外科护理学第二十六章-门静脉高压症病人的护理课件.ppt

1、 第二十六章第二十六章 门静脉高压门静脉高压症病人的护理症病人的护理第二十六章第二十六章 门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理l学习目标：掌握：门静脉高压症的临床表现、诊断要点和护理措施。熟悉：门静脉高压症的辅助检查、鉴别诊断和治疗要点。了解：门静脉高压症的病因病理。解剖与生理概要解剖与生理概要l肝脏是体内唯一享受双重（门静脉和肝静脉）血液供应的器官，以门静脉血供为主，约占肝总血流量的70%75%。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉正常压力为1324cmH20，平均值为18cmH20。门静脉高压症病人，压力可增至3050cmH20。l门静脉压力易受腹内压的影响，如妊娠或腹

2、胀等可引起门静脉压力升高。门静脉压力梯度能消除腹内压的影响，更准确地反映门静脉的压力状况。通常以测定肝静脉压力梯度（HVPG）即肝静脉楔入压（WHVP）和游离肝静脉压（FHVP）之间的压力差来描述门静脉压力梯度，正常人HVPG为36mmHg。门静脉高压症形成食管胃底静脉曲张和出血时，HVPG大于12mmHg。分型分型 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝后和肝内三型。l肝前型门静脉高压症的病因有肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等；l肝后型门静脉高压症的原因有布加（Budd-chiari）综合征、缩窄性心包炎等；l肝内型是最常见的

3、病因，分为窦前型、肝窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因，在我国最为多见；而肝内窦前阻塞病因常见的是血吸虫病。病理生理变化病理生理变化 门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化:脾大、脾功能亢进:门静脉压力增高，造成脾静脉回流受阻，脾脏充血性肿大及不同程度的脾功能亢进；交通支扩张:门、腔静脉间的交通支扩张，其中，胃底、食管下段交通支曲张最显著；腹水:肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝合成白蛋白减少、肝静脉回流受阻肝淋巴液生成增多、抗利尿激素和继发性醛固酮增加、肾脏有效循环血容量减少等多种因素促成腹水形成。临床表现临床表现l1脾肿大和脾功能亢进 脾肿大是门静脉

4、高压症重要的临床表现之一，常可在左肋缘下触及，大者下极可达盆腔。脾肿大往往伴有不同程度的脾功能亢进。l2.呕血和/或黑便 食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血是病人最重要的致死原因之一，主要表现为呕血和/或黑便，出血量大，严重者可导致出血性休克。l3腹水 腹水是肝功能损害严重和门静脉压力异常升高的表现，病人出现腹胀、移动性浊音，伴有低蛋白血症和下肢水肿。l4其他伴发表现 门静脉高压症多伴发有食欲减退、营养不良、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等肝功能减退表现，还可并发肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症。辅助检查辅助检查l血液学检查l食管X线钡餐检查l胃镜检查l多普勒超声l螺旋CT（SCT）、磁共振成像

5、（MRI）l门静脉造影l门静脉压力测定 肝功能储备的肝功能储备的ChildPugh分级分级生化指标分数123血清胆红素（mmol/L）34.234.251.351.3血浆白蛋白（g/L）35283528凝血酶原延长时间（s）13466腹水无轻度中度或以上肝性脑病无12级34级A级：56分；B级：79分；C级：1015分l食管X线钡餐检查 食管充盈时，静脉曲张使食管的轮廓呈虫蚀状改变；食管排空时，静脉曲张表现为蚯蚓样或串珠状负影，阳性率为7080，目前临床上主要用于不能耐受胃镜检查的病人。l胃镜检查 能确定静脉曲张的程度，在急性出血时可对因胃粘膜病变、溃疡病、胃癌、门静脉高压性胃病、胃窦部毛细血

6、管扩张症等所致的消化道出血作出明确的鉴别诊断。治疗原则治疗原则1.非手术治疗l(1)补充血容量:输血、输液。在预防和纠正休克的同时，有利于止血和预防肝性脑病。l(2)药物止血:使内脏小动脉收缩、减少门静脉血流量，降低门静脉压力；使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血作用。l(3)内镜治疗:采用双极电凝、微波、激光、注射硬化剂和套扎等方法止血。l(4)三腔二囊管压迫止血:通常用于食管、胃底曲张静脉破裂出血，对药物止血或内镜治疗无效的病人。l(5)经颈静脉肝内门体分流术:目前主要用于等待肝移植的病人，其次是内科治疗无效、肝功能差或手术失败的曲张静脉破裂出血病人。治疗原则治疗原则2.手术治疗 l对于肝功

7、能良好和中等程度受损的ChildPugh A、B级病人，应争取采取手术治疗。常用的手术方式有断流术和门体分流术。l(1)断流术:是在脾切除的同时，阻断门-奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。l(2)分流术:选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门-腔静脉分流术、脾-腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术等。l此外，脾切除术可以矫正脾功能亢进。肝移植是治疗门静脉高压症的最彻底的手术方法。贲门周围血管离断术 护理措施护理措施1.术前护理要点（1）心理护理（2）休息与

8、活动（3）加强营养，保护肝功能 （4）观察出血倾向，预防食管胃底曲张静脉破裂出血（5）分流术前准备 护理措施护理措施2.术后护理要点（1）脾切除术后预防静脉血栓形成 不用维生素K及其他止血药，术后2周每日或隔日查血小板计数600109/L考虑抗凝治疗。（2）分流术后护理 限制蛋白饮食、忌粗糙和过热食物、禁烟酒；为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或低半卧位(15。)；翻身时动作宜轻柔，避免过多活动；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持大小便排便通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，下肢应适当抬高。监测血氨预防肝性脑病。3.三腔二囊管压迫止血的护理（1）置管前认真检查三腔二

9、囊管的完好状态，并做好标识。（2）置管后 l保持有效牵引压迫，l放置三腔二囊管时间不宜持续超过35日，以免因长时间压迫食管和胃底黏膜而使其糜烂、坏死。l观察止血效果，记录胃肠减压引流液的色泽、量，注意有无新鲜血液流出。l出血停止4872小时后可考虑拔管。4并发症护理 注意防止肝性脑病的诱发因素，若病人出现性格行为异常，需引起重视，尽早告知医师进行相关检查并及时处理；注意观察有无呕血、黑便和出血倾向，发现后应迅速与医生联系，采取相应止血措施；注意监测病人血电解质和酸碱平衡情况，如有紊乱则及时予以对症纠正处理。出院指导出院指导 1.疾病知识指导 告知病人及家属门静脉高压症的病因病理、治疗原则及用药护理等相关知识。嘱按医嘱使用保肝药物，不可随意滥用保肝药物以免加重肝脏负担。2.生活方式指导 指导病人保持情绪稳定舒畅；注意休息，避免过度劳累；避免引起腹压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、恶心、呕吐等；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、干硬、过热及刺激性强的食物。3.病情监测指导 指导病人及家属了解上消化道出血先兆及应急措施，定期来医院复查。谢谢