护理学导论第7章--护理程序课件.ppt

1、第7章 护理程序目录7.1护理程序概述7.2护理评估7.3护理诊断7.4护理计划第7章 护理程序7.5护理实施7.6护理评价学习目标 掌握护理程序的概念及步骤。掌握护理诊断的概念、组成和陈述方式。掌握制定预期目标和护理措施的要求。熟悉护理评估的步骤，收集资料的方法及资料的分类。熟悉护理诊断的类型。熟悉护理诊断的优先顺序及排序原则。第7章 护理程序学习目标 熟悉护理实施的步骤。熟悉护理评价的步骤及护理评价与护理程序其他步骤之间的关系。了解护理程序的理论基础及其特征。了解资料的整理和分类。了解护理诊断、医疗诊断与合作性问题的区别。了解护理计划的种类。了解护理实施的方法。第7章 护理程序7.1护理程

2、序概述7.1.1护理程序的概念护理程序（nursing process）是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。7.1护理程序概述7.1.2护理程序的发展1955年美国学者赫尔（Hall）首先提出护理程序。1961年奥兰多（Orlando）撰写了护士与患者的关系一书，第一次使用了“护理程序”。1967年尤拉（Yura）和沃尔什（Walsh）完成了第一本权威性的护理程序教科书，确定护理程序有4个步骤：评估、计划、实施和评价。1975年罗伊（Roy）等护理专家提出护理诊断的概念，从而将护理程序发展为5个步骤：评估、诊断、

3、计划、实施和评价。7.1护理程序概述7.1.2护理程序的发展20世纪80年代，美籍华人李式鸾博士将护理程序引入中国。1994年美籍华人袁剑云博士开始在中国推广以护理程序为核心的系统化整体护理。2001年袁剑云博士又将护理程序为基本框架的临床路径介绍到国内，促进了护理程序在我国临床护理工作中的运用。7.1护理程序概述7.1.3护理程序的理论基础护理程序是以系统论、人类基本需要层次论、解决问题论和信息交流论为理论基础。系统论组成了护理程序的框架；人类基本需要层次论为评估患者健康状况、预见患者的需要，提供了理论依据；解决问题论为确认患者的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果，奠定了方法论的基础

4、；信息交流论赋予护患交流能力和技巧等方面的知识。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤1.护理评估护理评估（nursing assessment）是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集并整理患者的资料，为确定护理问题及相关因素提供依据。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤2.护理诊断护理诊断（nursing diagnosis）是在评估的基础上确定患者的健康问题及反应，从护理的角度进行描述和说明。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤3.护理计划护理计划（nursing planning）是指根据护理诊断制定出相应的护理目标和措施，形成护理方案。7.1护理程序概述7.1

5、.4护理程序的步骤4.护理实施护理实施（nursing implementation）是护士及患者将护理计划付诸实践。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤5.护理评价护理评价（nursing evaluation）是将实施后的护理效果与护理目标进行比较，以评价目标的完成情况。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤7.1护理程序概述7.1.5护理程序的特征7.2护理评估7.2.1护理评估概述护理评估（nursing assessment）是指系统地、连续地、有组织地收集资料，并对资料进行整理和分析的过程，其目的是明确患者所要解决的健康问题。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1

6、.收集资料1）收集资料的目的（1）为做出正确的护理诊断提供依据。（2）为制订护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）为护理科研积累资料。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料2）资料的分类（1）按照资料的来源划分，可分为主观资料和客观资料。（2）按照资料的发生时间划分，可分为既往资料和现在资料。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料3）收集资料的方法（1）交谈。（2）观察。（3）体格检查。（4）阅读资料。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料4）资料的来源（1）患者。（2）家庭成员或重要关系人。（3）其他医务人员。（4）医疗文

7、件。（5）医疗护理文献。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料5）资料的内容（1）一般资料。（2）既往及现在的健康状况。（3）生活状况及自理程度。（4）健康体检。（5）辅助检查。（6）心理社会状况。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容2.核实资料1）核实主观资料主观资料常来源于患者的主观感受，不可避免地会出现一些偏差，如患者自觉发热，但测试体温却在正常范围内。核实主观资料是用客观的方法验证主观资料的过程。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容2.核实资料2）澄清含糊资料如果在收集整理资料的过程中，发现资料的内容不够全面或不准确，应对患者进一步询问、观察，对资料进

8、行补充，以保证资料的完整性和准确性。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容3.整理资料1）按马斯洛需要层次理论进行整理分类（1）生理的需要（2）安全的需要（3）爱与归属的需要（4）尊重的需要（5）自我实现的需要7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容3.整理资料2）按NANDA人类反应形态整理分类按照人类反应形态分类，可将资料分为13类：促进健康、营养、排泄、活动/休息、感知/认知、自我感知、角色关系、性、应对/应激耐受性、生活准则、安全/防御、舒适、成长/发展。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容3.整理资料3）按戈登（Gordon）的11种功能性健康形态整理分类（1）健康

