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1、第十一章 心包疾病 （pericarditis）心包结构（了解）心包结构（了解）（一）组成外层：纤维心包外层：纤维心包内层：浆膜心包内层：浆膜心包脏层脏层壁层壁层心包腔（二）心包窦横窦斜窦心包作用（了解）心包具有固定作用心包具有固定作用防止因心脏收缩对周围血管的冲击防止因心脏收缩对周围血管的冲击防止因运动和血容量增加导致心腔迅速扩张。防止因运动和血容量增加导致心腔迅速扩张。阻止肺部及胸骨感染的扩张累及心脏阻止肺部及胸骨感染的扩张累及心脏 注注 意意:心包先天缺如及手术心包先天缺如及手术切除不会产生严重临切除不会产生严重临床后果床后果心包缺如30合并其他先天性心脏病。一般多左侧心包缺如，完全和右

2、侧较少，可有胸痛，心律失常、栓塞、猝死、x线胸片示：心脏左移。l超声改变：局部心室壁运动增强，局部外突，心脏扩大。心包疾病的分类（熟悉）心包疾病的分类（熟悉）按病因：按病因：感染性（化脓性、结核性、病毒等）感染性（化脓性、结核性、病毒等）非感染性非感染性(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）过敏性或免疫性（血管炎性、风湿性、药过敏性或免疫性（血管炎性、风湿性、药 物性等）物性等）按病程：按病程：急性：急性：6月月第一节 急性心包炎指：心包脏层和壁层的急性炎症原发或继发于某种疾病病病 因因1.特发性特发性 急性心包炎或急性非特异性心包炎急性心包炎或急性非特异性心包炎2.感染：

3、感染：病毒病毒最最常见常见、细菌、真菌、结核等、细菌、真菌、结核等3.自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等4.肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风6.物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性7.邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等【病理病理】纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎（干性）：（干性）：急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。渗出性心包炎渗出性心包炎（湿性）（湿性）：常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不

4、清或呈血性。$液体可在短时间内大量积聚引起心脏压塞。亦可在数周至数月内吸收，可同时伴随心包粘连、增厚及缩窄。$心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。$炎症也可累及纵隔、横隔和胸膜与邻近与邻近组织粘连组织粘连【病理生理病理生理】正常心包腔平均压力接近于零或低于大气压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。如液体迅速增多，使心包内压力急骤上升，引起急性心脏压塞的临床表现。注意：心脏压塞、心包填塞目前称呼不一。渗液急速渗液急速/量大量大心包腔压力心包腔压力心室舒张受限心室舒张受限 心室舒张期充盈心室舒张期充盈 心搏量心搏量代代 偿：偿：VB

5、PVBP、心肌收缩、心肌收缩、HRHR、小、小A A收缩等收缩等失代偿：失代偿：BPBP、心排量、心排量 循环休克循环休克心包填心包填 塞征塞征心包填塞 正常吸气时血压可轻度下降，下降幅度正常吸气时血压可轻度下降，下降幅度10mmHg,10mmHg10mmHg，周围脉搏强度明显减弱甚至消，周围脉搏强度明显减弱甚至消失失奇脉（掌握）。奇脉（掌握）。机制（了解）：机制（了解）：A A、胸腔内负压肺血管容量明显、胸腔内负压肺血管容量明显 LVLV舒张期充盈舒张期充盈 心搏量心搏量，B B、RVRV充盈，体积增大充盈，体积增大VSVS向后移位向后移位LVLV容积容积，C C、膈下降牵扯紧张的心包、膈下

6、降牵扯紧张的心包心包腔压力心包腔压力 LVLV充盈充盈 心搏量心搏量。奇脉也可出现于肺气肿、支气管哮喘及大量胸腔积液时，只有与大量心包积液的其他体征同时存在，奇脉对心脏压塞的诊断才有价值。【临床表现临床表现】一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎症状：症状：主要症状：主要症状：心前区疼痛心前区疼痛为多见，心前区为多见，心前区及胸骨后及胸骨后疼痛性质：可尖锐或压榨性疼痛性质：可尖锐或压榨性与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重变换体位或吞咽而加重可放射至颈部、左肩部、左臂等可放射至颈部、左肩部、左臂等纤维蛋白性心包炎 体体 征（掌握）征（掌握）

