正常人体结构第4章课件.ppt

1、正常人体结构正常人体结构第第4章章 呼呼 吸吸 系系 统统呼 吸 道4.1肺4.2胸 膜 和 纵 隔4.3第第4章章 呼呼 吸吸 系系 统统 呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成（见图4-1）。呼吸道是输送气体的管道，包括鼻、咽、喉、气管、支气管及各级支气管分支。图4-1 呼吸系统概观护理操作要求护理操作要求 1.以适当的体位进行鼻腔滴药术和上颌窦穿刺冲洗术的操作，将药物滴入或注入鼻旁窦。2.准确选择环甲膜穿刺术、胸膜腔穿刺术的穿刺部位，能以恰当的角度刺入，掌握穿刺层次和进针深度。能以人工呼吸法挽救呼吸骤停的患者。第第4章章 呼呼 吸吸 系系 统统正常人体结构问题正常人体结构问题 呼吸系统由哪些器官

2、组成，临床上进行鼻腔滴药术、上颌窦穿刺冲洗术、环甲膜穿刺术、气管切开术和胸膜腔穿刺术操作的人体结构基础是什么？第第4章章 呼呼 吸吸 系系 统统正常人体结构问题正常人体结构问题 呼吸系统由哪些器官组成，临床上进行鼻腔滴药术、上颌窦穿刺冲洗术、环甲膜穿刺术、气管切开术和胸膜腔穿刺术操作的人体结构基础是什么？第第4章章 呼呼 吸吸 系系 统统4.1 呼呼 吸吸 道道 外鼻呈锥体形，位于颜面中央。由骨和软骨作为支架，外覆皮肤和少量皮下组织。外鼻上端位于两眶之间狭窄的部分称鼻根。鼻根向下延伸称鼻背，其末端为鼻尖。鼻尖两侧呈弧状扩大称鼻翼。从鼻翼向外下方到口角的浅沟称鼻唇沟，面肌瘫痪时，患侧的鼻唇沟变浅

3、或消失。鼻4.1.1外鼻外鼻1.4.1 呼呼 吸吸 道道人工呼吸法人工呼吸法对于外伤、触电、溺水、中暑或中毒等意外事故引起的呼吸骤停的抢救非常重要。实践表明，伤病员呼吸停止后，若能及时采用人工呼吸法，往往会收到起死回生的效果。常用的人工呼吸法为口对口人工呼吸法：伤病员平卧，头部尽量后仰，急救者一手托起伤病员下巴，另一手捏住伤病员的鼻孔以防气体由鼻孔逸出。急救者先深吸一口气，然后对准伤病临临 床床 护护 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道员的口腔，用力吹气，吹气后，如有回气声，即表示气道通畅，可再吹气。吹完一口气后，要放松伤病员鼻孔，让其“呼”气。每分钟1620次，直到伤病员恢复自主呼吸或

4、确诊死亡为止。如果遇到伤病员牙关紧闭，可采用口对鼻人工呼吸法：将气由伤病员的鼻孔吹入，同时将伤病员的嘴捏紧，防止漏气。若患者为小儿或婴幼儿，则可以口对鼻吹气。临临 床床 护护 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道鼻腔鼻腔2.鼻腔由骨和软骨为基础，内面覆以黏膜或皮肤，被鼻中隔分为左、右两部分。鼻腔向前经鼻孔与外界相通，向后经鼻后孔通鼻咽部。每侧鼻腔可分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。4.1 呼呼 吸吸 道道 鼻前庭是被鼻翼遮盖的部分，内面衬以皮肤，长有粗硬的鼻毛，具有过滤灰尘和净化吸入空气的作用。1 1）鼻前庭）鼻前庭4.1 呼呼 吸吸 道道2 2）固有鼻腔）固有鼻腔固有鼻腔是鼻腔的主要部分。在其

