多器官功能障碍综合征48699课件.ppt

1、急诊与灾难医学急诊与灾难医学第十四章第十四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 周荣斌 第一节第一节 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 第十四章第十四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 病理生理机制病理生理机制 2 临床特点及诊断临床特点及诊断 3 治治 疗疗 41.1.概概 念念 全身炎症全身炎症 反应综合征反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory systemic inflammatory response sydrome,SIRSresponse sy

2、drome,SIRS）指机体对致病因子防指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。理过程的临床综合征。感染因素感染因素 细细 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生虫寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素 休休 克克 创伤、烧伤创伤、烧伤 DIC DIC 胰腺炎胰腺炎 再灌注损伤再灌注损伤 免疫介导器官损伤免疫介导器官损伤 外源性炎症介质外源性炎症介质 2.2.病病 因因 SIRSSIRS、感染与脓毒症关系、感染与脓毒症关系 二、病理生理机制二、病理生理机制 SIRS发病机制发病机制 免疫功能免疫功能 失失 调调

3、炎症细胞炎症细胞 激激 活活 炎症介质炎症介质 释释 放放 病理生理病理生理 效效 应应 炎症介质释放炎症介质释放 SIRS的发展阶段的发展阶段 严重全身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 三、临床特点及诊断三、临床特点及诊断 vSIRS不是单独的疾病，是在原发病基础上不是单独的疾病，是在原发病基础上全身应激反应过度的临床状态全身应激反应过度的临床状态v在有原发病的基础上引发全身炎症反应，在有原发病的基础上引发全身炎症反应，符合以下符合以下2项或项或2项以上可诊断项以上可诊断SIR

4、S1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/分分 4WBCWBC 121210109 9/L/L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 四、治四、治 疗疗 1.1.去除诱因去除诱因 2.2.病因治疗病因治疗 3.3.清除拮清除拮抗炎症介抗炎症介质和免疫质和免疫调理调理 4.4.对症支持对症支持 5.5.中医中药中医中药 1去除诱因去除诱因 彻底清创、清除感染灶和坏死彻底清创、清除感染灶和坏死组织；有胃肠道胀气的患者，应及时胃肠减组织；有胃肠道胀气的

5、患者，应及时胃肠减压；休克早期充分液体复苏；改善组织缺氧压；休克早期充分液体复苏；改善组织缺氧2病因治疗病因治疗 对感染合理应用抗生素，针对对感染合理应用抗生素，针对非感染因素所致原发病进行积极治疗非感染因素所致原发病进行积极治疗3清除拮抗炎症介质和免疫调理清除拮抗炎症介质和免疫调理 拮抗内毒素拮抗内毒素制剂、抗制剂、抗TNF-抗体、抗体、IL-1受体拮抗剂、受体拮抗剂、PAF拮抗剂、胸腺肽等拮抗剂、胸腺肽等4对症支持对症支持 控制体温；合理使用血管活性药控制体温；合理使用血管活性药物；加强营养支持；维持水、电解质、酸碱平物；加强营养支持；维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定衡和内环境稳定5中

6、医中药中医中药 清热解毒、活血化瘀、扶正养阴清热解毒、活血化瘀、扶正养阴第二节第二节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 第十四章第十四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 临床表现临床表现 2 诊断标准诊断标准 3 急诊处理急诊处理 41.概概 念念 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在多种）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发相继引发2个或个或2个以上器官同时或序贯出现的个以上器官同

7、时或序贯出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭（能衰竭（multiple organ failure，MOF）发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点区别其他疾病致功能衰竭特点器官功能障碍的发生呈序贯特点 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 单个急性致病因素引发的

8、MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其常见诱因 1器官功能障碍所器官功能障碍所致的相邻器官并致的相邻器官并发症发症 2多种病因作用所多种病因作用所致多个器官功能致多个器官功能障碍的简单相加障碍的简单相加 3如恶性肿瘤、系如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等统性红斑狼疮等全身性疾病终末全身性疾病终末期多器官功能受期多器官功能受累累 MODS需排除的情况需排除的情况 2.2.病病 因因 严重感染严重感染 休休 克克 心肺复苏后心肺复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征挤

9、压综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等急性药物或毒物中毒等 诱发诱发MODS主要高危因素主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症3.3.发病机制发病机制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODS

10、第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征的二次打击学说 组织器官低灌注组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS4.4.预预 后后v MODS病情危重，可发展为不可逆的病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有，尚无有效特异

11、的治疗方法，预后差效特异的治疗方法，预后差v 病死率：随着功能衰竭器官数量的增加而上升病死率：随着功能衰竭器官数量的增加而上升，总病，总病死率约死率约40%左右，左右，2个器官功能衰竭为个器官功能衰竭为52%65，3个者达个者达84；4个个者几乎者几乎100%v MODS评分：评分：912分死亡率为分死亡率为25%；1316分为分为50%；1720分为分为75%；20分几乎为分几乎为100%二、临床表现二、临床表现 1.临临 床床 特特 征征 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性

