新生儿呼吸窘迫综合征课件.ppt

1、1新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 (Respiratory Distress Syndrome,RDS)2目的与要求目的与要求 掌握新生儿呼吸窘迫综合征的临床表现及掌握新生儿呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断鉴别诊断 熟悉本病的辅助检查、治疗及预防熟悉本病的辅助检查、治疗及预防 了解新生儿呼吸窘迫综合征的病因及发病了解新生儿呼吸窘迫综合征的病因及发病机理机理3 目录目录定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防4定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断

2、治疗治疗预防预防5定义定义 RDS:RDS:又称新生儿肺透明膜病（又称新生儿肺透明膜病（HMDHMD），多见于早），多见于早产儿产儿 原因原因:肺缺乏表面活性物质（肺缺乏表面活性物质（PSPS）表现表现:生后不久（生后不久（6h6h内）出现呼吸窘迫并呈进行内）出现呼吸窘迫并呈进行性加重性加重 病理病理:肺泡壁附嗜伊红透明膜和肺不张肺泡壁附嗜伊红透明膜和肺不张6定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防7病因和发病机制病因和发病机制 PSPS的产生的产生 由由肺泡肺泡型型上皮细胞合成、释放上皮细胞合成、释放 孕孕18182

3、020周开始产生，缓慢增加，周开始产生，缓慢增加，35353636周周迅速增加迅速增加,达肺成熟水平达肺成熟水平8PS成分成分成分成分产生产生作用作用脂类脂类85%90%磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂鞘磷脂(S)PC于孕于孕1820周周开始产生，缓慢开始产生，缓慢增加，增加，3536周周迅速增加迅速增加S含量较恒定，含量较恒定，只在只在2830周出周出现小高峰现小高峰起表面活性起表面活性作用作用L/S为判断肺为判断肺

4、成熟度指标成熟度指标蛋白质蛋白质5%10%表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于利于PS分布分布增加其表面增加其表面活性作用活性作用糖糖5%9病因和发病机制病因和发病机制 PSPS作用作用 PSPS覆盖在肺表面，降低其表面张力，防止呼覆盖在肺表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（FRCFRC），稳定），稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出10PS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T 肺泡

5、缩小肺泡缩小 转为转为呼气呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎陷肺泡萎陷11呼气呼气肺泡半径肺泡半径肺泡塌陷肺泡塌陷肺不张肺不张 气体交换面积气体交换面积表面张力表面张力 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒肺血管痉挛肺血管痉挛右心压力右心压力血液分流血液分流紫绀紫绀毛细血管和肺泡渗透性毛细血管和肺泡渗透性血浆外漏血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜肺透明膜呼吸困难呼吸困难发病机制发病机制表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏动脉导管和卵圆孔动脉导管和卵圆孔12其他影响因素其他影响因素 NRDSNRDS的发病率与胎龄或体重

6、成反比的发病率与胎龄或体重成反比 2860/min)呼气呻吟呼气呻吟 发绀发绀 呼吸音弱和细湿啰音呼吸音弱和细湿啰音 严重者可并发严重者可并发PPHNPPHN；恢复期易出现；恢复期易出现PDAPDA 3 3天后病情将明显好转天后病情将明显好转15临床表现临床表现动脉导管开放（动脉导管开放（PDA）恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降 导管水平的左向右分流导管水平的左向右分流 喂养困难，呼吸暂停，酸中毒喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉水冲脉 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音胸骨左缘第二肋间收缩期或连

7、续性杂音 严重者可出现左心衰竭严重者可出现左心衰竭16定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防17实验室检查实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡振荡15秒，静置秒，静置15分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外多可除外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑为少可考虑为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/鞘磷鞘磷脂（脂（L/S）值）值羊水或患儿气管羊水或患儿气管吸引物中吸引物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟”

8、L/S 1.52“可疑可疑”L/S 1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高及增高及酸中毒酸中毒18胸片胸片X线改变线改变特点特点疾病时期或程度疾病时期或程度毛玻璃样改变毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）致的细颗粒（肺泡不张）网状影网状影RDS初期或轻型初期或轻型病例病例支气管充气征支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）状充气的支气管（黑色）清晰显示清晰显示RDS中、晚期或中、晚期或较重病例多见较重病

9、例多见白肺白肺整个肺野呈白色，肺肝整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失界及肺心界均消失严重严重RDS19XX线检查线检查 特征性特征性 动态变化动态变化 I I级：级：两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）管过度充气）IIII级：级：可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸至肺野中外带至肺野中外带 IIIIII级：级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊缘模糊 IV

10、IV级：级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树支秃叶树支20Normal Chest 2122NRDS（小肺、网状颗粒影）2324White lung with air bronchogram is visible bilaterally 2526定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防27鉴别诊断鉴别诊断 湿肺湿肺(wet lung)(wet lung)B B族链球菌肺炎族链球菌肺炎(group B streptococcal(group B streptococc

11、al pneumonia)pneumonia)膈疝膈疝(diaphragmatic hernia)(diaphragmatic hernia)28湿肺（湿肺（wet lung）多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或/和静脉和静脉吸收肺液功能暂时低下吸收肺液功能暂时低下 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等 听诊呼吸音减低，可有湿啰音听诊呼吸音减低，可有湿啰音 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，

