医疗保险原理与我国医保政策.ppt课件.ppt

1、社会保障系统社会福利社会福利社会保障社会保障社会保险社会保险社会福利（狭义）社会福利（狭义）社会救助（济）社会救助（济）社会优抚社会优抚非社会保非社会保障性福利障性福利公共福利设施公共福利设施公共教育公共教育社会服务社会服务文化活动文化活动第一节第一节医疗保障系统概述医疗保障系统概述一一、医疗保障系统医疗保障系统 医疗保障是社会保障系统的重要组成部分（医医疗保障是社会保障系统的重要组成部分（医疗保障是社会保障系统的一个子系统）。疗保障是社会保障系统的一个子系统）。1.医疗保障系统的基本内容医疗保障系统的基本内容医疗保障系统医疗保障系统非社会保障非社会保障性医疗保障性医疗保障社会医疗保障社会医疗

2、保障社会医疗社会医疗保障系统保障系统社会医疗保险社会医疗保险社会医疗救助社会医疗救助社会医疗福利（狭义）社会医疗福利（狭义）社会医疗优抚社会医疗优抚 减少被保障者利用医疗服务的经济障减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，保护生命和健康不受侵害的一种保障形碍，保护生命和健康不受侵害的一种保障形式。式。非社非社会保会保障性障性医疗医疗保障保障商业医疗保险商业医疗保险社区医疗保障社区医疗保障企业医疗保障企业医疗保障慈善事业慈善事业非社会保障性福非社会保障性福利利1)医疗保险医疗保险 为抗御疾病而建立的保险。为抗御疾病而建立的保险。合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构合同：预缴保险费

3、、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿。给与经济补偿。2）医疗救助）医疗救助 为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无力支为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无力支付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。3）狭义的医疗福利）狭义的医疗福利 由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式。种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式。4）社区医疗保障）社区医疗保障 通过

4、社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产单位、责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产单位、保障形式有卫生服务费用的补偿和建立为社区服务的卫生保健服务机构等。保障形式有卫生服务费用的补偿和建立为社区服务的卫生保健服务机构等。（五）企业医疗保障（五）企业医疗保障 由企业筹资或组织提供的医疗保障的一种保障形式。由企业筹资或组织提供的医疗保障的一种保障形式。责任主体是企业、保障对象是企业职工，保障形式有多种。责任主体是企业、保障对象是企业职工，保障形式有多种。二、中国医疗保障系统及

5、其变革二、中国医疗保障系统及其变革中国城市医疗保障系统的发展及变革中国城市医疗保障系统的发展及变革医疗保险制度医疗保险制度20世纪世纪50年代初建立：公费医疗制度年代初建立：公费医疗制度 劳保医疗制度劳保医疗制度卫生事业的长期投入不足，导致看病卫生事业的长期投入不足，导致看病难、住院难和手术难；难、住院难和手术难；20世纪世纪80年代初开始：城市医疗保障年代初开始：城市医疗保障制度的改革。经历了三个阶段。制度的改革。经历了三个阶段。第一阶段：第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心。年以前，以控制费用为中心。1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施；年以前，主要针对需方，实行费用分担措

6、施；19851992年，主要针对供方，加强约束医疗服务年，主要针对供方，加强约束医疗服务行为。行为。第二阶段：第二阶段：19921998年以提高社会程度为主，兼年以提高社会程度为主，兼顾控制费用，为职工提供基本医疗保险。建立社会顾控制费用，为职工提供基本医疗保险。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。第三阶段：第三阶段：1999年至今，卫生体系的总体改革。年至今，卫生体系的总体改革。卫生体系：卫生服务系统、医疗保障系统和卫生监卫生体系：卫生服务系统、医疗保障系统和卫生监督系统。督系统。三改联动：城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生三改联动：城镇职工基本医

7、疗保险制度、医疗卫生体制及药品管理体制的同步改革。体制及药品管理体制的同步改革。卫生体系改革的总目标是：卫生体系改革的总目标是：建立适应社会主义市场经济要建立适应社会主义市场经济要求的城镇医疗卫生体制，促进求的城镇医疗卫生体制，促进卫生机构和医药行业的健康发卫生机构和医药行业的健康发展，让居民享有价格合理、质展，让居民享有价格合理、质量优良的医疗服务，以达到提量优良的医疗服务，以达到提高国民健康水平的目的。高国民健康水平的目的。第二节第二节医疗保险及其特点医疗保险及其特点一、疾病风险和医疗费用风险一、疾病风险和医疗费用风险（一）疾病风险及其特征（一）疾病风险及其特征由于患病或意外损伤而引起的风