7、心包摩擦音心包摩擦音为典型体征：抓刮样为典型体征：抓刮样双相音双相音积液增多时摩擦音消失积液增多时摩擦音消失心前区，胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间听诊最清楚肋间听诊最清楚坐位、身体前倾、深吸气或听诊器胸件紧压胸壁是坐位、身体前倾、深吸气或听诊器胸件紧压胸壁是更易听见。更易听见。心包摩擦音可心包摩擦音可确诊确诊急性心包炎急性心包炎纤维素性心包炎纤维素性心包炎许多淡红色弯弯许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋的物质为纤维蛋白的沉积物，它白的沉积物，它们从心外膜表面们从心外膜表面一直延伸到黄色一直延伸到黄色分泌液中。分泌液中。多见于肾衰性尿多见于肾衰性尿毒症、心肌梗塞毒症、心肌梗塞以

8、及急性风湿性以及急性风湿性心脏炎心脏炎。纤维素性心包炎。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。显微镜下可见显微镜下可见心包的表面沉心包的表面沉积的淡红纤维积的淡红纤维素向外延伸。素向外延伸。有炎症存在。有炎症存在。纤维素可以是纤维素可以是整齐和清晰的、整齐和清晰的、有时也可能是有时也可能是粘连在一块。粘连在一块。二、渗出性心包炎二、渗出性心包炎 临床表现取决于积液对心脏的压塞程度及速度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。症状（掌握）：症状（掌握）：1：呼吸困难是呼吸困难是最突出的症状。最突出的症状。2：面色苍白，烦躁不安，发绀，上腹胀痛，、：面色苍白

9、，烦躁不安，发绀，上腹胀痛，、水肿甚至休克。水肿甚至休克。3：压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难：压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难 体体 征（掌握）征（掌握）触诊：心尖搏动弱触诊：心尖搏动弱叩诊：心浊音界向两侧扩大，叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征心包积液征（Ewart征征左肩胛下出现扣浊音，听诊闻及支气左肩胛下出现扣浊音，听诊闻及支气管呼吸音：肺组织受压所致）；管呼吸音：肺组织受压所致）；听诊：心包叩击音（胸骨左缘听诊：心包叩击音（胸骨左缘3、4肋间）肋间）大量时血压变化大量时血压变化：收缩压降低，舒张压变化不大，：收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉脉压变小

10、；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时体循环淤血症：累及静脉系统出现颈静脉大量时体循环淤血症：累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿努张、肝肿大及下肢水肿三、心脏压塞三、心脏压塞 急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等。亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血、奇脉等。心脏压塞表现（掌握）：1、颈静脉怒张 kussmaul征（吸气时颈静脉充盈更明显）静脉压显著升高2、动脉压下降（收缩压）脉压差变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。3、奇脉【实验室检查实验室检查】一、化验检查一、化验检查 取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。二、二、X线检查线检查 对渗出心包炎有

11、一定价值；可见：心影向两侧增大“烧瓶状烧瓶状”心脏搏动减弱或消失 但肺部无明显充血现象 这是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成人液体量少于250ml，儿童少于150ml时，X线难以检出。影像学检查三、心电图（非特异）三、心电图（非特异）ST段弓背向下型抬高，除aVR外 数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周数月后T波逐渐恢复正常；心包积液时，有QRS低电压，电交替 常有窦性心动过速 无病理性Q波，无QT间期延长；发病第发病第1天天发病第发病第3天天第18天第3个月四、超声心动图四、超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断。确诊检查确诊检查四、超

12、声心动图四、超声心动图 心脏压塞特征为：舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷吸气时右心室内径增大，左心室内径减少室间隔左移可在 超声引导下心包穿刺引流心包积液分级微量心包积液 仅房室购附近，量3050ml，无回声区前后径23mm少量心包积液 量50200ml，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。中等量心包积液 200500ml，右室前壁与胸壁间510mm，左室后壁与肺组织间1020mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区大量心包积液 5001000ml 心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后

13、壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。液性暗区液性暗区及纤维条索五、心包穿刺五、心包穿刺主要指征：未明病因的渗出性心包炎 心脏压塞诊断性穿刺治疗性穿刺 解除心脏压塞症状 注射药物六、心包活检六、心包活检 有助于明确病因【诊断包括诊断包括】心包炎诊断 病因诊断常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征病 史上感史，起病急，常反复发作伴原发结核表现伴原发感染病灶，或败血症表现转移性肿瘤多件有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热常无高热常无常有心包摩擦音明显，出现早有常有少有少有胸痛常剧烈常

14、无常有常无常有常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养+心包积液量和超声改变较少，心脏正常常大量，液体内飘动光带，大量时才右室壁塌陷，心脏正常液体内见光点，光带，不易飘动，心包粗糙，中量积液易出现心室壁塌陷较多大量一般中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核杆菌化脓性细菌无无治疗非甾体抗炎药抗结核药抗生素及心包切开原发病治疗心包