12、常见毛发线常见毛发线 一般一般2448小时后症状缓解消失小时后症状缓解消失29湿肺胸片湿肺胸片生后生后2小时见小时见双肺细颗粒影，双肺细颗粒影，右肺更明显右肺更明显24小时后小时后以上改变消失，以上改变消失，肺野正常肺野正常30B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史 临床及临床及X线胸片表现与本病难以区别线胸片表现与本病难以区别 机械通气时所需参数较低机械通气时所需参数较低 病程与病程与RDS不同不同31B B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片肺部

13、表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分32膈疝膈疝 阵发性呼吸急促及发绀阵发性呼吸急促及发绀 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音肠鸣音 X X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位不张，纵隔向对侧移位33膈疝（膈疝（diaphragmatic herniadiaphragmatic hernia）34定义定义病因和病理机制病因和病理机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防35治疗治疗 一般治疗一般治疗 氧疗和辅助通气氧疗和辅助通

14、气 PSPS替代疗法替代疗法 关闭动脉导管关闭动脉导管36保温保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气体温、呼吸、心率、血压和血气保证液体和营养供应保证液体和营养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐），以后逐渐增加到增加到120150ml/（d），并补充电解质），并补充电解质病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养分静脉营养一般治疗一般治疗37纠正酸中毒纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正

15、压通气，纠正呼吸性酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒合理应用抗生素合理应用抗生素原则上不用，必要时根据肺内继发感染的病原菌（细菌培原则上不用，必要时根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗养和药敏）应用相应抗生素治疗38方式方式鼻导管鼻导管面罩面罩头罩吸氧头罩吸氧监测监测FiO2、PaO2：防止氧中毒（防止氧中毒（BPD、ROP）目标目标维持维持PaO25070mmHg和和TcSO290%95%氧疗氧疗39持续气道正压（持续气道正压（CPAP）作用作用呼气末增加气体存留，呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少

16、肺内分流肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流指征指征 有自主呼吸患儿，当有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时时FiO20.4时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）（有紫绀型先心病除外）40持续气道正压（持续气道正压（CPAP）方法方法 可经鼻塞、面罩或气管插管可经鼻塞、面罩或气管插管 初调参数初调参数 鼻塞鼻塞 CPAP PEEP:5cmH2O，FiO2 0.4 参数调节幅度参数调节幅度 PEEP 12cmH2O/次次，最高可达，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次次，最高可达，最高可达0.841持续气道正压（持续气道正压（CPAP）维持血气维持血气

17、PaO2 5080mmHg 或或TcSO2 90%95%PaCO260mmHg 撤离指征撤离指征 FiO20.4及及PEEP 3cmH2O时，时，PaO2 60mmHg或或TcSO2 92%CPAP多适用于轻、中度多适用于轻、中度RDS患儿，若其患儿，若其TcSO2或或PaO2已符已符合上呼吸机指征者，尽早给予机械通气治疗合上呼吸机指征者，尽早给予机械通气治疗424344常频机械通气常频机械通气 指征指征 FiO2=0.6时，时，PaO250mmHg或或TcSO285%（紫绀型先心（紫绀型先心病除外）病除外）PaCO26070mmHg伴伴pH值值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规

18、治疗无效的呼吸暂停 初始参数初始参数 PIP 2030cmH2O PEEP 4 6cmH2O RR 20 60bpmTi 0.3 0.5s FR 8 12L/min45常频机械通气常频机械通气 并发症并发症 肺气漏肺气漏 慢性肺部疾病（慢性肺部疾病（BPDBPD）早产儿视网膜病（早产儿视网膜病（ROP）呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎46氧疗氧疗474849作用作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法用法一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)P

19、SPS替代疗法替代疗法50固尔苏固尔苏首个专为新生儿研制的药品首个专为新生儿研制的药品51表面活性物质的应用表面活性物质的应用 时间时间 预防应用：生后即用预防应用：生后即用 治疗应用：最好在生后治疗应用：最好在生后2 2小时内，小时内，6-126-12小时可小时可 再用再用1 1次，效果更佳次，效果更佳 使用方法使用方法 经气管插管取仰卧位一次性注入气道内经气管插管取仰卧位一次性注入气道内 注入后用复苏囊加压通气注入后用复苏囊加压通气1 12 2分钟分钟 1 12 2分钟后症状改善分钟后症状改善52固尔苏气管内给药后固尔苏气管内给药后1 1分钟分钟5秒5秒5秒5秒10秒50秒15秒20秒25

20、秒30秒40秒53固尔苏气管内给药后固尔苏气管内给药后2-242-24分钟分钟8 min54PS治疗前治疗前 PS治疗后治疗后PS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较55关闭动脉导管关闭动脉导管 限制液体量限制液体量 吲哚美辛吲哚美辛：剂量为每次：剂量为每次0.2mg/kg，静脉用药，首，静脉用药，首次用药后次用药后12、36小时可重复小时可重复1次，共次，共3次次 布洛芬布洛芬：首剂：首剂10mg/kg po,24小时和小时和48小时后再重小时后再重复复1次，剂量次，剂量5mg/kg 手术结扎手术结扎56定义定义病因和病理机制病因和病理机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防57预防预防 预防早产预防早产 促进胎肺成熟促进胎肺成熟 PS58预防性使用固尔苏预防性使用固尔苏每每7 7个孩子比抢救使用多救活个孩子比抢救使用多救活1 1个个1 in 7(BAPM UK)1 in 7(BAPM UK)59