8、险，是人身由于患病或意外损伤而引起的风险，是人身风险。风险。特点：具有更高的不可避免性和不可预知性、特点：具有更高的不可避免性和不可预知性、高变异性、社会性和群体性。高变异性、社会性和群体性。（二）医疗费用风险及其特征（二）医疗费用风险及其特征患病或损伤后就医发生的医疗费用而引起的风险。患病或损伤后就医发生的医疗费用而引起的风险。（包括参加医保或未参加医保者利用医疗服务后所发（包括参加医保或未参加医保者利用医疗服务后所发生的风险）。生的风险）。特点：特点：1、医疗费用水平与保险赔付水平的相关性；、医疗费用水平与保险赔付水平的相关性；2、医疗费用发生的主动性；、医疗费用发生的主动性；3、对医疗费

9、用发生必要吸光能判定的模糊性。、对医疗费用发生必要吸光能判定的模糊性。二、医疗保险的概念和基本特点二、医疗保险的概念和基本特点（一）医疗保险的概念（一）医疗保险的概念医疗保险是为了抗御疾病风险而建立的保险。具有保险所有的特点和职能。医疗保险是为了抗御疾病风险而建立的保险。具有保险所有的特点和职能。医疗保险对被保险人进行补偿的形式有两种：医疗保险对被保险人进行补偿的形式有两种：医疗费用支付给医疗机构；医疗费用支付给医疗机构；被保险人自行先付费给医疗机构，然后到医疗保险部门报销获得全部或部被保险人自行先付费给医疗机构，然后到医疗保险部门报销获得全部或部分的经济补偿。分的经济补偿。（二）医疗保险的特

10、点（二）医疗保险的特点1、保险基金给付的专指性、费用给付依患者的病情而定；、保险基金给付的专指性、费用给付依患者的病情而定；2、由于疾病风险发生的不可避免性和疾病发生的概率等因素，为避免发生、由于疾病风险发生的不可避免性和疾病发生的概率等因素，为避免发生逆向选择，医疗保险是自愿参保；逆向选择，医疗保险是自愿参保；3、由于疾病发生频率、种类和严重程度与年龄相关，因此医疗保险存在代、由于疾病发生频率、种类和严重程度与年龄相关，因此医疗保险存在代际转移特点；际转移特点；4、可出现医疗服务过度消费和过渡提供的现象，这将导致不合理医疗费用、可出现医疗服务过度消费和过渡提供的现象，这将导致不合理医疗费用的

11、发生；的发生；5、可通过提供低成本高效果的预防健康服务，降低医疗费用。、可通过提供低成本高效果的预防健康服务，降低医疗费用。（三）医疗费用风险与医疗保险（三）医疗费用风险与医疗保险医疗费用风险与医疗保险密切相关。医疗费用风险与医疗保险密切相关。1、医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的、医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的前提；前提；2、医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率、医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率测算的复杂性；测算的复杂性；保险机构保险机构被保险人被保险人医疗服务提供者医疗服务提供者医疗服务医疗服务付费付费按项目付费按项目付费赔付赔付保费保费第三节第三节 医疗保险系统医疗保险系统一

12、、医疗保险系统及形成一、医疗保险系统及形成医疗保险系统组成：医疗保险系统组成：医疗保险人医疗保险人被保险人被保险人医疗服务提供者。医疗服务提供者。医疗保险人、被保险人、医疗服务提供者及医疗保险人、被保险人、医疗服务提供者及政府之间的相互作用形成了医疗保险系统运政府之间的相互作用形成了医疗保险系统运作的动力。作的动力。简单简单复杂复杂（一）早期的医疗保险（一）早期的医疗保险医疗保险形成的动因有两种。医疗保险形成的动因有两种。1、医疗服务的提供者、医疗服务的提供者保险人保险人（医生）（医生）被保险人被保险人提供服务提供服务付保险费付保险费2、医疗服务消费者、医疗服务消费者被保险人被保险人保险机构保

