠道症状加重肠镜检查：粘膜明显急性炎症，常伴肠镜检查：粘膜明显急性炎症，常伴有较深不规则溃疡，可发生穿孔有较深不规则溃疡，可发生

18、穿孔不作肠道准备的直、乙状不作肠道准备的直、乙状肠镜查肠镜查，并并多块活检多块活检：H&EH&E染色染色 +免疫组化免疫组化 +血血CMV-DNACMV-DNA检查提示检查提示CMVCMV感染，早期抗感染，早期抗CMVCMV病毒治疗病毒治疗(更昔洛韦更昔洛韦)UCUC的长程维持治疗的长程维持治疗氨基水杨酸制剂最常用氨基水杨酸制剂最常用 剂量：剂量：5-ASA半量半量 全量全量 SASP半量半量 疗程：至少疗程：至少3 35年或年或更长更长注意服药依从性注意服药依从性病情轻重病情轻重复发频率复发频率治疗反应治疗反应5-ASA5-ASA维持治疗的疗效维持治疗的疗效Cochrane Database

19、 Syst Rev 2006;2:CD0005445-ASA1次顿服与分次服疗效相同次顿服与分次服疗效相同Alexander CF:Am J Gastroenterol 2011;advance online publication 单独局部用药单独局部用药（如直肠炎用如直肠炎用5-ASA5-ASA栓剂栓剂0.5g0.5g、日、日1 12 2次次）单独口服氨基水杨酸制剂单独口服氨基水杨酸制剂 联合局部与口服用药联合局部与口服用药远段远段UCUC 免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）生物制剂（如生物制剂（如英夫利西英夫利西）激素依赖激素依赖UCUC 结肠癌风险增加及其相关因素结肠癌风

20、险增加及其相关因素 结肠镜监测推荐方案结肠镜监测推荐方案 5-ASA5-ASA的化学预防作用的化学预防作用UC癌变的预防癌变的预防结肠癌风险增加及其相关因素结肠癌风险增加及其相关因素 UCUC结肠癌风险增高是一致结论结肠癌风险增高是一致结论 相关相关危危险因素险因素 -病程长病程长 -病变范围广（病变范围广（直肠炎无关直肠炎无关）-合并原发性硬化性胆管炎合并原发性硬化性胆管炎 -结肠癌家族史结肠癌家族史结肠镜监测推荐方案结肠镜监测推荐方案 UCUC发病后发病后8 8-1010年行结肠镜检查以了解年行结肠镜检查以了解UCUC病变范围病变范围 广泛性结肠炎初次筛查后每隔广泛性结肠炎初次筛查后每隔2

21、 2年检查，发病年检查，发病2020年年后每年检查后每年检查 左半结肠炎发病左半结肠炎发病1515年后开始定期检查年后开始定期检查 直肠炎不须额外检查直肠炎不须额外检查 合并原发性硬化性胆管炎从诊断开始定期检查合并原发性硬化性胆管炎从诊断开始定期检查Gut 2002;51(Suppl 5):V10-12OR(95%CI)0.1(0.00.3)1.0(0.32.7)0.6(0.21.7)0.4(0.20.7)0.5(0.21.0)0.3(0.10.9)0.5(0.40.9)1.2(0.34.6)2.1(0.66.9)0.51*(0.40.7)研究类型作者(年)人数Moody(1996)10/0L

22、ashner(1997)4/25 Lindberg(2001)7/43Pinczowski(1994)102/0 Eaden(2001)102/0 Rubin(2003)8/18 Van Staa(2003)76/0 Bernstein(2003)11/0 Rutter(2004)14/54Adjusted summary oddsRatio P value for homogeneity任何肿瘤或异生物0.010.101.010低风险高风险队列病例对照*P=0.39only unadjusted odds ratio reportedRef:Velayos FS,Terdiman JP,Walsh JM.Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk:a systematic review and metaanalysis of observational studies.Am J Gastroenterol.2005 Jun;100(6):1345-1353.5-ASA5-ASA对癌变的化学预防作用对癌变的化学预防作用