5、外侧壁自上而下有上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲，鼻甲下方的裂隙分别为上鼻道、中鼻道和下鼻道，在上鼻甲的后上方有一凹陷称蝶筛隐窝（见图4-2）。上、中鼻道及蝶筛隐窝分别有鼻旁窦的开口，下鼻道的前部有鼻泪管的开口（见图4-3）。左、右两侧鼻腔共同的内侧壁是鼻中隔，由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨覆以黏膜而成。鼻中隔一般不完全居正中矢状位，往往偏向一侧。鼻中隔前下部有一易出血区（Little区），此区血管丰富而位置表浅，受外伤或干燥空气刺激，血管易破裂出血。临床上90%左右的鼻出血均发生于此区。4.1 呼呼 吸吸 道道 图4-2 鼻腔外侧壁（右侧）图4-3 鼻旁窦及鼻泪管的开口4.1 呼呼 吸吸 道道鼻腔滴药

6、法鼻腔滴药法适用于收缩或湿润鼻腔黏膜，改善鼻腔黏膜状况，达到引流、消炎、通气的作用。仰头位适用于后组鼻旁窦发炎时：滴药前先让患者排出鼻内分泌物；患者仰卧，颈伸直，肩下垫一枕，头伸出床边向下垂，使外耳道口和颏部连线与地面垂直；准备好棉球拿在手中，以手指轻轻掀起鼻尖使鼻孔扩张，另一手持滴管，将药液滴入每侧23滴，然后用手指捏鼻，使药液散布鼻腔并将棉球轻轻塞入前鼻孔内；如有药液流出，用棉球擦净流出的药液，放入污棉球罐，让患者头部略向两侧轻轻摆动；滴药后应保持原姿势35分钟后坐起。临临 床床 护护 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道鼻旁窦鼻旁窦3.鼻旁窦又称副鼻窦，由鼻腔周围含气骨腔覆以黏膜而成

7、，共四对，包括上颌窦、额窦、蝶窦和筛窦（见图4-4），筛窦又分前、中、后三群小房。图4-4 鼻旁窦4.1 呼呼 吸吸 道道喉的位置喉的位置1.喉4.1.2 喉位于颈前部正中，成人喉上界平对第4、5颈椎体之间，下界约平第6颈椎体下缘，女性和小儿喉的位置较高。喉上借甲状舌骨膜与舌骨相连，下接气管，前方被皮肤、筋膜和舌骨下肌群所覆盖，后方紧邻喉咽部，两侧邻颈部大血管、神经和甲状腺侧叶等。喉的活动性较大，当吞咽和发音时，可上下移动。4.1 呼呼 吸吸 道道喉软骨喉软骨2.喉软骨构成喉的支架，包括不成对的甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨（见图4-5）。图4-5 喉软骨4.1 呼呼 吸吸 道道

8、 甲状软骨是最大的一块喉软骨，位于舌骨下方，环状软骨的上方，组成喉的前外侧壁。甲状软骨由左右两块近似方形软骨板在前方合成。两板前缘相连形成前角，前角的上端向前突出，称喉结。成年男性特别明显。两板后缘游离，向上、下各伸出一对突起，上方的一对细长，称上角，借韧带连于舌骨；下方的一对较粗短，称下角，其内侧面有关节面，与环状软骨构成环甲关节。1 1）甲状软骨）甲状软骨4.1 呼呼 吸吸 道道 环状软骨位于甲状软骨下方，向下接气管，前部窄低，称环状软骨弓，平对第6颈椎，是颈部的重要标志之一；后部高而宽阔，称环状软骨板，板上缘两侧各有小关节面与杓状软骨构成环杓关节。环状软骨是喉和气管中唯一完整的环形软骨，