13、险机构医疗服务医疗服务提供者提供者提供提供补偿补偿付保付保险费险费付费付费提供提供服务服务（二）医疗保险系统的的基本结构（二）医疗保险系统的的基本结构医疗保医疗保险机构险机构医疗服务医疗服务提供者提供者被保险人被保险人支付费用支付费用付保险金付保险金提供服务提供服务（三）现代医疗保险系统（三）现代医疗保险系统被保险人被保险人医疗保医疗保险机构险机构医疗服务医疗服务提供者提供者政府政府补贴补贴税收税收分分配配补偿补偿报销报销付保险金付保险金提供服务提供服务付费付费选择服务选择服务确定服务项目确定服务项目支付服务费用支付服务费用监控服务质量监控服务质量二、医疗保险系统中各方的关系及作用二、医疗保险

14、系统中各方的关系及作用保险人、被保险人、医疗服务提供方和政府组成三角四方关系，四方保险人、被保险人、医疗服务提供方和政府组成三角四方关系，四方围绕医疗费补偿问题相互作用、相互影响。围绕医疗费补偿问题相互作用、相互影响。主要表现在以下方面：主要表现在以下方面：（一）保险方与被保险方（一）保险方与被保险方 是医疗保险服务供给与消费的关系。保险人起到为被保险人是医疗保险服务供给与消费的关系。保险人起到为被保险人选择医疗服务的作用，通过某些约束措施，控制医疗费用。选择医疗服务的作用，通过某些约束措施，控制医疗费用。（二）被保险方与医疗服务提供方（二）被保险方与医疗服务提供方 被保险方处于自身的经济利益

15、选择必须的医疗服务，减少不被保险方处于自身的经济利益选择必须的医疗服务，减少不必要的服务，影响医疗服务供方行为。必要的服务，影响医疗服务供方行为。（三）保险方与医疗服务提供方（三）保险方与医疗服务提供方 保险方与医疗服务提供方之间是经济关系。保险方通过医疗费用保险方与医疗服务提供方之间是经济关系。保险方通过医疗费用的支付作为影响医疗服务提供者的行为。的支付作为影响医疗服务提供者的行为。（四）政府与各方（四）政府与各方1、在社会医疗保险系统中政府的作用、在社会医疗保险系统中政府的作用筹资和分配、规范各方的行为。筹资和分配、规范各方的行为。2、在商业医疗保险系统中政府、在商业医疗保险系统中政府 的

16、作用的作用 通过政策、法律、行政和经济等管制措施，规范保险市场、维护市通过政策、法律、行政和经济等管制措施，规范保险市场、维护市场规则、避免恶性竞争，保护医疗保险供需双方的基本利益。场规则、避免恶性竞争，保护医疗保险供需双方的基本利益。三、中国城市医疗保险系统的基本结三、中国城市医疗保险系统的基本结构及特点构及特点 是由多种子系统组成、多种模式并存的大的系统。是由多种子系统组成、多种模式并存的大的系统。公费劳保医疗系统公费劳保医疗系统社会医疗保险系统社会医疗保险系统商业医疗保险系统商业医疗保险系统(一一)社会医疗保险系统的基本结社会医疗保险系统的基本结构及特点构及特点个人账户基金个人账户基金社

17、会统筹资金社会统筹资金门诊服务门诊服务住院服务住院服务企企业业政政府府参保人（职工）参保人（职工）保费保费再分配再分配付费付费 支付支付社会医疗保险机构社会医疗保险机构 医疗机构医疗机构保费保费 费用分担费用分担 医疗服务医疗服务 确定保险范围确定保险范围监控服务质量监控服务质量（二）商业医疗保险系统（二）商业医疗保险系统的基本结构和特点的基本结构和特点医疗保医疗保险基金险基金商业医疗保险机构商业医疗保险机构被保险人被保险人医疗服务医疗服务医疗机构医疗机构赔赔付付保保费费服务服务付费付费保险支付范围保险支付范围服务质量监督服务质量监督第四节第四节 医疗保险的基本模医疗保险的基本模 式与特征式与

