循证医学进展-预防对比剂肾病指南和专家共识课件.ppt

1、循证医学进展循证医学进展预防对比剂肾病最新指南和专家预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院CIN-The 3rd tough PCI problem in high risk patients More complicated procedure,More consumption of CM,higher risk in complex PCICIN became the 3rd tough problem in PCI following restenosis and stent thrombosisUtilization of CM reasonable t

2、o prevent CINCIN的发生率取决于其定义1CIN常用定义为 血清肌酐值 44.2 mol/l(0.5 mg/dl)和/或内升高 25%2与未发生CIN的患者相比，CIN与下列后果有关 3 4 对比剂肾病对比剂肾病(CIN)1.McCullough PA et al.Am J Med 1997;103:368-375.2.Morcos SK et al.Eur Radiol 1999;9:1602-1613.3.Gruberg L et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:1542-1548.4.Levy EM et al.JAMA 1996;275:1489-

3、1494.Incidence of CIN most common cause of Important cause of ARF in patients with PCI2CIN incidence up to in high risk pts(1.Nash K et al.Am J Kidney Dis.2002;39:930-936.2.McCullough PA et al.Am J Med 1997;103:368-375.3.Manske CL et al.Am J Med.1990;89:615-620.CIN prevention strategy in related int

4、ernational organization&clinical guideline中国专家对比剂肾病共识工作组的目的中国专家对比剂肾病共识工作组的目的综述分析综述分析已发表的有关 CIN的原始资料编写基于循证医学证据循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低CIN风险的明确策略明确策略共识一共识一 在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症常见、严重的并发症。共识二共识二 在(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性。共识三共识三应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用。分层分层:基础肾功能评估基础肾功能评估 美国国家肾

5、脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功值作为评估肾功能的指标能的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。K/DOQI推荐使用简化简化MDRD公式公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。简化简化MDRD公式的原始形式：公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性)(1.21黑人)适合中国人的改良形式适

6、合中国人的改良形式51：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄年龄-0.203(0.79女性女性)Ma YC,Li Z,Chen JH,et al.Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.通用通用MDRD公式测公式测eGFR计算重设年龄年龄肌酐肌酐MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide

7、 2003 Stephen Z.Fadem,M.D.and Brian Rosenthal.All rights reservedLevey AS et al.Ann Intern Med.1999;16:461-470,J Am Soc Nephrol.2000;Sep(11):A0828.NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病国人国人MDRD公式测公式测eGFR计算计算重设重设年年 龄龄肌酐值肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z.Fadem,M.D.and Brian Rosenthal.All rights res

8、ervedLevey AS et al.Ann Intern Med.1999;16:461-470,J Am Soc Nephrol.2000;Sep(11):A0828.NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病ACSACS行行PCIPCI患者肾功能状态多中患者肾功能状态多中心注册研究心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司赞助单位：辉瑞制药有限公司ACSACS行行PCIPCI患者肾功能状态患者肾功能状态 多中心注册研究多中心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司赞助单位：辉瑞制药

9、有限公司在在ACSACS病人中，病人中，63.6%63.6%的病人存在不同程度的肾功的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中能不全，但临床中自我报告率只有自我报告率只有2.51%2.51%高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关共识四共识四 时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。共识五共识五 同一患者，或高危的临床情况，在应用对比剂后，()，部分患者甚至（）。CIN风险评分定义图解风险评分定义图解Mehran R et a

10、l.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393-1399.计算计算危险因素危险因素整数评分整数评分低血压年龄75岁贫血糖尿病对比剂量每100cc3为1血清肌酐1.5mg/ml风险风险 CIN 血透血透评分评分 的风险的风险 的风险的风险共识六共识六 在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于，动脉内给予非离子型、等渗对比剂导致CIN的危险性最低。等渗对比剂应用争鸣等渗对比剂应用争鸣n2007 Circulation jounal CARE研究对比碘比乐、碘克沙醇RF应用得到n2008 ACC CONTRAS

11、T 研究等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘美普尔）在肾功不全患者中2007-08-14 ACC/AHA UA-NSTEMI revised guidelinen6.5 慢性肾病患者2007-12-13 ACC/AHA/SCAI renewed P=0.011Incidence of CINIncrease of SCrThe change of Scr in 3 daysCardiovascular Advese eventsDiagnostic image qualityRRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Me

12、g+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇(碘比乐）碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘佛醇（安射力）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍(300 mg I/ml)渗透压渗透压=血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+

13、/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压对比剂的渗透压HOCM,高渗对比剂高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂低渗对比剂;IOCM,等渗对比剂等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压渗透压仍然高达人体血液的两倍两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血血液相同液相同，常用于高危患者的PCI治疗。对比剂注入血管后：对比剂注入血管后：与血管壁，血流和血液成分的相互作用与血管壁，血流和血液成分的相互作用Hy

14、pertonic CMH2O1H2OH2OH2O2H2O31.对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱2.红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍3.血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损4.组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加Nash et.al.Am.J.Hematology;2001 CM对比剂引起的髓质缺氧对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加在髓袢升支粗段中肾脏转运

15、工作暂时增加(耗氧量耗氧量)髓质毛细血管收缩髓质毛细血管收缩(髓质氧输送髓质氧输送)髓质绞痛髓质绞痛Solomon R.Kidney Int.1998;53:230-242.CIN的发病机理的发病机理血管收缩钙钙+流入流入内皮素释放内皮素释放选择性血管收缩选择性血管收缩 皮质髓质交界处皮质髓质交界处血管舒张受损血管舒张受损持续达持续达4小时小时髓质缺氧髓质缺氧PaO2 15-20 mmHg血管收缩血管收缩血管舒张受损血管舒张受损无产物无产物直接的直接的肾小管毒性肾小管毒性血管舒张血管收缩氧化性氧化性 应激应激OH.O2.Osmolality and ViscosityViscosity,37o