9、对保持呼吸道的畅通有重要作用，损伤后易引起喉狭窄。2 2）环状软骨）环状软骨4.1 呼呼 吸吸 道道 杓状软骨位于环状软骨板上缘之上，左右各一。杓状软骨略呈三棱锥体形，尖向上，底朝下与环状软骨板相关节。底向前方的突起有声韧带附着，称为声带突；向外侧较钝的突起是喉肌的附着处，称为肌突。3 3）杓状软骨）杓状软骨4.1 呼呼 吸吸 道道4 4）会厌软骨）会厌软骨 会厌软骨位于甲状软骨的后上方，喉入口的前方。形似树叶，上宽下窄。上端游离，下端借韧带连于喉结的后下方。当吞咽时，喉上提，会厌软骨遮盖喉口，防止食物误入喉腔。4.1 呼呼 吸吸 道道喉的连结喉的连结3.喉的连结包括喉软骨之间及喉软骨与舌骨、

10、气管间的连结（见图4-6）。图4-6 喉软骨及其连结4.1 呼呼 吸吸 道道1 1）环甲关节）环甲关节 环甲关节由甲状软骨下角与环状软骨两侧的关节面构成，可做前倾和复位运动。前倾时，声带紧张；复位时，声带松弛。4.1 呼呼 吸吸 道道2 2）环杓关节）环杓关节 环杓关节由杓状软骨底和环状软骨板上缘的关节面连结构成，可做旋内或者旋外运动，使声带突向互相靠近或者分开，缩小或扩大声门裂。4.1 呼呼 吸吸 道道 3 3）环甲膜）环甲膜 环甲膜为圆锥形弹性纤维组成的膜性结构，故又称弹性圆锥。其前部正中有环甲正中韧带，位于甲状软骨下缘和环状软骨弓上缘之间，位置表浅，从体表易于触及，是急性喉阻塞时切开或穿

11、刺的部位。4.1 呼呼 吸吸 道道 4 4）甲状舌骨膜）甲状舌骨膜 甲状舌骨膜是连于甲状软骨上缘与舌骨之间的结缔组织膜。4.1 呼呼 吸吸 道道环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术适用于注射表面麻醉药，为喉、气管内其他操作做准备，注射治疗药物，导引支气管留置给药管，缓解喉梗阻，湿化痰液等。穿刺步骤：患者平卧或斜坡卧位，头后仰；环甲膜前的皮肤按常规用碘酊及乙醇消毒；左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出；固定注射器于垂直位置，注1%丁卡因溶液2 mL，然后迅速拔出注射器；再按照穿刺目的进行其他操作；穿刺点用消毒干棉球压迫片刻；若经针头导入支气管

12、留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。临临 床床 护护 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道注意事项：穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜；必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物；注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则 容易损伤咽部的黏膜；注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管黏膜的刺激；如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长；术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在12天内即消失。临临 床床 护护 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道喉腔喉腔4

13、 喉腔（见图4-7）向上借喉口通喉咽部，向下与气管相通。腔壁覆以黏膜，与咽和气管的黏膜相延续。图4-7 喉的冠状断面4.1 呼呼 吸吸 道道1 1）喉腔结构）喉腔结构 喉的入口称喉口，朝向后上方，由会厌上缘、两侧的杓状会厌襞和杓间切迹围成。喉腔中部的侧壁上，有上、下两对呈矢状位的黏膜皱襞突入腔内。上方一对黏膜皱襞称前庭襞，活体呈粉红色，与发音无直接关系，两侧前庭襞间的裂隙，称前庭裂；下方一对黏膜皱襞称声襞，在活体颜色较苍白，比前庭襞更为突向喉腔。左右声襞及杓状软骨基底部之间的裂隙，称声门裂，是喉腔最狭窄的部位。通常所称的声带由声襞以及其覆盖的声韧带和声带肌三者共同构成。4.1 呼呼 吸吸 道道