15、穿刺糖皮质激素左胸积液冠状静脉窦扩张心外脂肪垫心包囊肿降主动脉心包积液前者左室后壁与降主动脉距离增大，后者不变，并保持贴近。前者心包脏壁层之间，后者房室交界部位后方的圆形暗区，位于降主动脉前方。前者在左室后方见弧形及月牙形暗区，前者在肥胖者右室前壁无回声，改变体位无变化，加大增益见细小点状回声后者示心脏前面或外测心包局部外突，呈圆形或椭圆形，体位改变形态不变。左室长轴不易显示而心尖四腔易显示。后者转动探头降主动脉呈管状无回声暗区。彩色多普勒示有血流信号。【治疗治疗】解除心脏压塞症状:穿刺或手术休克：扩容明确病因并治疗【治疗治疗】一、急性非特异性心包炎：糖皮质激素 对症二、结核性心包炎：抗结核三

16、、肿瘤性心包炎：原发病、对症四、化脓性心包炎：抗感染、心包引流【预后预后】急性心包炎的预后取决于病因，也和早期诊断及正确治疗有关。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。第二节第二节缩窄性心包炎缩窄性心包炎 (constuitive pericarditis)缩窄性心包炎（掌握）指：心脏被致密厚实的纤维化的心包所包围，使心脏舒张时不能充分扩展，致使心室舒张期充盈受限而产生一系循环障碍的病征。【病因病因】继发于急性心包炎 以结核性为最常见，其次为化脓性或创伤心包炎后演变 部分患者病因不明。【病理病理】急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使

17、心脏及大血管根部受限。心包增厚可为全部的，也可仅限于心包的局部。心脏大小仍正常，偶可缩小；长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理：为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。【病理生理病理生理】心室舒张受阻，使心搏量下降 心率增快（维持心排血量）上、下腔静脉回流受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，因此静脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象，称Kussmaul征。【临床表现临床表现】心包缩窄多在急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为与心搏量降低有关的劳力性呼吸

18、困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。患者腹水腹水常较皮下水肿出现得早早且明显，这与一般心力衰竭中所见者相反。产生这种现象的机制：可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。心脏体检：心尖搏动不明显 心浊音界不增大 心音减低，通常无杂音，可闻心包叩击音 一般为窦律，可有房颤 脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。（系一额外心音，发生在第二心音后0.900.12秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致）。【实验室检查实验室检查】X线：心影大小正常、偏大或缩小，左右心

19、缘变直，主动脉弓变小或难以辨认；上腔腔脉常扩张，有时可见心包钙化。心电图：QRS低电压、T波低平或倒置。UCG：对缩窄性心包炎的诊断价值较低。可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动（室间隔抖动征），但均非特异而恒定的征象。四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形心包积液，心包脏层增厚CT和MRI 可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。【诊断诊断】典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。临床上常需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相

20、鉴别。限制型心肌病限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需进行心内膜心肌活检来诊断。项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病疲劳和疲劳和RDRD吸气颈吸气颈V V扩张扩张心尖搏动心尖搏动奇脉奇脉MV/MVMV/MV杂音杂音舒张期心音舒张期心音X X线线心电图心电图收缩时间间期收缩时间间期测定测定逐渐发生，后期明显逐渐发生，后期明显有有常不明显常不明显常有常有无无心包叩击音心包叩击音(S2(S2后后)心影增大，心包钙化心影增大，心包钙化低电压，低电压，T T、P P波改变波改变正常正常一开始就明显一开始就明显无无常扪及常扪及无无常有常有病

21、理性病理性S3S4S3S4心影明显增大心影明显增大Q Q波，波，AVB/AVB/室内室内B B异常异常项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病UCGUCGA A显著扩大显著扩大舒张早期舒张早期MVMV血流速度血流速度彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈血流动力学检查血流动力学检查LV/RVLV/RV舒张末压舒张末压RVRV收缩压收缩压RVRV舒张末压舒张末压CTCT心内膜心肌活检心内膜心肌活检毛地黄治疗反应毛地黄治疗反应不常见不常见随呼吸变化明显随呼吸变化明显有有相差相差 5mmHg5mmHg小于小于 50mmHg50mmHg1/3 P1/3 PRVRV压压心包增厚心包增厚正常

