感染重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南课件.ppt

1、ARDS与各个炎症阶段的相互关系与各个炎症阶段的相互关系 Sever Sepsis重度脓毒血症重度脓毒血症巴塞罗那宣言向sepsis宣战ESICM SCCM ISF 2002年10月2日,西班牙 “拯救脓毒血症患者”运动(Surviving Sepsis Campaign)重症脓毒血症和脓毒血症性休克的治疗指南 建议推荐技术项等级：A.早期复苏 迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5 vs 46.9;P=0.009）。2001年策略共识 A.早期复苏 有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖

2、延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。病原学诊断2.迅速明确感染灶和感染器官，可作影像学和疑似感染灶标本检查。一些严重病人太不稳定至不能接受一定的入侵性或运至ICU外处理，可作床边检查，如超声波。E级C.抗菌治疗n及时的抗菌治疗。n通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗。n使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性；进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别；定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素治疗；控制感染的实践 2001年策略共识 抗菌治疗 n经验性抗感染治疗的药物选择应该从多方面来考虑：病人的病史（包括对药物的不良反应），基础病，临床表现，

3、病人所在社区或医疗机构的药物敏感性。n初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱。根据这个原则，应该考虑到所有可能的高危病原体，因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间。有足够的资料显示，及时开始适当的治疗（即，有效的抗病原体治疗）与治疗的效果有很大的关系。抗菌治疗 虽然，限制抗生素的使用，特别是广谱抗生素，对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要，但对于重症脓毒血症和脓毒血症休克的病人来说，在找到致病菌和其药敏试验报告前，还是容许使用广谱抗生素的。从那观点来看，限制抗生素的种类和使用窄谱抗生素对减小细菌的耐药性和控制费用是一个重要而有效的方法。抗菌治疗 所有的病人都应该接受一个足量、足疗程的

4、抗菌治疗。然而，脓毒血症或脓毒血症休克的病人通常都伴有肾功能或肝功能的异常和由当初积极液体复苏所致的不正常的分布容积。那ICU的药剂师就要做到使血药浓度达到最大的治疗效果和最小的毒性。抗菌治疗n一些专家认为对假单胞菌宁愿使用联合抗生素疗法。E级 n多数专家对伴重度脓毒血症和脓毒血症休克中性粒细胞缺乏症采用联合抗生素疗法，广譜抗生素通常在中性粒细胞缺乏期继续使用。E级抗菌治疗 论据：使用比较窄谱的抗生素和减少抗生素的使用时间可以减少病人二重感染或耐药菌（如假丝酵母菌属，艰难梭状芽胞杆菌，万古霉素耐药的粪肠球菌）产生的可能性。同时，为了达到减少二重感染和其他并发症的目标，不应该给予病人过量的即使是

5、有效的抗生素。抗菌治疗4如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。E级抗菌治疗 临床医生应该知道，在大多数脓毒血症或脓毒血症休克的病人中，血培养结果可以是阴性的。因此，到底应该继续，减少，还是停止抗菌治疗必须通过临床资料和其他培养结果分析决定。D.病灶源头控制 有效的病灶源头控制有助于临床症状的改善 2001年策略共识 源头病灶控制2一些控制感染源的特殊干预方法应该权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或意外的器官损伤。总言之，应该使用对生理功能影响小而又可以达到控制感染源的方法。例如，对一些脓肿

6、病灶可以考虑使用经皮穿刺的方法代替外科引流。E级源头病灶控制3当检查发现一个明确的引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的感染源头时，例如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆道炎或肠道缺血，在初始复苏后应该尽快采取措施控制感染源头。E级源头病灶控制4如果血管通道装置被认为是引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的潜在感染源时，在建立起新的血管通道后就应该马上把它拔除。E级E.液体疗法 以快速的液体复苏的形式，在早期迅速地纠正低血压、低血容量、器官功能障碍和恢复有效的组织灌注和细胞代谢 2001年策略共识 F.升压药 如果无法得到足够的动脉压和器官灌注，应采用血管升压和变力性药物的治疗 2001年策略共识 升压药5在适当的