14、2 2）喉腔的分部）喉腔的分部 喉腔可借前庭襞和声襞分为以下三部分。（1）喉前庭：喉口至前庭裂平面间的部分称喉前庭，上宽下窄，前壁主要由会厌的喉面构成。（2）喉中间腔：前庭裂平面至声门裂平面间的部分称喉中间腔，在喉腔的三部分中，喉中间腔容积最狭小。其向两侧突出的梭形隐窝称喉室。（3）声门下腔：声门裂平面至环状软骨下缘平面之间的部分称声门下腔，向下通气管。4.1 呼呼 吸吸 道道喉肌喉肌5 喉肌均为骨骼肌，肌块细小，附着于喉软骨的内面和外面（见图4-8）。根据喉肌的功能可分为两群，喉肌的运动可控制发音的强弱和调节音调的高低。图4-8 喉肌4.1 呼呼 吸吸 道道1 1）作用于环甲关节的肌）作用于

15、环甲关节的肌 作用于环甲关节的肌使甲状软骨产生前倾和复位的运动，以紧张或松弛声韧带。其中，环甲肌起自环状软骨弓前外侧面，向后上止于甲状软骨下缘和下角，收缩时可紧张声带。4.1 呼呼 吸吸 道道2 2）作用于环杓关节的肌）作用于环杓关节的肌 作用于环杓关节的肌使杓状软骨沿垂直轴旋转，从而扩大或缩小声门裂。其中，环杓后肌起自环状软骨板后面，向外上止于杓状软骨肌突，收缩时可起到开大声门裂并紧张声带作用。4.1 呼呼 吸吸 道道 气管和主支气管气管和主支气管4.1.3 气管和主支气管是连接喉与肺之间的管道，管壁均由黏膜、气管软骨、平滑肌和结缔组织所构成。气管软骨以“C”形的透明软骨为支架，以保持其开放

16、状态，各软骨间彼此都以结缔组织相连，各透明软骨缺口都朝向后方，被平滑肌和结缔组织构成的膜壁所封闭，所以管的后壁呈扁平状。4.1 呼呼 吸吸 道道1 1）气管位置与形态）气管位置与形态气管气管1.气管位于食管前方，上端在平第6颈椎下缘附近连接环状软骨，经颈部正中，向下进入胸腔，在胸骨角平面分为左、右主支气管（见图4-9）。图4-9 气管与支气管4.1 呼呼 吸吸 道道 2 2）气管的分部）气管的分部 根据气管的行程和位置，气管可分为颈、胸两部。（1）颈部：较粗，位置表浅，沿前正中线下行，在颈静脉切迹上方可以摸到。前面除舌骨下肌群外，在第24气管软骨的前方有甲状腺峡，两侧邻近颈部大血管和甲状腺侧叶

17、，后方与食管相邻。行气管切开术时，切开部位常选取第35气管软骨处。（2）胸部：较长，位于上纵隔内，两侧有重要的血管、神经。前面与胸骨之间有胸腺和大血管；后方仍紧贴食管。4.1 呼呼 吸吸 道道气管切开术气管切开术系切开颈段气管前壁，插入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种急救手术。临床上气管切开时，一般在环状软骨下方23 cm处，常选取在第35气管软骨处施行。气管切开术经过的层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜、舌骨下肌群、气管前筋膜和气管环。第24气管软骨前方有甲状腺峡，手术过程中应向上推开甲状腺峡，暴露气管前壁。术后护理要点如下。临临 床床 护护

18、 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道（1）室内保持清洁，空气新鲜，温度在22 左右，相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。（2）根据需要向气管内滴入抗生素、糜蛋白酶和蒸汽吸入15分钟，每日34次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清患者有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。临临 床床 护护 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道（3）密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。（4）呼吸相关问题得到解决后应及早拔管，拔

19、管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。（5）拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎或用蝶形胶布拉拢伤口。临临 床床 护护 理理 应应 用用4.1 呼呼 吸吸 道道 1 1）左主支气管）左主支气管主支气管主支气管2.左主支气管细而长，平均长45 cm，走行较倾斜，与气管中线的延长线形成3536的角，约在平第6胸椎高度处经肺门入左肺。4.1 呼呼 吸吸 道道 2 2）右主支气管）右主支气管 右主支气管短而粗，平均长23 cm，走行较陡直，与气管中线的延长线形成2225的角，约在平第5胸椎体高度处经肺门入右肺。因此临床上气管内异物多坠入右主支气管。4.1 呼呼 吸吸 道道气管和主支