22、正常静脉压不变静脉压不变常见常见极小极小无无相差相差5mmHg5mmHg50mmHg50mmHg1/3 P1/3 PRVRV心包正常心包正常异常异常静脉压下降静脉压下降【治疗治疗】早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成总总 结结一、冠心病、心绞痛、心肌梗死二、瓣膜病（二尖瓣、主A瓣）三、心肌病（扩心病、肥厚心肌病、心肌炎）四、心包病

23、概念、诊断、并发症和治疗原则一、冠心病、心绞痛、心肌梗死一、冠心病、心绞痛、心肌梗死 心绞痛心绞痛冠脉狭窄冠脉狭窄斑块斑块痉挛痉挛 ECG冠造冠造药物药物介入介入CABG二级预防二级预防心肌梗死心肌梗死斑块破裂斑块破裂血栓血栓痉挛痉挛胸痛胸痛ECG动态演变动态演变心肌酶学心肌酶学急诊急诊CAG药物药物再灌注：再灌注：溶栓、溶栓、PCI介入、介入、CABG二级预防二级预防二、瓣膜病（二尖瓣、主二、瓣膜病（二尖瓣、主A A瓣）瓣）瓣膜病瓣膜病狭窄狭窄关闭不全关闭不全并存并存/多个瓣膜多个瓣膜听诊听诊UCG药物：并发症药物：并发症介入介入 手术手术病理生理病理生理并发症并发症三、心肌病（扩心病、三、

24、心肌病（扩心病、肥厚心肌病、心肌炎）肥厚心肌病、心肌炎）扩心病扩心病心脏扩大心脏扩大心力衰竭心力衰竭或或/及心律失常及心律失常临床症状临床症状UCG排外性诊断排外性诊断药物药物（ACEI、BB）起搏器起搏器心脏移植心脏移植不明原因不明原因心肌病变心肌病变四、心包病心包炎心包炎干性干性心包积液心包积液胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难右心衰右心衰心包摩擦音心包摩擦音穿刺穿刺/活检活检UCG病因！病因！病因病因心包穿刺心包穿刺手术手术心包缩窄心包缩窄奇脉形成机制：吸气时右心室充盈增加，使室间隔向左心室移位，使左心室充盈受限；吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺应性较大的肺静脉及左心房，减少了左心室充盈；右心室

25、充盈增加，心包内压升高，使左心室充盈进一步减少。以上最终使吸气时心搏量减少，出现奇脉。【主要病因类型主要病因类型】一、急性非特异性心包炎一、急性非特异性心包炎 属浆液纤维蛋白性心包炎 病因不明，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关，以男性、青壮年多见 发病前数周常有上呼吸道感染史，起病 急骤临床特征为：剧烈胸痛、发热约70%病例听诊有心包摩擦音有心包积液但很少发生严重心脏压塞化验：白细胞总数增加，血沉增快X线：50%90%有心影增大心电图：早期可见ST段抬高 如心包下心肌受累明显，可形成急性心包心肌炎。治疗及预后 本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。无特异性治疗方法，以对症治疗为主，如卧床休

26、息、镇痛药等；糖皮质激素能有效控制症状。二、结核性心包炎二、结核性心包炎 由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来，也可由淋巴管传播到心包。临床表现除结核病的全身反应外，可有心包及心脏受压的症状。长期发热、疲乏、体重减轻及心包积液体征等 但心前区疼痛及心包摩擦音少见 心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性。早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要 糖皮质激素对积液的吸收与病情的改善有一定的作用。三、肿瘤性心包炎三、肿瘤性心包炎 心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤较多见，常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，其次，淋巴瘤和白血病也可侵犯心包。临床表现：除原发疾病外可有心包摩

27、擦音、积液等；积液多为血性 通常无明显胸痛 心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断 治疗：治疗：除原发病外，心包穿刺或心包内注射抗肿瘤药物等。四、心脏损伤后综合征四、心脏损伤后综合征 系某些心脏损伤后所出现的综综合征，如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后等。临床表现：包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等。心包炎可以是纤维蛋白性，也可为渗出性；积液常为浆液血性，可发展为心脏压塞。症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，可反复发作。本病有自限性，一般只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效；如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液。本综合征发病机制可能是心脏损伤后的自身免疫性过程，抗原来自受损的心肌组织。五、化脓性心包炎五、化脓性心包炎 由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破、或心包穿刺操作感染而来；少数也可由血行细菌（败血症）播散所致。初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性。常见致病菌为葡萄菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌。临床表现：发热、白细胞增多及毒血症，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。化脓性心包炎常因其原发病所掩盖而易被漏诊。心包穿刺诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。重点心包炎的病因心包炎（急性、亚急性)临床表现心脏压塞体征