心内科常用静脉药物课件.ppt

1、心内科常用静脉药物杨春强杨春强 泵速H（ml/h）1小时用药量/液体浓度 1小时用药量（ug/h）60（min）用药剂量V（ug/kg.min）体重T（kg）60 V T（ug/h）液体浓度（ug/ml）配置药量mg数D稀释至液体总量（50ml）1000ug 20D（ug/ml）泵速（ml/h）60 V T（ug/h）20D（ug/l）H 3VT/D 突出的是用药剂量V（ug/kg.min），mg级别公式变为H 3000VT/D。与体重无关的，直接去掉T，同样适应。用药剂量自小剂量开始，5-10分钟根据用药效果调整用药剂量，达到效果后维持该用药剂量。达到极量后无效换用药物或联合其他药物。1.强

2、心药强心药 2.血管活性药物血管活性药物 3.静脉降压药静脉降压药 4.静脉抗心律失常药静脉抗心律失常药 5.静脉利尿剂静脉利尿剂 6.抗凝及溶栓药物抗凝及溶栓药物 洋地黄类：西洋地黄类：西地兰地兰强心药物分类强心药物分类非洋地黄类：非洋地黄类：肾上腺素能激肾上腺素能激动剂：多巴胺动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑磷酸二酯酶抑制剂：米力农制剂：米力农、氨力农、氨力农 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。地高

3、辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。但应用洋地黄能显著改善症状。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法，0.25 mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。与传统观念相反，地高辛是安全的

4、，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。对预后的影响是中性的，不增加死亡率，但能改善症状，减低住院率和住院期间的死亡率。肾上腺素能激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺肾上腺素能激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农环磷腺苷葡胺（cAMP与葡胺1：1复合物）小剂量中剂量即用量即用量2.5-10ug/min.kg，可直接兴，可直接兴奋心脏的奋心脏的 1受体，使心肌收缩力增强受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，有强心作用。也有，心输出量增加，有强心作用。也有利尿作用。利尿作用。大剂量10ug/min.kg，主要兴奋血管，主要兴奋血

5、管受受体，对全身血管（除冠状动脉外）均体，对全身血管（除冠状动脉外）均产生强烈收缩反应，使血压升高产生强烈收缩反应，使血压升高。但但尿量减少尿量减少。0.5-2.5ug/min.kg主要激动多巴胺受体主要激动多巴胺受体起作用，多巴胺受体被激动的结果是使起作用，多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加，肾小球滤过血管扩张，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，从而产生利尿作用。率增加，从而产生利尿作用。非洋地黄类非洋地黄类-多巴胺多巴胺v 常用药物：常用药物：米力农米力农(mlrinone)、氨力农、氨力农(amrinone)v作用机制：可选择性抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞作用机制：可选择性抑制

6、磷酸二酯酶，使心肌细胞cAMP浓度升高，浓度升高，Ca+通道激活使通道激活使Ca+内流增加，心肌内流增加，心肌收缩力增强。收缩力增强。v适应症：应用于各种顽固性、难治性心力心衰适应症：应用于各种顽固性、难治性心力心衰v不良反应及注意事项：不良反应及注意事项：1、头痛、失眠、心动过速、低血压、头痛、失眠、心动过速、低血压 2、有耐药性，时间过长易诱发严重心律失常或猝死、有耐药性，时间过长易诱发严重心律失常或猝死极量：1.13mg/kg/d 有证据显示，其不仅不降低死亡率反而增加死有证据显示，其不仅不降低死亡率反而增加死亡率；以及考虑到此类药物的毒性，不主张对亡率；以及考虑到此类药物的毒性，不主张

7、对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用衰竭可考虑短期支持应用3 35d5d。心肌收缩力和心输出量增加，心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩周围血管开始收缩0.010.010.05ug/kg0.05ug/kgminmin 0.1ug/kg0.1ug/kg.mimin 0.1ug/kg0.1ug/kg.mimin强烈收缩周围血管作用易导强烈收缩周围血

8、管作用易导致心动过速和心律失常致心动过速和心律失常 增加心肌收缩力和心输出增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。量，扩张周围血管。0.010.010.05ug/kg0.05ug/kgminmin 心肌收缩力和心输出量增加，心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩周围血管开始收缩0.1ug/kg0.1ug/kg.mimin心肌收缩力和心输出量增加，心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩周围血管开始收缩 同时兴奋肾上腺素能同时兴奋肾上腺素能、受体，对心脏受体，对心脏11受体的兴受体的兴奋，奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。加。临床主

9、要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克。临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克。心脏骤停心脏骤停：1-3-5mg iv1-3-5mg iv，3-53-5分钟可重复。分钟可重复。低血压低血压：多巴胺反应不佳换用，：多巴胺反应不佳换用，0.5-1mg0.5-1mg，iviv，静脉，静脉泵入，泵入，kgkg体重体重*0.30.3使用盐水或糖水稀释至使用盐水或糖水稀释至50ml50ml，推荐，推荐0.5ug/kg0.5ug/kg*minmin（5ml/h5ml/h）开始）开始,极量极量10ug/kg10ug/kg*minmin。用于休克、维持血压。较多巴胺作用强、快，维持时间用于休克、维持血压。

