1、美国神经学会质量标准分委会实践美国神经学会质量标准分委会实践参数的循证参数的循证推荐举例推荐举例 下面以一个神经科具体病案的循证治疗过程来说明这个问题，n例：患者女，29岁。农民，因“头痛8 d加重伴意识障碍1 d”入院。有口服避孕药史。急诊脑CT示左颞叶、左额顶叶及右顶叶脑出血。脑血管造影显示：右乙状窦见巨大类圆形充盈缺损，左侧横窦未显影，右侧横窦充盈缺损。诊断：(1)颅内静脉窦血栓形成。(2)多发脑出血。入院后给予脱水降颅压等处理，症状无明显缓解，鉴于患者病情危重，有必要采取进一步治疗措施。提出问题提出问题n针对该例患者需解决的临床问题是：对病情危重、预后较差、常规治疗效果不佳的颅内静脉窦
2、血栓形成(CVST)患者，尤其是已存在多发脑出血的情况下，是否可以选择抗凝和溶栓治疗呢?若有证据显示抗凝或溶栓治疗有效，该患者是否属于证据支持受益的患者类别?寻找和评价证据寻找和评价证据n(1)抗凝治疗：共检索到与抗凝治疗有关的Cochrane系统评价1篇(I a级证据)，随机对照试验3篇(I b级证据)，3篇RCT的样本量普遍偏小(2O 59例不等)。I a和I b级证据均不支持抗凝措施用于CVST患者的常规治疗，但提示抗凝治疗可能安全性较好并能预防肺栓塞。n(2)关于CVST合并颅内多发出血患者研究均为回顾性的描述性研究或者个案报道，其中一些文献显示此类病情危重的CVST患者用肝素类抗凝药
3、治疗也获得了较好效果，然而，也不乏有失败的教训。n(3)溶栓治疗：没有检索到关于颅内静脉窦血栓形成应用血管内溶栓治疗的RCT资料，目前CVST的血管内溶栓治疗均为个案报道和无对照研究(级证据)，大多是在有经验的介入中心针对预后很差的患者才进行的，提示溶栓疗法可能是有效和安全的。应用证据应用证据n(1)我们面对的患者是否与研究证据中纳入的患者差异很大，以至研究结果不能用于这个患者?n(2)研究的干预措施可行性如何?患者对该种疗法的费用能否承受?n(3)治疗措施对患者是否利大于弊?n(4)充分考虑患者的价值取向及对疗效的期望。n结合本例，告知家属使用低分子肝素可能的获益与风险(如颅内新发出血、消化道出血等)和不极治疗的可能后果，家属理解并愿意接受该治疗方案。后效评价后效评价n治疗1周后患者意识逐渐恢复，3周后头痛缓解，没有发生肺栓塞、颅内新发出血或血肿扩大及消化道出血等严重不良反应。出院后改服华法林，在康复中心接受治疗。3个月电话随访，患者生活基本自理。
