恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展课件.ppt

1、恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤主要内容主要内容 概述及流行病学概述及流行病学 诊断和分期诊断和分期 治疗治疗主要内容主要内容 概述及流行病学概述及流行病学 诊断和分期诊断和分期 治疗治疗概述概述恶性胸膜间皮瘤（恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是）来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤分为局限型和弥漫型两种分为局限型和弥漫型两种 局限型多为良性或低度恶性局限型多为良性或低度恶性 弥漫型多为高度恶性弥漫型多为高度恶性根据组织形态根据组织形态 中位生存期中位生存期 上皮型上皮型 18个月个月 肉瘤型（纤维型）肉瘤型（纤维型）8个月个月 混合型混合

2、型 11个月个月流行病学流行病学恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从和石棉暴露密切相关，从石棉暴露到石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为发病潜伏期一般为40年年(15-67年年)美国现在每年的发病人数约美国现在每年的发病人数约2000-3000例例西欧每年发病约为西欧每年发病约为5000例例澳大利亚自澳大利亚自1981年的年的20年以来，发病率逐年上升年以来，发病率逐年上升1.廖美琳廖美琳,恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤 p25,172.Peto J,et al.,Br J Cancer 1999;79(3-4):666-672流行病学流行病学 国内认识石棉暴露危害性和开展研

3、究稍迟，估计国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到高峰未到1958年：年：国内首次报道国内首次报道1996年年1月：收集到的文献资料约月：收集到的文献资料约500例例包括一部分局限性胸膜间皮瘤包括一部分局限性胸膜间皮瘤云南大姚县部分地区发病率为云南大姚县部分地区发病率为 85/106人年人年(1977-1983)177.5/106人年人年(1987-1995)1.廖美琳廖美琳,恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤 p312.曲宸绪等曲宸绪等,肺癌研究与临床肺癌研究与临床 2004;16(2):143-144 主要内容主要内容 流行病学流行病学 诊断和分期诊断和分期 治疗治疗诊断诊断主要症状

4、主要症状持续性胸痛和呼吸困难持续性胸痛和呼吸困难咳嗽咳嗽体重减轻体重减轻发热发热盗汗盗汗体征体征呼吸音降低或消失呼吸音降低或消失 单侧胸腔的单侧胸腔的“固定固定”，呈，呈“冰冻胸冰冻胸”胸廓运动受限胸廓运动受限影像学检查影像学检查CT示胸膜不规则增厚，胸膜示胸膜不规则增厚，胸膜多发强化结节，大量胸腔积液多发强化结节，大量胸腔积液2010欧洲呼吸年会诊疗指南欧洲呼吸年会诊疗指南胸部胸部X 光片可显示胸腔积液或胸膜增厚。但胸片单光片可显示胸腔积液或胸膜增厚。但胸片单独不能用于诊断独不能用于诊断MPM。胸部胸部CT也不是诊断也不是诊断MPM的金标准，但弥漫性或结的金标准，但弥漫性或结节性的胸膜增厚可

5、以提示节性的胸膜增厚可以提示MPMMRI、PET 扫描不能用于诊断间皮瘤。扫描不能用于诊断间皮瘤。推荐胸腔镜。推荐胸腔镜。常用诊断方法常用诊断方法诊断方法诊断方法敏感度敏感度胸水细胞学胸水细胞学26%细针活检细针活检20.7%胸水细胞学胸水细胞学/细针活检细针活检38.7%胸腔镜活检胸腔镜活检98.4%金标准金标准 Boutin C,et al.,Cancer 1993;72(2):389-393MPM-1NCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2013MPM的诊断的诊断Guidelines IndexMPM Table of ContentsStagin

6、g,Discussion,References初步评估初步评估复发性胸膜复发性胸膜积液和积液和/或或胸膜增厚胸膜增厚 胸部增强胸部增强CTCT 胸部穿刺的细胞学评估胸部穿刺的细胞学评估 胸膜活检（例如，胸膜活检（例如，AbrahmsAbrahms针，针，CTCT引导下活检，胸腔镜引导下活检，胸腔镜活检活检 首选首选，或开胸活检，或开胸活检)确诊确诊MPM推荐多学科综合治疗推荐多学科综合治疗MPMSee Pretreatment Evaluation(MPM-2)可溶性间皮素相关肽可溶性间皮素相关肽(可选可选)Note:All recommendations are category 2A un

7、less otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.These guidelines and this

8、illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.免疫组化（鉴别腺癌及上皮样间皮瘤）免疫组化（鉴别腺癌及上皮样间皮瘤）免疫组化免疫组化 腺 癌 项 目 MPM 非肺性 肺 性 (%positive)(%positive)(%positive)Thrombomodulin(凝血调节蛋白)9191(-)(-)(-)(-)MC(间皮细胞抗体)(+)(+)(-)(-)(-)(-)Calretinin(钙网膜蛋白)HBME-1 8383(+)(+)(-)(-)(-)(