18、特征政府（国家）医疗保险政府（国家）医疗保险社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险其它医疗保险其它医疗保险一、一、国家（政府）医疗保险模式国家（政府）医疗保险模式1、国家医疗保险的内容及特点、国家医疗保险的内容及特点1）定义）定义 由政府直接举办的医疗保险事业。由政府直接举办的医疗保险事业。（资金筹集、分配、服务对象等）（资金筹集、分配、服务对象等）公公民民纳纳税税资资金金再再分分配配医疗保险管理机构医疗保险管理机构医医疗疗机机构构为被保险为被保险人提供免人提供免费或低价费或低价格医疗服格医疗服务务2）特点）特点1、保险基金来源与税收，以财政预算拨款分配给医疗保险机构；、保险基金来源

19、与税收，以财政预算拨款分配给医疗保险机构；2、政府卫生部门直接参与医疗服务的所有工作（国家垄断性）；、政府卫生部门直接参与医疗服务的所有工作（国家垄断性）；3、卫生资源配置具有较高的计划性；、卫生资源配置具有较高的计划性；4、全体公民享有免费或低廉的医疗服务（公平性和福利性）；、全体公民享有免费或低廉的医疗服务（公平性和福利性）；优点：居民能享有免费或低廉的卫生服务，健康得到一定保证；优点：居民能享有免费或低廉的卫生服务，健康得到一定保证；由于能有效地发挥社区服务和严格转诊制度，对卫生成本控制较由于能有效地发挥社区服务和严格转诊制度，对卫生成本控制较为有效。为有效。存在的问题：是经费来源单一，

20、政府负担过重；卫生资源配置的存在的问题：是经费来源单一，政府负担过重；卫生资源配置的高度计划性导致医疗服务体系缺乏竞争性和活力，服务效率低；高度计划性导致医疗服务体系缺乏竞争性和活力，服务效率低；过度利用医疗服务，浪费现象严重。过度利用医疗服务，浪费现象严重。二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式1、社会医疗保险的内容及特点、社会医疗保险的内容及特点（1）定义）定义 国家通过立法的形式强制实国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，属于社施的一种医疗保险形式，属于社会保险的一个子系统。（强制筹会保险的一个子系统。（强制筹资、执行机构等）资、执行机构等）个人或个人或企业缴企业缴纳医疗纳医疗

21、保险费保险费政府财政府财政资金政资金医医疗疗保保险险机机构构医医疗疗机机构构为被保险人为被保险人提供免费或提供免费或低价格医疗低价格医疗服务服务保险人利保险人利用医疗服用医疗服务后付费务后付费资金补偿资金补偿三、商业医疗保险模式三、商业医疗保险模式1、商业医疗保险的内容及特点、商业医疗保险的内容及特点（1）定义）定义 由保险公司承办的、以营利由保险公司承办的、以营利为目的的医疗保险模式。（自愿为目的的医疗保险模式。（自愿保险）保险）个人个人和企和企业缴业缴纳医纳医疗保疗保险费险费商业医疗商业医疗保险机构保险机构医疗机构医疗机构为被保险人为被保险人提供免费会提供免费会低价格医疗低价格医疗服务服务

22、保险人利保险人利用医疗服用医疗服务后付费务后付费资金补偿资金补偿（2）特点）特点1、自愿参保，风险分担；、自愿参保，风险分担；2、保险人和被保险人是合同关、保险人和被保险人是合同关系，有权利和系，有权利和义务；义务；3、医疗保障方式有两种（部分、医疗保障方式有两种（部分或免费提供服或免费提供服务、病人先支务、病人先支付后获补偿）；付后获补偿）；4、受市场调节；、受市场调节；5、大多以营利为目的。、大多以营利为目的。一定比例一定比例的 工 资的 工 资强制储蓄强制储蓄医疗保险金医疗保险金资金资金医疗机构医疗机构被保险人被保险人服服务务4、确定医疗保险范围的程序、确定医疗保险范围的程序 明确保险目

