心源性脑栓塞的抗凝治疗策略课件.ppt

1、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南心源性栓塞的抗栓治疗一、心房颤动二、其他心源性栓塞一、心房颤动心房颤动的重要并发症是心源性脑栓塞研究表明：房颤患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降60%以上。但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足 我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华法林治疗率仅为16.2%房颤相关卒中：更重、更易复发、医疗费用更高 抗凝治疗现状：未应用抗凝治疗 仅应用抗血小板治疗 未系统监测INR INR保持在无效低水平（75岁1糖尿病（D）1卒中或TIA历史（S）2总分6 随CHADS2评分增高，卒中风险增高 若无禁忌症，CHADS

2、2评分2分，应长期口服抗凝药 评分为1分，优先抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg300mg，每日一次）评分为0分一般无需抗栓治疗 部分低危患者如接受抗凝治疗仍能获益，占非瓣膜病房颤患者40%，可用CHA2DS2ASC评分系统进一步评估CHA2DS2VASC评分系统危险因素危险因素评评分分充血性心衰/左室收缩功能障碍（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞史（S）22心、血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1女性（Sc）1最高累积分：9 评分2分，建议抗凝治疗 评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药或阿司匹林或不用抗栓药物，优选抗凝治疗 评

3、分为0分，不用抗栓药物 年龄65岁）（E）1合并用药或酗酒（D）1或2最高累计分：9 出血风险增高者常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应症（CHADS2评分2分），但HASBLED评分增高，需审慎评估获益风险，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。非瓣膜病房颤中70%卒中后果严重，致命或致残；抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外大多不具有致命性 不应将HASBLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症 具有一定出血风险而缺血性卒中风险高者，严密监测下进行抗凝治疗 出血风险高而卒中风险较低者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。二、其他心源性栓塞推荐意见：

4、（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月华法林口服抗凝治疗（目标INR值2.5；范围2.03.0;级推荐，B级证据）如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月华法林口服抗凝治疗（目标INR值2.5；范围2.03.0;级推荐，B级证据）（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗 目标INR值2.5；范围2.03.0;级推荐，B级证据（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小

5、板治疗（级推荐，C级证据）但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（级推荐，B级证据）（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（级推荐，B级证据）（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（级推荐，B级证据）（6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（级推荐，B级证据）三、华法林抗凝治疗 华法林是房颤卒中预防及治疗有效药物

6、瓣膜病性房颤中已成为标准治疗 非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示：华法林与安慰剂对照相比卒中相对危险度降低64%大样本队列研究显示：出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血的净效益更大 1.华法林的药代动力学特点 水溶性、口服迅速吸收、生物利用度100%口服后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36h42h 血浆蛋白结合率98%99%。肺、肝、脾、肾中储积 肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄 华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素影响。1.1遗传因素影响：相关药物基因多态性 先天性抵抗 凝血因子基因突变1.2环境因素影响：明显增强华法林抗凝

7、作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑、胺碘酮 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁、奥美拉唑 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平 增加出血风险的药物：非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物 长期饮酒增加华法林清楚，但是饮用大量葡萄酒对PT几乎不产生影响 保持稳定的维生素K摄入量（主要影响因素之一）部分中药有影响，研究较为有限 疾病：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热、甲状腺功能亢进等增强华法林抗凝作用；慢性肾功能不全时华法林剂量需求降低 华法林清除率随年龄增长呈下降趋势，老年患者可能会出现药效增强现象。2.华法林药理作用特点 抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环

8、氧化维生素K还原为维生素K 抑制维生素K还原为还原型维生素K 抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用 开始使用华法林治疗会发生短暂凝血功能增强，服用华法林后2-3天起效，停药后，随各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。3.华法林抗凝治疗及检测：3.1华法林初始剂量：建议中国人初始剂量为1mg-3mg，可在2周-4周达到目标范围。如需快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停药普通肝素或低分子肝素。维持剂量大约在3mg 随华法林剂量不同约口服2天-7天后开始出现抗凝作用3.2华法林抗凝作用监测3.2.1 监测

9、指标：PT、INR3.2.2 抗凝强度：最佳抗凝强度INR 2.03.0 INR达到治疗目标范围值时间（TTR）60%疗效最佳 老年患者宜采用较低INR目标值（1.82.5）缺乏大型临床研究证据 主动脉瓣置换术后INR目标为2.03.0 二尖瓣置换术后INR目标为2.53.5 植入两个瓣膜者，INR目标为2.53.53.2.3 监测频率：首次服用后2天-3天监测INR；住院患者：口服华法林2-3天后每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标病维持至少2天。此后根据INR稳定性数天至1周监测1次，根据情况延长，出院后可4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，INR稳定后可每4周监测1次。最长可3个月监测1次3.3 剂量调整：初始剂量治疗1周INR不达标时，按照原剂量 5%20%幅度调整剂量并连续监测INR，直至达标。4.对于INR异常升高及/或出血并发症处理 INR（5.010.0）：暂停华法林1天或数天。如有高危出血倾向或发生出血：应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a5.不良反应 出血、非出血6.抗凝治疗的管理谢谢！