16、mPa.sOsmolalitymOsm/kg H2OIonic Non-ionicHigh-osmolarIso-osmolarLow-osmolaraThomson HS&Morcos SK.BJU International 2000;86(Suppl.1):1-10CM Properties and CIN iodixanol 320;iohexol 300;iohexol 350;ioxaglate;iothalamate;iopamidol;diatrizoateCIN data from 6 representative head-to-head studies,using coh

17、orts at varying risk of CIN,measuring either CIN or renal impairment(Harris 1991;Taliercio 1991;Rudnick 1995;Chalmers 1999;Aspelin 2003;Jo 2006).CIN defined per study protocol as shown on previous slide.Viscosity and osmolality data taken from Davidson C et al.Am J Cardiol.2006;98(suppl):42K-58K.nLa

18、rge clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM临床证据：摩尔滲透压浓度对临床证据：摩尔滲透压浓度对CIN的作用的作用看来比粘度更重要看来比粘度更重要参考文献参考文献Harris 1991Taliercio 1991Rudnick 1995Chalmers 1999Aspelin 2003(NEPHRIC)CM碘酞酸碘酞酸碘海醇碘海醇泛影酸泛影酸碘帕醇碘帕醇泛影酸泛影酸碘海醇碘海醇碘海醇碘海醇碘克沙醇碘克沙醇(270

19、和和320)碘海醇碘海醇碘克沙醇碘克沙醇摩尔滲透压摩尔滲透压浓度浓度HOCMLOCMHOCMLOCMHOCMLOCMLOCMIOCMLOCMIOCM粘度粘度 在在37C时时*4.06.38.49.48.410.46.36.3&11.810.411.8CIN的定义的定义 SCr 25%在在48小时内小时内 SCr 0.5 mg/dL 在在 1-5天内天内 SCr 0.5 mg/dL 在在48-72小时小时25%SCr 在在 24小时内小时内 SCr 0.5 mg/dL 在在 72小时内小时内%CIN14.02.019.08.021.113.410.03.726.03.0*美国放射学会美国放射学会

20、.Manual on Contrast Media,version 5.0;2004.CM 的粘度依赖于碘浓度和温度的粘度依赖于碘浓度和温度CM(mg I/mL)碘海醇 300碘海醇 350碘克酸 320碘克沙醇 270碘克沙醇 320粘度粘度 在在20C时时(cP)11.820.415.712.726.6粘度粘度 在在37C时时(cP)6.310.47.56.311.8American College of Radiology.Manual on Contrast Media,version 5.0;2004.碘克酸包装说明书。McCullough,P.A.et al.J Am Coll C

21、ardiol 2006;48:692-699应用对比剂后第应用对比剂后第3天天SCr升高到最高值升高到最高值对对16项前瞻，随机，平行对照的临床研究，项前瞻，随机，平行对照的临床研究，2,727例患者的汇总例患者的汇总数据的荟萃分析提示：数据的荟萃分析提示：1.IOCM等渗碘克沙醇的 Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小(P.000.1)2.ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低(P0.001)3.特别是对于：有慢性肾病的患者特别是对于：有慢性肾病的患者(P=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（病的的患者（P=0.003）等渗碘克沙醇更加安全！

22、）等渗碘克沙醇更加安全！共识七共识七 有CIN发病风险的患者中，会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。研究显示:CIN的发生率升高n用量大 CIN发生率高最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=患者体重患者体重(kg)X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL)共识八共识八 动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。共识九共识九 手术前312小时开始持续至手术后624小时，以1.0mL/kg/h 1.5mL/kg/h的速度静脉内给予进行充分扩容能够降低CIN的发生率。实际应用中水化量需要根据患者

23、心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。共识十共识十 目前没有足够证据证明。作为降低CIN危险的治疗尚。应用碘对比剂患者风险管理程序图应用碘对比剂患者风险管理程序图计算计算 eGFR 评价个体基础肾功能评价个体基础肾功能评估评估CIN的危险性的危险性eGFR30mL/min/1.73m2 eGFR 3059mL/min/1.73m2中止中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用甲双胍的应用eGFR60mL/min/1.73m2停止服用二甲双胍停止服用二甲双胍 住院治疗住院治疗 请肾脏病专家会诊请肾脏病专家会诊 部分患者透析准备部分患者透析准备 其他

24、措施同其他措施同eGFR 3059mL/min组组造影前后进行充分水化造影前后进行充分水化动脉内：等渗对比剂动脉内：等渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂限制对比剂用量（限制对比剂用量（100 mL）考虑给予药物治疗考虑给予药物治疗造影后监测血清肌酐值造影后监测血清肌酐值监测血清肌酐值和监测血清肌酐值和电解质电解质eGFR：估算的肾小球滤过率；CIN：对比剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物；72小时内重复使用对比剂；大剂量（100ml）应用对比剂。MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）适合中国人的改良形式：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性)未雨绸缪未雨绸缪 重在预防重在预防预防CIN的8字方针分层：估算GFR水化：扩容利尿限量：壹佰以内等渗：威视派克预防对比剂肾病预防对比剂肾病 任重而道远任重而道远Thank you for your attention