23、的，了解当地居民的基明确保险目的，了解当地居民的基本情况（人口经济特征，医疗保险需求情本情况（人口经济特征，医疗保险需求情况，政府、企业或居民对医疗保险的支付况，政府、企业或居民对医疗保险的支付能力），了解卫生服务供给状况、了解其能力），了解卫生服务供给状况、了解其它医疗保险（保障）制度的提供情况、确它医疗保险（保障）制度的提供情况、确定医疗保险范围。定医疗保险范围。二、基本医疗界定二、基本医疗界定1、基本医疗的定义、基本医疗的定义（1）基本医疗字面含义）基本医疗字面含义个体基本医疗：为挽救生命、延长寿命、提高生个体基本医疗：为挽救生命、延长寿命、提高生存质量最需要利用或最优先利用的医疗服务和

24、医存质量最需要利用或最优先利用的医疗服务和医疗措施。疗措施。社会的基本医疗：改善全体公民健康、提高国民社会的基本医疗：改善全体公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大、最应该的医疗服素质、推动社会发展贡献最大、最应该的医疗服务医疗措施。务医疗措施。（2）个体的基本医疗）个体的基本医疗生理学含义：个体为维持机体生存或正常发育和发展生理学含义：个体为维持机体生存或正常发育和发展而采取的医疗措施。而采取的医疗措施。经济学含义：在经济能力允许范围内选择最希望、最经济学含义：在经济能力允许范围内选择最希望、最迫切、最需要利用的医疗措施。迫切、最需要利用的医疗措施。保险学的含义：个人效用最大化从而最需

25、要覆盖的医保险学的含义：个人效用最大化从而最需要覆盖的医疗措施。疗措施。生理学基本医疗的范围较广，经济学基本医疗范围较生理学基本医疗的范围较广，经济学基本医疗范围较窄。窄。保险学基本医疗建立在生理学基本医疗和经济学基本保险学基本医疗建立在生理学基本医疗和经济学基本医疗的基础上。医疗的基础上。个体生理学基本医疗个体生理学基本医疗个体经济学基本医疗个体经济学基本医疗个体保险学基本医疗个体保险学基本医疗（3）社会的基本医疗）社会的基本医疗生理学含义：社会有必要提供的医疗措施或服务。根据生理学含义：社会有必要提供的医疗措施或服务。根据两种情况判断是否必要。两种情况判断是否必要。1、健康问题影响范围的大

26、小及其可防治性；、健康问题影响范围的大小及其可防治性；2、健康问题的严重性和可防治性。、健康问题的严重性和可防治性。经济学含义：充分利用资源，使资源能够最大限度改善经济学含义：充分利用资源，使资源能够最大限度改善人类健康的措施。人类健康的措施。经济学社会基本医疗是建立在生理学社会基本医疗的基经济学社会基本医疗是建立在生理学社会基本医疗的基础上。础上。保险学含义：能够满足医疗保险目的（劳动者患病后及保险学含义：能够满足医疗保险目的（劳动者患病后及时就医、劳动者不会因病支付高额医疗费而沦为贫困）时就医、劳动者不会因病支付高额医疗费而沦为贫困）的医疗措施。的医疗措施。社会的生理社会的生理学基本医疗学

27、基本医疗社会的经济社会的经济学基本医疗学基本医疗社会的保险社会的保险学基本医疗学基本医疗2、社会医疗保险、社会医疗保险基本医疗的界定原则基本医疗的界定原则保护生产力，促进国民经济发展，稳定社会秩序、保护生产力，促进国民经济发展，稳定社会秩序、保护社会安定团结，保证社会医疗保险基金的正保护社会安定团结，保证社会医疗保险基金的正常运营，医疗措施与健康问题相结合。常运营，医疗措施与健康问题相结合。3、社会医疗保险基本医疗的界定社会医疗保险基本医疗的界定（1）确定社会的生理学基本医疗）确定社会的生理学基本医疗 明确影响大多数人日常生活的健明确影响大多数人日常生活的健康问题及临床必需措施康问题及临床必需

28、措施;明确影响人类健康的重大问题及明确影响人类健康的重大问题及临床必需措施。临床必需措施。正向正向哪些健康问题会影响哪些健康问题会影响？哪些是解决问题的必需措施？哪些是解决问题的必需措施？负向负向哪些健康问题不会影响哪些健康问题不会影响？将其从基本医疗范围排除。将其从基本医疗范围排除。1、已有资料分析：常规统计资、已有资料分析：常规统计资料、疾病负担资料、既往研究料、疾病负担资料、既往研究结果；结果；2、调查研究：专家咨询、民意、调查研究：专家咨询、民意调查、居民健康状况调查、卫调查、居民健康状况调查、卫生机构调查；生机构调查；3、实验研究：临床前期评价和、实验研究：临床前期评价和临床对照实验