9、-)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白）1 1202083838787100100CEA(癌胚抗原）9 91111 50 501001009393TTF-1(甲状腺转录因子)(-)(-)(-)(-)7070Leu-m1 CD150 08 858586969100100免疫组化免疫组化 腺 癌 项 目 MPM 非肺性 肺 性 (%positive)(%positive)(%positive)Keratin(细胞角蛋白、CKS)100100100100100100AUAI(-)(-)(+)(+)(+)(+)B72.30 04 430304040(+)(+)HFMG-20 0444430

10、30404075759696Vimentin（波纹蛋白)84841001009191100100EMA（上皮膜抗原）0 0757585859191100100免疫组化（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）免疫组化（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）分期分期MPM分期系统尚未达成共识分期系统尚未达成共识相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更更有价值的预后指标有价值的预后指标国际间皮瘤研究组织、国际抗癌联盟国际间皮瘤研究组织、国际抗癌联盟(UICC)主要内容主要内容 概述及流行病学概述及流行病学 诊断和分期诊断和分期 治疗治疗外科治疗外科治疗是目前唯一可能获得根治性疗

11、效的手段是目前唯一可能获得根治性疗效的手段分为姑息性和相对根治性分为姑息性和相对根治性因因MPM常呈弥常呈弥漫漫性生长并易于复发，外科治疗的实性生长并易于复发，外科治疗的实际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可彻底切除彻底切除因为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别因为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别是在心包膜和纵隔，边缘的是在心包膜和纵隔，边缘的12cm不能被切除。因不能被切除。因此，认为所有的外科手术切缘都是阳性的。此，认为所有的外科手术切缘都是阳性的。MPM-BNCCNPractice Guidelinesin Oncolog

12、y v.1.2013Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging,Discussion,References 外科切除原则外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除，应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除，手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止.手术的选择是：（手术的选择是：（1 1）胸膜切除术）胸膜切除术/剥脱术剥脱术(P/D)(P/D)，完整切除胸膜和所有肿瘤，完整切除胸膜和所有肿瘤;（2 2）胸膜肺切除术）胸膜肺切除术(EPP

13、)(EPP)，切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫;对于早期疾病对于早期疾病(病变限于胸膜，没有病变限于胸膜，没有N2N2淋巴结转移淋巴结转移)，组织学类型为上皮型的高风险患者，胸膜切除术，组织学类型为上皮型的高风险患者，胸膜切除术/剥剥脱术脱术(P/D)(P/D)是第一的选择。是第一的选择。如果存在如果存在N2N2淋巴结转移，手术切除仅限于在淋巴结转移，手术切除仅限于在MPMMPM专业中心的临床研究。专业中心的临床研究。从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术从手术恢复后，病人应

14、进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术样本的组织学分析。样本的组织学分析。Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010,01/26/

15、10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.MPM的外科治疗的外科治疗胸膜切除术胸膜切除术/胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性胸膜胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。固定术无效、且有

16、肺不张综合征的患者。根治性手术中位生存期：根治性手术中位生存期：2024m，术后复发，术后复发50%。放疗指征放疗指征胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移预防介入操作引起的沿通道转移（争议）预防介入操作引起的沿通道转移（争议）1 of 3NCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2010Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging

17、,Discussion,References放疗的原则放疗的原则(1 of 3)总体原则总体原则应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估，给予多学科综合治疗的建议.多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论.对于可切除的MPM患者，建议给予辅助放疗.1-6辅助放治疗的目的是改善局部控制.放疗可预防胸膜术后的种植性播散.放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段.胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发.当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存，并且发生放射损伤.1,5,6有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗.See NCCN Non-Sm

18、all Cell Lung Cancer Guidelines.放疗剂量和范围放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的.See Recommended Doses for Conventionally FractionatedRadiation Therapy MPM-C 2 of 3.辅助放疗的剂量为50-60 Gy,放疗剂量为54 Gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受，辅助放疗的剂量可限制影响预后，接受超过40 Gy治疗的患者生存期显著长于低于40 Gy的生存(P=0.001).1受临近正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量 60 Gy，除手术床外，术后放疗的范围还应包括

19、手术疤痕和胸壁活检区域.7-94 Gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4 Gy的剂量，8,10 虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为21 Gy(3 x 7 Gy)。7,11 对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3See References MPM-C 3 of 3Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN

20、 believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.MPM-CVersion 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.These guidelines and this illustration may not be reproduced in an