20、气管的结构特点气管和主支气管的结构特点3.气管和主支气管壁结构相似，由内向外依次由黏膜、黏膜下层和外膜构成（见图4-10）。图4-10 气管壁切面（高倍）4.1 呼呼 吸吸 道道1 1）黏膜）黏膜 黏膜由上皮和固有层组成。（1）上皮：为假复层纤毛柱状上皮，纤毛细胞数量最多，呈柱状，游离面有密集的纤毛。纤毛向咽部摆动，可将黏液及其黏附的灰尘颗粒等运送到咽部，以痰的形式咳出。（2）固有层：位于上皮深面，与上皮之间有明显的基膜。固有层结缔组织中有较多的弹性纤维，还含有小血管及散在的淋巴组织等，具有免疫防御功能。4.1 呼呼 吸吸 道道 2 2）黏膜下层）黏膜下层 黏膜下层由疏松结缔组织构成，内含有血

21、管、淋巴管、神经及丰富的混合性气管腺。气管腺的导管穿过固有层开口于上皮表面。4.1 呼呼 吸吸 道道 3 3）外膜）外膜 外膜较厚，由结缔组织和透明软骨构成。软骨缺口处的结缔组织中有弹性纤维组成的韧带和平滑肌束，构成气管后壁。4.2 肺肺 肺的位置和形态肺的位置和形态4.2.1肺的位置肺的位置1.肺位于胸腔内，膈的上方，纵隔两侧，左、右各一（见图4-11）。右肺因受肝位置的影响，较宽短。左肺因受心偏向左侧的影响，较狭长。图4-11 肺的形态4.2 肺肺肺的形态肺的形态2.肺表面覆以浆膜，为胸膜脏层，光滑湿润，透过脏胸膜可见许多多边形的肺小叶轮廓。幼儿肺呈淡红色，随年龄增长，由于吸入空气中灰尘的

22、不断沉积，颜色逐渐变灰暗甚至蓝黑色。部分可呈棕黑色斑，吸烟者尤甚。肺组织质软而轻，富有弹性，呈海绵状。肺呈半圆锥形，具有一尖、一底、二面和三缘。4.2 肺肺肺的分叶肺的分叶3.左肺被自后上方斜向前下方的斜裂分为上、下两个叶。右肺除有斜裂外，还有一条近于水平方向的水平裂，将右肺分为上、中、下三个叶。4.2 肺肺 肺内支气管肺内支气管4.2.2 主支气管从肺门入肺后分支为肺叶支气管，肺叶支气管分支为肺段支气管，肺段支气管以下的多次分支，统称为小支气管，其管径在1 mm以下时称细支气管，细支气管继续分支至直径0.5 mm时则称终末细支气管。支气管在肺内的反复分支呈树枝状，故称支气管树。每根细支气管及

23、其各级分支和所属肺泡构成一个肺小叶。临床上所谓小叶性肺炎，就是指肺小叶的感染。4.2 肺肺 肺的组织结构肺的组织结构4.2.3 肺组织（见图4-12）可分肺实质和肺间质两部分。图4-12 肺组织结构模式图4.2 肺肺1 1）导气部）导气部 导气部包括肺叶支气管、肺段支气管、小支气管、细支气管及终末细支气管，仅能传导气体，不能进行气体交换。导气部各级支气管管壁的组织结构与主支气管基本相似，但随着管腔的变小和管壁的变薄，其结构也相应发生改变。肺实质肺实质1.4.2 肺肺2 2）呼吸部）呼吸部 （1）呼吸性细支气管：是终末细支气管的分支。管壁被以单层立方上皮，上皮下的结缔组织内有少量平滑肌纤维。管壁

