构成与调控-医学心理学课件.ppt

1、北京协和 20140525心理压力-构成与调控姜乾金 浙江大学压力的构成一、案例 分析“压力因素”例1，大学毕业生就业压力就业压力 （通过问诊、调查、图示如下）大学毕业生班长 看不惯(认知认知)争吵争吵(事件事件)失眠身体不佳焦虑抑郁仇恨社会仇恨社会沮丧(反应反应)经理被解聘被解聘(事件事件)报告(应对应对)期望(事件事件)(支持支持)家长朋友朋友朋友2年被多个单位辞退(性格性格)？(认知认知)？女友想来杭(事件事件)将其中的黄色“压力因素压力因素”梳理如下：生活事件生活事件解聘解聘 问题、女友问题、家庭问题认知特点认知特点我不会找到工作，社会（自己）无用应对方式应对方式无效、消极的应对，导致

2、更多事件社会支持社会支持社会支持系统严重缺失人格特征人格特征求全、完美、标准化心身反应心身反应失眠，身体不支，焦虑、抑郁，仇视社会焦虑失眠自杀意念自杀意念强颜欢笑副副 总总关系密切部分员工部分骨干压力感(反应反应)考核获低分(事件事件)(认知认知)老总“严格”管理(认知认知)(应对应对)？(认知认知)调岗(认知认知)(应对应对)(支持支持)新同事妻子抱怨(支持支持)讽刺(应对应对)交谈(应对应对)无果(认知认知)(支持支持)执著(性格性格)习惯脾气例2，白领的工作压力工作压力（自杀？）（通过问诊、调查，同样可浏览图中黄色因素）女31男33离婚2年争夺房产、女儿争夺房产、女儿关系不错养母母女儿7

3、女友男友朋友说新男友的闲话认知认知-第三者 关系不错婚前反对工作影响抑郁焦虑“杀了他杀了他”例3，家庭婚姻压力婚姻压力（家庭暴力事件前奏？）（通过问诊、调查，同样可筛选出各种压力因素）患者患者推及自己同事突发心梗死亡恐惧死亡恐惧前胸闷高血压（控制）肠癌8年反复地想平时不注意高血压st压低 身体差?性格性格认真 人际差活动少不敢动过去工作好认识消极反复检查主观症状例4：65岁老人“怕死怕死”的压力的压力（心理崩溃？）（通过问诊、调查，同样可筛查出各种压力因素）例5：慢性疼痛综合征的“压力因素压力因素”某男，50岁，建筑工人。一年前因腰部外伤导致急性疼痛，经过积极的治疗，其组织病理改变在3个月之内

4、就已逐渐消除，但此后疼痛仍继续存在，并出现许多习得性的消极行为症状，目前患者的症状越来越复杂，被诊为慢性疼痛综合征。下表是患者在受伤后两个不同病期的“压力因素”描述通过案例，我们找到了6种“压力因素压力因素”生活事件生活事件认知评价认知评价应对方式应对方式社会支持社会支持人格特征人格特征压力反应压力反应其它因素 它们是什关系？它们是什关系？二、压力理论 从“点”“线”“系统”（一）压力（应激）是心身症状群心身症状群 （特别是医学和精神病学界）精神医学的应激性精神障碍、创伤后应激障碍（PTSD）；病理生理学研究应激刺激下的分子生物学变化等。病理生理症状治疗生活事件压力反应压力反应PVNCRH-A

5、VPLC/NE交感系统交感系统糖皮质激素外周适应应激刺激昼夜节律图 应激的病理生理反应示意图之一参考Tsigos C(2004)实线激活，虚线抑制NE肾上腺交感神经节大 脑 皮 层CRH行为适应弓状核阿黑皮素原镇痛5-烃色胺乙酰胆碱-氨基丁酸/苯二氮桌AVP肾上腺素去甲肾上腺素P物质神经肽YCRH垂体ACTH（二）压力（应激）是生活事件生活事件 （特别是心理学界）国内部分心理学界专家，持有这种认识。事件 认知个性生活事件生活事件压力反应（三）压力是事件到反应的作用过程作用过程 （特别是医学心理学和心身医学界）国内各种版本医学心理学和心身医学教材中，对应激认识的粗框架大致就是以下两种样子：应激反