7、液体复苏和高剂量的升压药也不能纠正的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。在正在进行的试验还没有结果未明朗之前，不建议以它替代多巴胺或去甲肾上腺素作为一线用药。如果在成人使用，滴注速度应控制在0.01-0.04U/min。0.04U/min可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。E级 H.类固醇 法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，脓毒血症休克患者存活率显著提高。28天存活率改善仅见于相关的肾上腺功能不足的患者（促肾上腺皮质激素实验无反应）。在这些患者中，安慰剂组有73例死亡（63%），而皮质类固醇组只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28

8、天内有46例的安慰剂组患者（40%）和65例皮质类固醇组患者（57）停止血管升压治疗（p=0.001）。2001年策略共识 类固醇n一些专家会使用250g ACTH刺激试验去找出有反应者（可的松浓度在注入ACTH后30-60分钟内上升9g/dL），并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。E级类固醇b.一些专家会在控制脓毒血症休克后把类固醇减量。E 级 c.一些专家建议在治疗好转后逐步减量。E级d.一些专家会加用氟氢化可的松（50g每天四次）E级 类固醇2不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。A级3如果没有

9、休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者,则继续使用维持量或冲击量的激素.E级I.重组人活性蛋白（rhAPC）PROWESS（对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价）的III期临床试验结果显示(n=1690)：严重脓毒血症患者用drotrecogin alfa（活性的）治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。2001年策略共识 K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 采用低潮气量通（6ml/kg/IBM）可以减少ARDS死亡率。与传统治疗相比，低潮气量通气（6ml/kg/IBM）可以减少22%的ARD

10、S死亡率，并且减少了开始28天内的通气治疗天数（12 vs 10;p=0.007）。2001年策略共识 K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗1.ALI/ARDS病人的高潮气量通气通常伴有高平台压，应该避免。临床医生应该用一个较低的潮气量值作为起点，在12小时后减至“低”潮气量（6mL每公斤预测体 重），以 求 达 到 使 吸 气 末 平 台 压30cmH2O（参考附表B的公式计算预测体重）。B级附表B ARDSNET呼吸机调（66）辅助/控制模式容量通气降低潮气量到6mL/kg预计体重保持Pplat30cmH2O 减少潮气量最低至4mL/kg预计体重*以限制Pplat保持Sa O2/

11、SpO2 在88-95按照不同的吸入氧浓度调节PEEP(呼气末正压)Fi O2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24*预计公斤体重计算方法男:50+0.91高度（厘米）152.4女:45.5+0.91高度（厘米）152.4脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗2.在ALI/ARDS病人的通气过程中，为了尽量减小平台压和潮气量，可以忍受高碳酸血症（允许PaCO2升高大于正常范围，称为容许性高碳酸血症）。C级脓毒血症引起ALI/AR

12、DS的机械通气治疗3.可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应性）。E级脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗4对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。E级5除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45，以减少呼吸机相关性肺炎。C级脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗6.当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：n 可唤醒；n血流

13、动力学稳定（不需要升压药物）；n没有新的严重情况；n较低的通气和呼气末压力；n目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。1.如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表D）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压（5cmH2O）或管。A级 镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用3神经肌肉阻滞剂在脓毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 E级M.血糖控制 监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40%的死亡率和发生率；胰岛素维持危重病患者正常

14、的血糖水平有利于改善预后和降低治疗费用 2001年策略共识 血糖控制2在重度脓毒血症病人，血糖控制的策略应该包括首选胃肠道营养的营养支持规范。E级 N.肾脏替代治疗 危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRT）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRT治疗存在着不少争论。有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，CRRT治疗可以显著地降低死亡率（p0.01）2001年策略共识 启示?nICU工作和技术的规范nICU人员的素质要求和培训nICU建设的规范Kantus及同时对在及同时对在13个美国医院中病人危重程个美国医院中病人危重程度和死亡率的研究中提示死亡率最低的度和死亡率的研究中提示死亡率最低的ICU必定必定有一下有一下重要的特点：重要的特点：他们沿用标准的途径或计划而不是每一个医生发展一个完全是独一无二的治疗计划来治疗病人。要有一个具有相当的权威来处理病人入院、出院的政策和协调各个医生的监护的医学领导者。危重病监护护士具有高的教育水平。护士和医生有一个十分强和协调的合作关系。谢谢 谢！谢！