24、上有少量肺泡开口，故具有气体交换功能。（2）肺泡管：是呼吸性细支气管的分支，管壁上有许多肺泡和肺泡囊的开口，故自身的管壁结构很少，只存在于相邻肺泡开口之间部分。（3）肺泡囊：连接于肺泡管的末端，为数个肺泡的共同开口的腔隙。在相邻肺泡开口之间的壁中无平滑肌，故切片中，此处无明显的结节状膨大。4.2 肺肺 （4）肺泡：呈多面形囊泡状，一面开口于肺泡囊、肺泡管或呼吸性细支气管，其他各面与相邻的肺泡借肺间质连接（见图4-13），肺泡是肺进行气体交换的部位。图4-13 肺泡结构模式图4.2 肺肺 1 1）肺泡隔）肺泡隔肺间质肺间质2.肺泡隔是指肺泡与肺泡之间的薄层结缔组织，其内含有丰富的毛细血管网、大量

25、的弹性纤维、成纤维细胞、肺巨噬细胞及肥大细胞等。肺泡隔中的毛细血管网紧贴肺泡上皮，有利于肺泡内的2与血液中的CO2进行交换。肺泡隔内的弹性纤维有助于保持肺泡的弹性，当肺泡隔内的弹性纤维变性时，可使肺泡弹性减弱，肺泡过度扩张，导致肺气肿。4.2 肺肺 2 2）血）血气屏障气屏障 肺泡与血液之间气体交换所通过的结构，称血气屏障。它由下列结构组成：肺泡表面液体层、型肺泡细胞及基膜、薄层结缔组织、连续型毛细血管的基膜及内皮（见图4-14）。图4-14 血气屏障的组成示意图4.2 肺肺 肺的血液循环肺的血液循环4.2.4 肺有两套血管，即功能性血管和营养性血管：功能性血管：包括肺动脉和肺静脉，参与气体交

26、换。肺动脉自肺门进入肺后，其分支与各级支气管伴行，直至肺泡隔内形成毛细血管网。毛细血管内的血液与肺泡进行气体交换后，汇入小静脉；小静脉行于肺小叶间结缔组织内，不与肺动脉的分支伴行；当汇集成较大的静脉后，才与支气管及肺动脉分支伴行，最终汇合成肺静脉出肺。4.2 肺肺 营养性血管：包括支气管动脉和支气管静脉，支气管动脉供给肺氧气和营养物质。支气管动脉起自胸主动脉或肋间后动脉，与支气管的分支伴行，其终末支至呼吸性细支气管时，一部分毛细血管网与肺动脉的毛细血管网吻合，汇入肺静脉；另一部分则汇成支气管静脉，与支气管伴行，经肺门出肺。4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔 胸膜胸膜4.3.1 胸膜是一层薄而光滑的浆

27、膜，可分为脏胸膜和壁胸膜两部分。脏胸膜紧贴于肺的表面，并折入左、右肺斜裂和右肺水平裂内。壁胸膜衬贴于胸壁内面、膈上面和纵隔侧面（见图4-15）。图4-15 胸膜与胸膜腔示意图（冠状切面）4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔胸膜的分部胸膜的分部1.壁胸膜根据所在位置可分为四部分：突出于胸廓上口，覆盖于肺尖上方的部分，称胸膜顶；衬于肋骨与肋间肌内面的部分，称肋胸膜；贴附于膈上面的部分，称膈胸膜；呈矢状位衬附于纵隔两侧的部分，称纵隔胸膜。肋胸膜与膈胸膜相互转折处形成肋膈隐窝，在人体直立时为胸膜腔最低的部位，胸膜腔积液首先积聚于此。4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔肺及胸膜的体表投影肺及胸膜的体表投影2.右肺前缘由