6、应 应激源 中介机制压力过程模型（一压力过程模型（一）生活事件生活事件认知认知，等应对应对压力反应压力反应 应激反应 应激源 影响变量健康疾病心理反应行为反应生理反应压力过程模型（二）压力过程模型（二）生活事件生活事件认知评价认知评价应对方式应对方式社会支持社会支持人格特征人格特征压力反应压力反应（四）压力是系统结构系统结构 （近30年理论与实证研究之结果）健康疾病压力系统压力系统模型压力系统模型（姜）生活事件生活事件认知评价认知评价应对方式应对方式社会支持社会支持人格特征人格特征压力反应压力反应自然生物性别年龄心身反应心身反应自我感受自我感受应对方式生活事件社会支持压力反应认认 知知(自动思

7、维)人人 格格(观念)1.1.压压力系统模型的力系统模型的基本法则基本法则 多因素系统多因素系统 因素互动因素互动 动态平衡动态平衡 认知是关键认知是关键 人格是核心人格是核心感感 受受(自我评价)(各种症状)应对方式生活事件社会支持压力反应认认 知知(自动思维)人人 格格（观念）2.2.人与人之间的系统关系人与人之间的系统关系动态平衡动态平衡 认认 知知自动思自动思维维人人 格格(标准化标准化)甲 颈 头动态适应生活事件后果认知评价认知评价应对方式(躯体反应)社会支持人格特征人格特征压力反应压力反应焦虑(心理反应)愤怒恐惧悲伤绝望(行为反应)攻击自杀回避失助退化3.3.系统因素的作用示例（例

8、系统因素的作用示例（例1 1）压力的调控三、压力的评估第一层面：心身症状心身症状 第二层面：生活事件生活事件 认知评价认知评价应对方式应对方式 社会支持社会支持 第三层面：人格人格（一）（一）评估的层次评估的层次心身反应认知评价应对方式(躯体反应)(心理反应)人 格生活事件社会支持(行为反应)晤谈晤谈调查调查量表量表测验实验 （二）评估的方法（二）评估的方法心身反应认知评价应对方式(躯体反应)(心理反应)人 格生活事件社会支持(行为反应)避免线性思维避免线性思维，即习惯化的“前因-后果”式逻辑思维（想当然）从压力系统的多因素、多角度多因素、多角度去掌握当事人的“系统问题”晤谈与观察晤谈与观察：

9、避免亲友、旁观者习惯化的简单“前因-后果”结论（多种说法）分主次、分先后、有层次地了解有关“系统因素系统因素”调查和座谈调查和座谈：例 1，大学毕业生计算机评估计算机评估（参考）例 2，白领工作压力 例 3，婚姻家庭压力（女）例 4“怕死”的压力四、压力的干预策略对症处理心理教育心理教育(举例)心理指导心理指导(举例)心理治疗心身反应认知评价应对方式(躯体反应)(心理反应)人 格生活事件社会支持(行为反应)（一）（一）干预手段干预手段教育、指导、教育、指导、治疗治疗（二）（二）“因素因素”干干预策略预策略 (以”教育“、”指导“为主)(躯体反应)(心理反应)(行为反应)管理事件管理事件解决 回

10、避 接受认知改变认知改变再评价 合理化社会支持社会支持交友交友 倾诉应对策略应对策略积极积极的 消极消极的调控反应调控反应松弛 药物人格因素人格因素观念观念 挫折训练挫折训练 以上压力因素调控压力因素调控，对于许多压力问题有临床意义。作者在长期门诊实践中，还总结出压力层次调压力层次调控控和压力系统综合调控压力系统综合调控两个概念。可参考医学心理学-理论、方法与临床一书。五、案例，临床回顾（简略）例1，大学毕业生就业压力就业压力的临床调控 （此例作为作业，请自行推敲）例2，白领工作压力工作压力的临床调控 例3，婚姻家庭压力婚姻家庭压力的临床调控 例4，“怕死怕死”压力压力的临床调控 例5,慢性疼

