1、n目前，腹腔镜下完成的妇科手术占妇科总数量的90%以上。n患者ASA I-II n18.5 BMI 24n25 BMI 30;n30 BMIn当你遇到肥胖的患者，你要面对哪些方面的问题呢？n是否存在困难气道n返流误吸的风险n合并的疾病n体位n术后n用药剂量n呼吸系统n肥胖对呼吸的影响 1、功能残气量下降，在正常潮气量通气的肺容量低于闭合容量，导致通气血流比异常，甚至低氧血症 2、脂肪组织增多，增加氧耗和二氧化碳产生，导致在静息状态下必须维持较大的分钟通气量 3、胸壁脂肪推积可降低胸廓顺应性，导致通气阻力增加n气腹对呼吸系统的影响主 要是气腹后腹内压（IAP）升高，膈肌上移，呼吸受限，潮气 量减
2、少，气道阻力增高，肺泡功能残气量减少。同时 CO2 通 过腹膜和内脏的吸收引起动脉血二氧化碳分压（PaCO2）不 同程度的升高。而妇科肥胖患者腹腔镜手术时采取头低脚高位使膈 肌进一步上移，使上述变化更显著，严重时可导致肺通气/血 流比例失调，甚至发生肺不张n气腹对呼吸的影响 1、功能残气量减少 2、肺顺应性降低、气道压升高 3、通气血流比例失调 4、高碳酸血症n女性，43岁，因子宫腺肌症、子宫肌瘤拟行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术n一般情况：158cm，111kg，BMI 44.5n其余检查基本正常n按校正体重给药诱导，顺利插管后n呼吸参数Vt 550ml，RR 12bpm，I:E=1:2 P
3、peak=25cmH2O PetCO2=36mmHg，波形规则 建立气腹后(IAP 14mmHg),头低足高位 Ppeak逐渐升高25-28-30.40cmH2O PetCO2也逐渐升高到40-43-46.57mmHg n听诊排除痉挛因素n吸痰排除梗阻因素n检查管道、导管排除梗阻因素n完善肌松基本符合气腹对呼吸的影响n与手术医生沟通，调整气腹压力n调整麻醉机的呼吸参数nVt nFreq nTI:TE 1:2 1:1.5 吸气时间相对延长，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，有利于氧合，避免容量性、气压性、肺不张性损伤的可能n采用低水平的PEEP,有助于肥胖患者的氧合功能n调整呼吸参数后气道压36-38cmH20;PetCO2 55.50mmHgnV-A/C模式P-A/C呼吸参数P为30cmH2O，RR为12bpm，I:E为1：1.5PetCO2维持在43-45mmHg利用此呼吸模式顺利完成手术。n定压通气模式可有利于降低气道压力，增加肺顺应性，适用于肥胖患者。n清楚气道压增高的原因n了解降低气道压的方法n与手术医生有效沟通，争取配合或调整手术方案。谢谢聆听！