21、y form without the express written permission of NCCN.MPM的放疗的放疗胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。EPP 后放疗尚缺乏标准。后放疗尚缺乏标准。化疗化疗 在力比泰在力比泰未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好 Ong and Vogelzang,J Clin Oncol 1996药物药物病人数病人数研究数研究数缓解率（缓解率（%）阿霉素阿霉素66211表阿霉素表阿霉素69212米托蒽醌米托蒽醌6225顺铂顺铂59214卡铂卡铂88311泰素泰素3519环磷

22、酰胺环磷酰胺1610唯一被唯一被FDA批准的治疗批准的治疗MPM一线化疗药物一线化疗药物力比泰力比泰 JMCH研究：研究：迄今为止迄今为止MPM治疗治疗领域最大领域最大样本的样本的随机、多中心、随机、多中心、期临床研究期临床研究Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644 JMCH研究：力比泰研究：力比泰/顺铂方案显著延长顺铂方案显著延长MPM患患者生命者生命Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644唯一被唯一被FDA批准的治疗批准的治疗MPM一线化疗药物一线化疗药物力

23、比泰力比泰 JMCH研究：力比泰研究：力比泰/顺铂方案的缓解率是顺铂顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍单药的两倍Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644唯一被唯一被FDA批准的治疗批准的治疗MPM一线化疗药物一线化疗药物力比泰力比泰 JMCH研究：力比泰研究：力比泰/顺铂方案显著改善顺铂方案显著改善MPM患患者生活质量者生活质量Gralla RJ.et al.Proc Am Soc Clin Oncol.2003;22:621(abstract 2496)唯一被唯一被FDA批准的治疗批准的治疗MPM一线化疗药物一线化疗药物力比泰力

24、比泰 大型临床研究证明，力比泰大型临床研究证明，力比泰/顺铂方案无论在生顺铂方案无论在生存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗铂单药方案，是目前治疗MPM的标准一线方案的标准一线方案唯一被唯一被FDA批准的治疗批准的治疗MPM一线化疗药物一线化疗药物力比泰力比泰化疗的最佳疗程尚不确定。化疗的最佳疗程尚不确定。建议如果出现疾病进展或建议如果出现疾病进展或3 级级-4 级药物毒性或累积级药物毒性或累积剂剂量的毒性，应停止化疗量的毒性，应停止化疗疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗6 个周期后个周期后

25、应应停止化疗。停止化疗。一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。鼓励患者进入临床试验。鼓励患者进入临床试验。培美曲塞用于二线化疗培美曲塞用于二线化疗一项入组一项入组243名患者的名患者的期临床研究中，受试者接受一线化疗期临床研究中，受试者接受一线化疗(不不含培美曲塞含培美曲塞)病情进展后被随机分配入培美曲塞组病情进展后被随机分配入培美曲塞组(培美曲塞培美曲塞500mgm2，21d为为1周期周期)和对照最佳支持治疗和对照最佳支持治疗(BSC)组，结果组，结果两两组总生存无显

26、著差异组总生存无显著差异(9.7个月个月VS 8.4个月，个月，P=074)；反应率；反应率(RR)方面，培美曲塞组更高方面，培美曲塞组更高(18.7VS 1.7，P0.001)。靶向治疗靶向治疗Tsao AS et al,J Clin Oncol.2009;27(12):2081-90.预后评估预后评估美国美国CALGB与欧洲与欧洲EORTC分析了大量参加临床试验的恶性间皮瘤患者分析了大量参加临床试验的恶性间皮瘤患者，并确定了以下预后不良因素：，并确定了以下预后不良因素：ECOG评分不良、非上皮组织类型、症状较重、胸痛、呼吸困难、体质评分不良、非上皮组织类型、症状较重、胸痛、呼吸困难、体质量

27、量减轻、年龄减轻、年龄75岁以上、男性、血红蛋白减低、白细胞计数、血小板、乳岁以上、男性、血红蛋白减低、白细胞计数、血小板、乳酸脱氢酶。酸脱氢酶。2010欧洲呼吸年会诊疗指南欧洲呼吸年会诊疗指南患者体力状态评分和组织病理亚型是唯一的具有临床意义的预后因素。患者体力状态评分和组织病理亚型是唯一的具有临床意义的预后因素。疗效评估疗效评估建议应用建议应用RECIST标准（测量垂直于胸壁短直径）以标准（测量垂直于胸壁短直径）以评估评估MPM的客观缓解。的客观缓解。CT扫描难以鉴别肿瘤组织与化疗后瘢痕组织。扫描难以鉴别肿瘤组织与化疗后瘢痕组织。PET能同时评估肿瘤大小和摄取量。但尚无标准。能同时评估肿瘤大小和摄取量。但尚无标准。谢谢 谢！谢！