11、痛综合征慢性疼痛综合征的综合调控 （此例作为作业，请自行推敲）例1，大学毕业生就业压力就业压力的临床调控大学毕业生班长 看不惯(认知认知)争吵争吵(事件事件)失眠身体不佳焦虑抑郁仇恨社会仇恨社会沮丧(反应反应)经理被解聘被解聘(事件事件)报告(应对应对)期望(事件事件)(支持支持)家长朋友朋友朋友2年被多个单位辞退(性格性格)？(认知认知)？女友想来杭(事件事件)（作业（作业 调控事件、认知、应对、支持、人格、反应调控事件、认知、应对、支持、人格、反应）例2，白领工作压力工作压力的调控 老 总调岗(认知认知)(应对应对)(支持支持)副总交谈(应对应对)关系密切部分员工部分骨干“严格严格”管理管

12、理讽刺(应对应对)？(认知认知)压力感(反应反应)新同事妻子抱怨(支持支持)无果(认知认知)(支持支持)考核获低分(事件事件)()(认知认知)执著(人格人格)习惯脾气焦虑失眠自杀意念自杀意念强颜欢笑评估：评估：压力系统模型下的晤谈、观察、座谈、测验晤谈、观察、座谈、测验。干预：（重点是干预：（重点是“系统系统”）讲解各种压力因素讲解各种压力因素，促其自我调控。分层干预，观念改变观念改变 （接纳差异、快乐竞争接纳差异、快乐竞争）。延后，认知行为治疗认知行为治疗 （辨识自动性思维辨识自动性思维）。例3.婚姻家庭压力婚姻家庭压力的临床调控 养母新找对象说闲话离婚2年女 31母女儿 7男 33女友男友

13、朋友4年前的用工目前争房、女关系不错关系不错婚前曾反对工作影响抑郁焦虑“杀 了 他杀 了 他”评估：评估：多方参加综合评估：晤谈、观察、座谈、测验晤谈、观察、座谈、测验。包括：婚姻家庭系统中压力因素的动态过程。动态过程。识别文化、观念文化、观念 等人格层面上的差异 评判因素间恶性循环起点起点、发展发展和最后的危机最后的危机。干预：（干预：（重点是婚姻系统论指导）重点是婚姻系统论指导）（国家支撑计划项目成果）1.婚姻问题是系统问题系统问题。2.婚姻需要“爱爱”+“适应适应”。3.“适应”就是“接纳差异、快乐互动接纳差异、快乐互动”，会慢慢地促进促进“爱爱”。4.“不接纳差异、痛苦互动不接纳差异、

14、痛苦互动”会慢慢破坏破坏“爱爱”，最终导致婚姻的婚姻变质婚姻变质。感感 受受(幸福吗？)(痛苦吗？)应对方式生活事件社会支持压力反应认认 知知(自动思维)人人 格格（观念）冷淡认认 知知自动思维自动思维人人 格格(标准化标准化)没有没有“适应适应”，导致婚姻变质：，导致婚姻变质：厌恶愤怒生气相“爱”例4.“怕死怕死”压力压力的临床调控 肠癌8年推及自己反复地想患者平时不注意高血压、st压低同 事 突发心梗反复检查 身体差?过去工作好性格认真人际差、活动少不敢动认识消极主观症状死亡恐惧死亡恐惧前胸闷高血压（控制）评估：评估：第一层面评估，可能符合医学临床诊断（如死亡恐怖、高血压、肠癌术后肠癌术后

15、），或者以现象学做出“问题”诊断（如恐怖、焦虑、性格敏感）。第二层面评估，生活事件、认知评价认知评价、应对方式和社会支持，各因素之间的互动关系。第三层面评估，健康观念康观念上的求全、敏感；生死观生死观 方面的“唯物观”，确定观念因素在整个“问题”中的核心作用。干预：干预：心理指导心理指导，必要时心理治疗，或者结合药物药物。此例的重点在调整对死亡的认识和感受，主要通过“生死观念生死观念”的调整（“未知领域论”）。例5，慢性疼痛综合征慢性疼痛综合征的综合调控 （作业作业调控事件、认知、应对、支持、人格、反应调控事件、认知、应对、支持、人格、反应）急性疼痛期的心身特点（伤后3个月之前情况）慢性疼痛期