28、此再下行至第6胸肋关节处弯向外下方，移行于右肺下缘；左肺前缘因有心切迹，故在第4胸肋关节处即沿第4肋软骨向外下方，至第6肋软骨中点处移行于左肺下缘。平静呼吸时，两肺下缘各沿第6肋向外后走行，在锁骨中线处与第6肋相交，在腋中线处与第8肋相交，在肩胛线处与第10肋相交，在接近脊柱时平第10胸椎棘突高度（见图4-16,图4-17）。当深呼吸时，两肺下缘均可向上、下各移动23 cm。1 1）肺的体表投影）肺的体表投影4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔 图4-16 胸膜和肺的体表投影 图4-17 胸膜和肺的体表投影4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔2 2）胸膜的体表投影）胸膜的体表投影 两侧胸膜顶和胸膜前界的投影，

29、基本与肺尖和肺前缘一致。两侧胸膜下界的体表投影，比两肺下缘的投影约低2个肋骨，即在锁骨中线处与第8肋相交，在腋中线处与第10肋相交，在肩胛线处与第11肋相交，在脊柱旁平第12胸椎棘突高度。肺下界与胸膜下界的体表投影对比，见表4-1。胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术是用于检查胸腔积液的性质，抽液、抽气减压或通过穿刺向胸腔内给药的一种诊疗技术。胸膜腔积液的穿刺部位应在胸部叩诊实音最明显处。常选取肩胛线或腋后线第7、8肋间；有时也选腋中线第6、7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查研究。胸膜腔积气穿刺点通常选在锁骨中线第2、3肋间隙。胸膜腔穿刺术穿刺所经过结构由浅入深依次为：皮肤

30、、浅筋膜、深筋膜、胸壁肌层、肋间隙和肋间结构、胸内筋膜和壁腹膜进入胸膜腔。胸壁肌层因部位不同而有差异，胸前外侧壁的肌有胸大肌和胸小肌；胸外侧壁有前锯肌和腹外斜肌；胸后壁有斜临临 床床 护护 理理 应应 用用4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔方肌、背阔肌和肩部诸肌。为避免对肋间血管和肋间神经造成损伤，胸后外侧部胸膜腔穿刺时，穿刺针应沿下位肋骨的上缘进针；胸前部穿刺时，穿刺针应在上、下肋之间进针为妥。注意事项为：操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得配合，对精神紧张者，术前可口服镇静药物；应尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器；穿刺针应垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神

31、经和血管；术中助手用止血钳固定穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织；穿刺中患者应避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体，以免穿刺针损伤肺组织；严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔。临临 床床 护护 理理 应应 用用4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔4.1 呼呼 吸吸 道道 纵隔纵隔4.3.2纵隔的概念和境界纵隔的概念和境界1.纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。纵隔的境界：前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧界为纵隔胸膜，上界达胸廓上口，下界为膈。纵隔的分部纵隔的分部2.通常以胸骨角平面（平对第4胸椎体下缘）为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔两部分（见图4-18）。图4-18 纵隔的分部4.

32、3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔 1 1）上纵隔）上纵隔 上纵隔内主要含有胸腺、头臂静脉、上腔静脉、主动脉弓及其分支、迷走神经、膈神经、喉返神经、食管胸部、气管胸部及胸导管和淋巴结等。4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔 2 2）前纵隔）前纵隔 前纵隔内有胸腺下部、少量淋巴结和疏松结缔组织。4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔 3 3）中纵隔）中纵隔 中纵隔为纵隔下部最宽阔的部分，其内有心包、心和心相连的大血管（升主动脉、肺动脉干及其分支、上腔静脉、左和右肺静脉）、膈神经、奇静脉弓等。4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔 4 4）后纵隔）后纵隔 后纵隔内有主支气管、食管胸部、胸主动脉、胸导管、奇静脉和半奇静脉、迷走神经、胸交感干、淋巴结等。4.3 胸膜和纵隔胸膜和纵隔