9、感知-健康管理形态。（2）营养-代谢形态（3）排泄形态（4）活动-运动形态（5）睡眠-休息形态（6）认知-感知形态（7）角色-关系形态（8）自我认知-自我概念形态（9）性-生殖形态（10）应对-压力耐受形态（11）价值-信念形态7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容4.分析资料1）检查有无遗漏2）与正常值比较3）找出相关因素和危险因素7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容5.记录资料记录资料是护理评估的最后一步，记录时要遵循全面、客观、准确、及时的原则，并遵循护理文件的书写要求。记录的资料要原始，不带有护士的主观判断和结论；记录主观资料应尽量用服务对象的原话（加引号）；记录客观资料

10、应使用医学术语，书写清楚；避免使用无法衡量的词。7.3护理诊断7.3.1护理诊断概述1990年，北美护理诊断协会提出并通过了护理诊断的定义，即护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。7.3.2护理诊断的组成1.名称名称是对患者健康状况的概括性描述。为临床使用方便，常加修饰词，一般用改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、损伤、无效等特定的用语来描述健康问题，但不能说明健康问题变化的程度。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成2.

11、定义定义是对护理诊断名称的一种清晰、准确的描述和解释，每一个护理诊断都有其特定的定义，并以此与其他护理诊断相鉴别。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成3.诊断依据诊断依据是指做出护理诊断的临床判断依据，即做出临床诊断时，患者必须具备的症状、体征以及有关病史，也可以是危险因素，分为主要依据和次要依据。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成3.诊断依据主要依据是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件。次要依据是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素1）

12、病理生理因素病理生理因素是指与生理病理改变有关的因素，如“体温过高”的相关因素可能是出汗能力减低或丧失。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素2）治疗因素治疗因素是指与治疗措施有关的因素，如“便秘”可能是腹部手术引起，“皮肤完整性受损”可能是接受放射治疗引起。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素3）心理因素心理因素是指与患者心理状况有关的因素，如“便秘”可能与害怕痔疮出血造成的紧张心理有关。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素4）情境因素情境因素是指与环境、情境等有关的因素，如“活动无耐力”可能是工作生活负荷过重引起的，“体温过高”可能与暴露在热的环境中

13、有关。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素5）年龄因素年龄因素是指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素，如“有受伤的危险”对于老年人则可能是感觉障碍，对于儿童则可能是安全意识不够。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型1.现存的护理诊断现存的护理诊断是对患者目前存在的健康问题或反应的描述，如“皮肤完整性受损与局部组织长期受压有关”，“体温过高与呼吸道感染有关”。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型2.高危的护理诊断高危的护理诊断是指患者目前没有某些特定的症状或体征，但有危险因素存在，若不采取预防措施，就有可能出现的健康问题。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型3.健康的护理

14、诊断健康的护理诊断是个体、家庭或社区患者从特定的健康水平向更高健康水平发展的护理诊断。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型4.可能的护理诊断可能的护理诊断是指有可疑因素存在，但尚无足够的依据确认的问题，常需进一步收集资料予以证实，对现存的或潜在的护理诊断予以排除或确认。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型5.综合的护理诊断 综合的护理诊断是指由一组某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。如“强暴创伤综合征”是指受害者遭受违背意愿的、强迫的、粗暴的性侵犯后所表现的长时间的适应不良反应，包括生理反应、情感反应、生活方式改变、饮食失调等。7.3护理诊断7.3.4护理诊断的陈述护理诊断

15、的陈述包括三要素：健康问题（problem，P），指护理诊断的名称；症状与体征（signs and symptoms，S），指与健康问题有关的症状或体征，还包括实验室、仪器检查结果；相关因素（etiology，E），指与患者健康问题相关的直接因素或危险因素。7.3护理诊断7.3.4护理诊断的陈述1.三部分陈述三部分陈述即PSE公式，常用于现存的护理诊断。例如：体液过多（P）：水肿（S）与肝功能减退、门静脉高压引起的钠水潴留有关（E）。营养失调（P）：消瘦（S）与进食过少有关（E）。7.3护理诊断7.3.4护理诊断的陈述2.两部分陈述两部分陈述即PE公式，常用于高危的护理诊断的描述或三部分护理诊