16、的心身特点（伤后一年以后情况）认知特点认知特点对预后看法积极，对治愈有信心，关注工作和外部世界痛成为核心关注点、看问题悲观，痛成为核心关注点、看问题悲观，专注于痛体验和先兆症状专注于痛体验和先兆症状应对方式应对方式相信医生、求医和合作，使用止痛药，积极活动祈祷、不断变换医生，寻求各种良祈祷、不断变换医生，寻求各种良方、药物依赖，卧床时间多方、药物依赖，卧床时间多社会支持社会支持亲友探视，友善待人社会交往中断，容易怨恨别人社会交往中断，容易怨恨别人生活事件生活事件(疾病以外)生活事件少（工作责任消除，家人理解融洽，获经济补偿）家人冲突，工作事件，经济事件家人冲突，工作事件，经济事件人格特征人格特

17、征原有的人格特征（稍有求全、敏感倾向）宿命观念、自卑、丧失信心，依宿命观念、自卑、丧失信心，依赖，疑病量表分高赖，疑病量表分高心身反应心身反应焦虑、害怕、情绪行为积极，内脏生理觉醒（心率快等），局部或全身肌张力增高情绪抑郁、波动、缺乏兴趣，回避情绪抑郁、波动、缺乏兴趣，回避现实，消瘦、肌萎缩、无力，嗜现实，消瘦、肌萎缩、无力，嗜睡、失眠睡、失眠谢谢！姜乾金 教授 主任医师中华医学会心身医学分会第二、三届副主任委员全国八年制医学心理学规划教材一、二版主编浙江省医学会心身医学分会首届主任委员 主持国家级精品课程-医学心理学获浙江省教学成果一等奖、省高等学校教学名师奖曾主持：心理社会应激调查表的制订

18、（省自然基金）压力系统模型在家庭评估和干预中的应用研究与示范(国家科技支撑计划项目分课题,2009-2012）电子邮箱： 个人网站： 以下是以下是姜乾金医学心理学姜乾金医学心理学网站滚动页面一部网站滚动页面一部 有本人有本人3030多年各种著作可以下载多年各种著作可以下载1.1.婚姻揭秘婚姻揭秘（DVDDVD）。浙江电子音像出版社，）。浙江电子音像出版社，20132013（国家科技支撑计划项目分课题示范成果）2.2.医学心理学医学心理学-理论、方法与临床理论、方法与临床（专著）。人民卫生出版（专著）。人民卫生出版社，社，2012 2012 （代表作）（系统知识。定价系统知识。定价5050元，网

19、购元，网购4040元元）3.3.临床心理问题指南临床心理问题指南（专著）。人民卫生出版社，（专著）。人民卫生出版社，20112011 （以“以问题为中心”的最新临床心理学指导用书）（生活压力生活压力）4.4.压力系统模型压力系统模型-解读婚姻解读婚姻（专著）。浙江大学出版社，（专著）。浙江大学出版社，20112011 （基于压力系统模型的婚姻指导用书，科技部课题成果）（婚姻压力。定价婚姻压力。定价3535元元）5.5.医学心理学医学心理学（全国（全国8 8年制规划教材）。人民卫生出版社，年制规划教材）。人民卫生出版社，20102010 （国家“十一五”重点教材、国家十一五精品教材）6.6.心身

20、医学心身医学（应用心理学教材）。人民卫生出版社，（应用心理学教材）。人民卫生出版社，20072007（卫生部十一五规划教材）姜乾金著：压力系统模型-解读婚姻。浙江大学出版社，2011姜乾金、张宁主编：临床心理问题指南。人民卫生出版社，2011.8姜乾金著：医学心理学-理论、方法与临床。人民卫生出版社，2012慢性疼痛综合征的慢性疼痛综合征的“压力因素压力因素”描述：描述：急性疼痛期的心身特点（伤后3个月之前情况）慢性疼痛期的心身特点（伤后一年以后情况）认知特点认知特点对预后看法积极，对治愈有信心，关注工作和外部世界痛成为核心关注点、看问题悲痛成为核心关注点、看问题悲观，专注于痛体验和先兆症状观