12、高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 MODS临床分期及临床表现临床分期及临床表现 临床表现临床表现 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长

13、临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍2.2.分分 类类 原发性原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类MODS 分型分型 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短

14、暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 3.临床监测临床监测 MODS的临床表现缺乏特异性，临床观的临床表现缺乏特异性，临床观察的重点就特别强调对各器官生理、生化指察的重点就特别强调对各器官生理、生化指标监测和影像学及其他特殊检查，以及时明标监测和影像学及其他特殊检查，以及时明确确MODS的诊断并早期治疗干预的诊断并早期治疗干预三、三、MODS的诊断的诊断v具有严重创伤、感染、休克等诱因；具有严重创伤、感染、休克等诱因；v存在存在SIRS或脓毒症临床表现；或脓毒症临床表现；v发生发生2个或个或2个以上器官序贯功能障碍应考虑个以上器官序贯功能障碍应考虑MODS的诊断。的诊

15、断。MODS评分标准评分标准 器官及系统01234呼吸系统(PaO2/FiO2)3002263001512257615075肾(血清肌酐mol/L)100101200201350351500500肝（血胆红素mg/L）20216061120121240240心血管（PAR）10.010.115.015.120.020.130.030.0血液(血小板109)120811205180215020中枢神经系统(Glasgow评分)1513141012796MOF诊断标准诊断标准 器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循环系统收缩压90mmHg90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定

16、呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数505010109 9L L或减少2525，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSWGSW7 7分分四、

17、急诊处理四、急诊处理 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持 易受损器官保护易受损器官保护 代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 1.控制原发病控制原发病 v 创伤患者采取彻底清创，预防感染创伤患者采取彻底清创，预防感染v 严重感染的患者，清除感染灶、坏死组织、严重感染的患者，清除感染灶、坏死组织、烧伤焦痂等，应用有效的抗生素烧伤焦痂等，应用有效的抗生素v 胃肠道胀气的患者，要及时胃肠减压和恢胃肠道胀气的患者，要及时胃肠减压和恢复胃肠道功能复胃肠道功能v

18、休克患者应快速和充分液体复苏休克患者应快速和充分液体复苏2.器官功能支持器官功能支持提高氧供提高氧供氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 2.器官功能支持器官功能支持降低氧耗降低氧耗控制惊厥控制惊厥 镇静镇痛镇静镇痛 呼吸支持呼吸支持 降降 温温 3.易受损器官的保护易受损器官的保护v及时充分纠正低血容量和应用血管活性药物，及时充分纠正低血容量和应用血管活性药物，防治内脏功能缺血防治内脏功能缺血v休克患者可选择去甲肾上腺素加多巴酚丁胺联休克患者可选择去甲肾上腺素加多巴酚丁胺联合应用，在补足血容量之后可应用袢利尿剂，合应用，在补足血容量之后可应用袢利尿剂，可试用莨菪类药物，

19、或立即血液净化治疗可试用莨菪类药物，或立即血液净化治疗v预防应激性溃疡预防应激性溃疡4.代谢支持和调理代谢支持和调理v增加能量供给，尽可能通过胃肠道摄入营养增加能量供给，尽可能通过胃肠道摄入营养v代谢支持既要考虑器官代谢的需求，又要避代谢支持既要考虑器官代谢的需求，又要避免因底物供给过多加重器官的负担免因底物供给过多加重器官的负担v代谢调理是从降低代谢率促进蛋白质合成的代谢调理是从降低代谢率促进蛋白质合成的角度，应用某些药物干预代谢。常用药物有角度，应用某些药物干预代谢。常用药物有环氧酶抑制剂吲哚美辛、重组生长激素和生环氧酶抑制剂吲哚美辛、重组生长激素和生长因子等长因子等5.合理使用抗生素合理

20、使用抗生素6.免疫调理治疗免疫调理治疗 7.连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 8.中医药治疗中医药治疗 谢谢 谢谢 爱是什么？爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？你爱这稻谷吗？”“爱。爱。”“为什么？为什么？”“它驱赶我的饥饿。它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？现在你爱这稻谷吗？”

21、精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风

22、信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。不能。”“它能滋润你的干渴？它能滋润你的干渴？”“不能。不能。”爱是什么？爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？你爱这稻谷吗？”“爱。爱。”“为什么？为什么？”“它驱赶我的饥饿。它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？现在

23、你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。我要去那片开着风信子的

24、山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。不能。”“它能滋润你的干渴？它能滋润你的干渴？”“不能。不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨

25、铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间

26、遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！