16、断陈述的简化。例如：有体液不足的危险（P）：与呕吐、禁食、出血有关（E）。便秘（P）：与生活方式改变有关（E）。7.3护理诊断7.3.4护理诊断的陈述3.一部分陈述一部分陈述即P方式，常用于健康的护理诊断的陈述。例如：执行治疗方案有效（P）。7.3护理诊断7.3.5护理诊断、医疗诊断及合作性问题的关系1.护理诊断和医疗诊断的区别医疗诊断是医生基于患者疾病的健康史、症状、体征、实验室检查以及病程所确立的疾病的名称，是治疗疾病的依据。护理诊断是描述患者对其现存或潜在健康问题的反应，护士根据护理诊断制订出符合患者需求的护理计划，帮助其适应和改善所面临的健康问题。7.3护理诊断7.3.5护理诊断、医疗

17、诊断及合作性问题的关系1.护理诊断和医疗诊断的区别7.3护理诊断7.3.5护理诊断、医疗诊断及合作性问题的关系2.合作性问题1983年Lynda Juall Carpenito提出了合作性问题（collaborative problem）的概念，认为护士需要解决的问题可分为两大类：一类是通过护士采取干预措施就可以解决的健康问题，属于护理诊断；另一类是需要护士和其他医疗保健人员合作才能解决的问题，护士在解决问题中主要承担监测职责，属于合作性问题7.3护理诊断7.3.6护理诊断书写的注意事项一个护理诊断只针对一个健康问题。护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。应使用统一的护理诊断名称。护

18、理诊断应贯彻整体护理理念。明确护理诊断相关因素。12345有关“知识缺乏”诊断的陈述67.3护理诊断7.4.1护理计划概述护理计划（nursing planning）是护理程序的第三步，是根据确定的护理诊断制定护理措施的过程，是针对患者的健康问题实施个体化护理措施的指南，通过护理计划，可以使护理活动有步骤、有系统地进行，以满足患者的具体需求，其目的是实现预期目标，利于护理评价。7.4护理计划7.4.2护理计划的分类7.4护理计划出院护理计划入院护理计划住院护理计划7.4.2护理计划的分类入院护理计划是指护士对患者进行入院评估后制订的护理计划。7.4护理计划1.入院护理计划7.4.2护理计划的分

19、类住院护理计划是指护士依据新的评估资料和患者对护理的反应情况，制订更为具体和个体化的住院护理计划。其目的表现在以下几个方面。（1）明确患者的健康状况是否发生变化。（2）为本班次护理活动排列优先顺序。（3）判断本班次要解决的核心护理问题。（4）协调护理活动，尽量以一次护理活动解决患者的多个问题。7.4护理计划2.住院护理计划7.4.2护理计划的分类出院护理计划是总体护理计划的重要组成部分。护士应根据患者的需要以及患者在住院期间和出院时的评估资料，从初次与患者接触开始，就要推测如何满足患者出院后的需要并制订护理计划。7.4护理计划3.出院护理计划7.4.3护理计划的过程7.4护理计划1.排列护理诊

20、断的优先顺序1）护理诊断或问题的排序护理问题的先后顺序不是固定不变的，而是随着病情的变化而变化。（1）首优问题（2）中优问题（3）次优问题7.4.3护理计划的过程7.4护理计划1.排列护理诊断的优先顺序2）排列护理诊断优先顺序的原则（1）根据马斯洛需要层次理论。（2）要考虑患者的主观需求。（3）护理诊断的顺序不是固定不变的。（4）关于潜在的护理诊断和合作性问题。7.4.3护理计划的过程7.4护理计划2.确定预期目标1）目标的种类（1）短期目标。是指在较短的时间内（几天或几小时）能够达到的目标，一般不超过7天（2）长期目标。是指需要较长的时间（数周、数月）才能实现的目标7.4.3护理计划的过程7

21、.4护理计划2.确定预期目标2）目标的陈述方式预期目标的陈述包含5个要素：主语、谓语、行为标准、条件状语和时间状语。7.4.3护理计划的过程7.4护理计划2.确定预期目标3）确定预期目标的原则（1）预期目标的主语一定是患者或患者生理功能或机体的一部分。（2）预期目标要有针对性。（3）预期目标应切实可行。（4）预期目标中尽量避免使用含糊的词语。（5）预期目标应有时间限制。（6）关于合作性问题的目标。7.4.3护理计划的过程7.4护理计划3.制定护理措施1）护理措施的分类（1）独立性护理措施。（2）合作性护理措施。（3）依赖性护理措施。7.4.3护理计划的过程7.4护理计划3.制定护理措施2）制定

22、护理措施的注意事项（1）护理措施要保证患者的安全。（2）护理措施应切实可行（3）护理措施要有针对性。（4）护理措施应与其他医疗措施相一致。（5）护理措施应详细、具体。（6）护理措施应有科学依据。7.4.3护理计划的过程7.4护理计划4.护理计划成文书写护理计划是对患者的病情变化及相应的护理诊断、处理情况的记录，是病历中重要的组成部分。目前，大部分护理计划都包含护理诊断、预期目标、护理措施和评价4个项目。7.5.1护理实施概述 7.5护理实施护理实施（nursing implementation）是护理程序的第四步，是将护理计划进行实践的过程。实施的过程是解决问题的过程，同时实施的结果为护理评价