21、，专注于痛体验和先兆症状应对方式应对方式相信医生、求医和合作，使用止痛药，积极活动祈祷、不断变换医生，寻求各种祈祷、不断变换医生，寻求各种良方、药物依赖，卧床时间多良方、药物依赖，卧床时间多社会支持社会支持亲友探视，友善待人社交社交 中断中断，容易怨恨别人，容易怨恨别人生活事件生活事件(疾病以外)生活事件少（工作责任消除，家人理解融洽，获经济补偿）家人冲突，工作事件，经济事件家人冲突，工作事件，经济事件人格特征人格特征原有的人格特征（稍有求全、敏感倾向）宿命观念、自卑、丧失信心，依宿命观念、自卑、丧失信心，依赖，疑病量表分高赖，疑病量表分高心身反应心身反应焦虑、害怕、情绪行为积极，内脏生理觉醒

22、（心率快等），局部或全身肌张力增高情绪抑郁、波动、缺乏兴趣，回情绪抑郁、波动、缺乏兴趣，回避现实，消瘦、肌萎缩、无力，避现实，消瘦、肌萎缩、无力，嗜睡、失眠嗜睡、失眠解决解决 （指导或帮助解决问题）回避回避 （脱离或隔离事件现场 ）接受接受(缓冲缓冲)“主观事件”（指导不去制作问题）1.1.调调控生活事件控生活事件提倡系统思维提倡系统思维（再评价、心理移位、角色身份 等案例）识别识别负性自动思维负性自动思维 （图式自动假设自动挫败）祈祷 （“怕死”案例）暗示（失恋案例）激励（伤残案例）2.2.调整认知调整认知综合认知（情感、认识、行为）人格层面意识层面自动性思维自动性思维（表现为“钻牛角尖”）

23、成长经历（生活经验）知识图式知识图式（性格中的信念、态度等）知识不一定能让人“看到金色西湖”3.3.建立和利用社会支持建立和利用社会支持 （目标：加强客观支持；提高主观主持）谈心、谈心、交友交友 （多说别人“好处”）求助求助 （倾诉）集体活动集体活动 家庭、亲友家庭、亲友 （港湾）4.4.减轻压力反应减轻压力反应 （缓解心身症状）倾诉、移情倾诉、移情 （如“倾听”、“哭吧”）松弛松弛 （如放松训练、音乐治疗、生物反馈、催眠）药物药物 （如合理用情绪调节剂对抗多种症状）自然和生物因素自然和生物因素（如空气 阳光 森林 泥 温泉浴）6.6.关注人格深层问题关注人格深层问题 （普遍有“求全、完美、标

24、准化”观念倾向）调整观调整观念（信念）念（信念）系统 价值观、爱情观、人生观等 “接纳差异，快乐竞争”调整习惯调整习惯：如“挫折”训练，“试错”训练 心理治疗：认知行为疗法（心理咨询）知识、逻辑、是非、判断等潜意识习惯反应潜能自动性思维神经类型森田神经质潜意识习惯反应潜能自动性思维神经类型森田神经质个体甲个体乙人格层面认知层面营养观念(肥胖)唯物信仰(怕死)完美主义(冲动)6.6.性格特点（性格性格特点（性格）指一个人的性格、脾气、习惯、观念观念等整个心理特征 5.5.提高应对能力提高应对能力前述调控手段其实就是“过程模型”目标：提高积极应对，避免消极应对目标：提高积极应对，避免消极应对（马加爵事件 ）应激无害化指导：应激无害化指导：回避、升华、祈祷、转移、发泄等 人格调控人格调控再评价否认否认祈祷祈祷幻想合理化合理化求助倾诉倾诉计划回避面对升华升华幽默淡化自控忍受发泄发泄退化转移转移屈服问题关注应对情绪关注应对放松放松烟酒药物药物“过程模型过程模型”的应对的应对 示意图示意图事件控制事件控制认知调控认知调控 利用支持利用支持情绪调情绪调控控应对调控应对调控生活事件社会支持 生理反应认知评价 情绪反应