10、较多巴胺作用强、快，维持时间长久。多巴胺反应不佳换用，优于肾上腺素，尤其低排长久。多巴胺反应不佳换用，优于肾上腺素，尤其低排低阻型。低阻型。用法用法：去甲肾：去甲肾：kgkg体重体重*0.30.3稀释至稀释至50ml50ml，推荐，推荐0.5ug/kg0.5ug/kg*minmin（5ml/h5ml/h）开始）开始,极量极量2-4ug/kg2-4ug/kg*min min 注意事项：用药浓度高或时间长时，注射局部和周围注意事项：用药浓度高或时间长时，注射局部和周围发生血管痉挛，引起局部皮肤苍白、疼痛；药液外漏可发生血管痉挛，引起局部皮肤苍白、疼痛；药液外漏可致局部组织坏死。致局部组织坏死。用于

11、休克、维持血压。用于休克、维持血压。增强多巴胺作用，降低多巴胺用量、保护肾脏功能，维增强多巴胺作用，降低多巴胺用量、保护肾脏功能，维持血压持久。持血压持久。用法：用法：不单独应用，多与多巴胺合用，比例不单独应用，多与多巴胺合用，比例1 1：2 2 可起始可起始0.5-5mg iv0.5-5mg iv，继而，继而10-100mg10-100mg泵入。泵入。注意事项：用药浓度高或时间长时，注射局部和周围发注意事项：用药浓度高或时间长时，注射局部和周围发生血管痉挛，引起局部皮肤苍白、疼痛；药液外漏可致生血管痉挛，引起局部皮肤苍白、疼痛；药液外漏可致局部组织坏死局部组织坏死 用于心跳骤停、用于心跳骤停

12、、窦性心动过缓，高度房室传导阻滞合并室性或交界性逸搏心律、支气管哮喘。、支气管哮喘。用法：用法：1-3mg1-3mg稀释为稀释为50ml50ml后泵入，后泵入，1ug/min(3-1ml/h)1ug/min(3-1ml/h)开始，达到目标心率维持泵入。开始，达到目标心率维持泵入。注意事项：注意事项：1 1、过量时引起心肌耗氧量增加，诱发心绞痛、心律失常。、过量时引起心肌耗氧量增加，诱发心绞痛、心律失常。2 2、尽量小剂量，维持心率在、尽量小剂量，维持心率在4545次次/分以上，超过分以上，超过7070次次/分分易诱发室速、室颤。易诱发室速、室颤。3 3、避免合并低钾，增加心律失常风险。、避免合

13、并低钾，增加心律失常风险。4 4、一般不静推，心跳骤停者例外。、一般不静推，心跳骤停者例外。1、配制前双人查对配制前双人查对2 2、强力缩血管药物通过中心静脉输注、强力缩血管药物通过中心静脉输注3 3、药物与管路明确标识、药物与管路明确标识4 4、输注速度不宜、输注速度不宜2ml/h120sAPTT120s，暂停肝素；，暂停肝素；APTT60sAPTT60s，提高泵速，提高泵速2ml/h2ml/h；APTTAPTT在在80-120s80-120s之间，减慢泵速之间，减慢泵速2ml/h2ml/h。可与肝素联用，从同一液路输入。冠脉血管成形术患者中应用盐酸替罗非班，两步静脉输注方案（负荷量10g/

14、kg静脉推注，在5分钟内推注完毕，而后以0.15g/kg/min维持输注36小时），与肝素及阿司匹林联用。在不稳定型心绞痛患者，盐酸替罗非班静脉两步输注方案（在肝素及阿司匹林应用条件下负荷输入0.4g/kg/min 30分钟，而后0.1g/kg/min至48小时），在30分钟负荷输注时可迅速抑制并在输注期间保持这种抑制程度。心肌梗死急性心梗6h内给予0.9%NS100m尿激酶150-200万单位入液静脉输液，30min内输完。下肢静脉血栓下肢静脉血栓给予0.9%NS100m尿激酶150-200万单位入液静脉输液，2h内输完。肺栓急性肺栓2周内给予0.9%NS100m尿激酶150-200万单位入

15、液静脉输液，2h内输完。rt-PArt-PA：重组组织型纤维蛋白酶原激活剂，通用名阿替：重组组织型纤维蛋白酶原激活剂，通用名阿替普酶，商品名爱通立。普酶，商品名爱通立。9090分钟加速给药法：分钟加速给药法：15mg iv50mg ivgtt(30min)35mg ivgtt(60min)15mg iv50mg ivgtt(30min)35mg ivgtt(60min)65 65公斤以下的患者：公斤以下的患者：15mg iv0.75mg/kg ivgtt(30min)0.5mg/kg 15mg iv0.75mg/kg ivgtt(30min)0.5mg/kg ivgtt(60min)ivgtt

16、(60min)3 3小时给药法：小时给药法：10mg iv50mg ivgtt(1h)40mg ivgtt(2h)10mg iv50mg ivgtt(1h)40mg ivgtt(2h)体重在体重在6565公斤以下的患者，给药总剂量不应超过公斤以下的患者，给药总剂量不应超过1.5 1.5 mg/kgmg/kg体重。体重。用法：1、静推：20-120mg，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效，急性左心衰首剂40mg。每日最大剂量：1000mg。2、持续静滴：100-400mg加入5%葡萄糖水静滴，速度一般不超过4mg/min，必要时可联合多巴胺加强利尿效果。利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴

17、留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用（类，C级）。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（类，B级）。一旦病情控

18、制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，C级）。长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（类，B级）。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，C级）。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10-40 mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100-250g/min（类，A级）。