23、奠定基础。实施过程中，要求护士不仅具备丰富的专业知识、熟练的操作技能，还要有良好的人际沟通能力，以确保实施过程顺利进行，使患者得到高质量的护理。7.5.2护理实施的方法7.5护理实施7.5.3护理实施的步骤7.5护理实施1.实施前回顾3）怎么做（how）1）做什么（what）2）谁去做（who）4）何时做（when）5）何地做（where）7.5.3护理实施的步骤7.5护理实施2.实施前准备234再次评估审查和修改护理计划回顾所需知识和技能并发症的预防15充分利用资源7.5.3护理实施的步骤7.5护理实施3.实施实施的过程就是护士运用多种护理技能和实施方法落实护理措施的过程。实施是一个动态的过

24、程，护士在实施护理措施的过程中，要对实施的效果进行及时评价，并为制定新的护理措施收集资料。7.5.3护理实施的步骤7.5护理实施4.实施后记录1）实施后记录的方式西方国家常用的有SOAPIE格式主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）、计划（P）、干预（I）、评价（E）、DAR表格资料（D）、措施（A）、反应（R）或APIE表格评估（A）、问题（P）、干预（I）、评价（E）。中国多用的是PIO格式，P（problem）代表问题，I（intervention）代表措施，O（outcome）代表结果。7.5.3护理实施的步骤7.5护理实施4.实施后记录2）实施后记录的要求实施后记录要求护士准确客

25、观地记录护理实施的真实情况，不能掺杂自己的主观想法；要尽量使用专业术语，以便于同行之间交流；记录要全面、简洁，既要说明实施的具体情况，又不重复、啰唆。7.5.3护理实施的步骤7.5护理实施4.实施后记录3）实施的注意事项（1）护士要有“以人为本”的观念。（2）要保证安全。（3）注重灵活性和科学性。（4）不盲目实施不确定的医嘱。（5）注重互动。7.6.1护理评价概述7.6护理评价护理评价是护理程序的最后一步，是有目的地收集、整理、分析患者的资料，并做出判断的过程。护理评价是参照预期目标中所列的时间，将患者的健康状况与护理计划的预期目标进行比较，并做出评价和修改。7.6.2护理评价的过程7.6护理

26、评价 1.患者，男，62岁，慢性支气管炎23年，主诉发热、咳嗽、咳黄色黏液痰5天，自觉咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，稍微活动就会感到呼吸困难。吸烟30年，每2天1包，难以戒除。体检：T为38.2，精神萎靡，皮肤干燥，口唇发绀，肺部听诊可闻及干、湿啰音。（1）请分别列出材料中的主、客观资料。（2）写出可能的护理诊断并排序。（3）制订护理计划。复习与思考第7章 护理程序 2.患者，女，50岁，既往有溃疡病史，近期有胃痛，午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐3次，为胃内容物。体检：T为38.2，P为112次/分，R为28次/分，BP为85/60 mmHg。急性面容，平卧屈膝被动体位，

27、心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，X线检查膈下可见游离气体。写出相关的护理诊断，并找出相关因素。复习与思考第7章 护理程序 3.患者，女，70岁，因脑卒中导致下肢瘫痪卧床，同时伴有大小便失禁。因发现骶尾部出现一直径5.0 cm、深度1 cm的压疮收入院。护士做出“皮肤完整性受损”的护理诊断。请列出该护理诊断的诊断依据及相关因素，并结合所学知识制订相应的护理计划。复习与思考第7章 护理程序 4.患者，女，73岁，主因突发性胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感1小时，急诊入院。急查ECG示：下壁心肌梗死，收住院。查体：神志清楚，T为37.8，P

28、为90次/分，R为24次/分，BP为170/100 mmHg，大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。复习与思考第7章 护理程序 通过与家属沟通：患者身高159 cm，体重70 kg，农民，文盲，早年丧偶，有一女儿，跟女儿住在城里，主要依靠女儿经济支持。平时爱发脾气，喜食甜食、咸食，不喜运动，人际关系紧张，争强好胜，经常与其女儿发生矛盾。本次发病是晚饭后因家庭琐事与其女儿发生争执，随即出现心前区疼痛，既往有高血压病史，经常自服降压片，夜间睡眠欠佳。复习与思考第7章 护理程序 问题：（1）作为当班护士，结合所学知识，你的工作程序是什么？处理中应注意什么？（2）你认为患者可能存在哪些护理问题？还应收集哪些方面的资料？如何收集？（3）请根据患者的情况制订相应的护理计划。复习与思考第7章 护理程序