29、。临床对照实验。（2）确定社会的经济学基本医疗）确定社会的经济学基本医疗1、专家咨询、专家咨询2、经济学评价方法、经济学评价方法（1）成本效果分析）成本效果分析（2）成本效益分析）成本效益分析（3）成本效用分析）成本效用分析（3）确定社会医疗保险基本医疗）确定社会医疗保险基本医疗 选择纳入医疗保险范围的经济学基本医疗，选择纳入选择纳入医疗保险范围的经济学基本医疗，选择纳入医疗保险的生理学基本医疗。医疗保险的生理学基本医疗。4、我国城镇职工基本医疗保险制度、我国城镇职工基本医疗保险制度 1997年，对城镇职工医疗保障制度进行改革，建立社会统筹与个年，对城镇职工医疗保障制度进行改革，建立社会统筹与

30、个人账户相结合的医疗保险制度，并逐步扩大覆盖面；人账户相结合的医疗保险制度，并逐步扩大覆盖面；1998年对基本医疗保险范围界定年对基本医疗保险范围界定（从四个方面）：（从四个方面）：基本诊疗技术基本诊疗技术基本药物基本药物基本设施基本设施基本偿付能力基本偿付能力（1）基本诊疗技术的界定）基本诊疗技术的界定1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；2、物价部门制定了收费标准的诊疗项目；、物价部门制定了收费标准的诊疗项目；3、定点医疗机构为参保人员提供的定点服务范围内的诊疗项目。、定点医疗机构为参保人员提供的定点服务范围内的诊疗项目。（2）基本药

31、物的界定）基本药物的界定 七部委联合发文，通过制定七部委联合发文，通过制定基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录管理基本管理基本医疗保险用药范围。医疗保险用药范围。（3）基本设施的界定）基本设施的界定 由定点医疗机构提供的，参保人员接受诊断、治疗和护理过程中由定点医疗机构提供的，参保人员接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。必须的生活服务设施。（4）基本偿付费用的界定）基本偿付费用的界定 以上三种以上三种“基本基本”所产生的医疗费用，可采用保险起付额、按比例共付、所产生的医疗费用，可采用保险起付额、按比例共付、单病种限额、年度封顶等方式来确定基本偿付费用。单病种限额、年度封顶等方式来

32、确定基本偿付费用。第六节第六节医疗保险费用测算原理及方法医疗保险费用测算原理及方法一、一、医疗保险费测算的基本概念医疗保险费测算的基本概念1、大数定律及保险学意义、大数定律及保险学意义大数定律：随着样本数量的增加，实际观察结果大数定律：随着样本数量的增加，实际观察结果与客观存在结果之间的差异越来越小，最终趋向与客观存在结果之间的差异越来越小，最终趋向于于0。（X/N P）0，（当N）N：参保人数X：实际观测到的医疗费用X/N：实际观测到的损失率P：客观存在的损失率2、保险费测算的基本原则、保险费测算的基本原则（1）充分保障：保险费（投保人购买保险时支付的）充分保障：保险费（投保人购买保险时支付

33、的费用）水平与提供充分保障的要求相适应。费用）水平与提供充分保障的要求相适应。（2）收支平衡：根据具体情况科学测算医药费用和）收支平衡：根据具体情况科学测算医药费用和补偿比，确定能保持收支平衡的保险费。补偿比，确定能保持收支平衡的保险费。（3）防损原则：制定合理的保险费与保险补偿策略）防损原则：制定合理的保险费与保险补偿策略相结合。相结合。（4）相对稳定与绝对变动：保险费收取短期内的相）相对稳定与绝对变动：保险费收取短期内的相对稳定和适时调整。对稳定和适时调整。（5）经济可行性：考虑投保人的经济支付能力。）经济可行性：考虑投保人的经济支付能力。3、医疗保险费测算的主要内容、医疗保险费测算的主要

34、内容（1）保险费）保险费参保人应该缴纳的费用。参保人应该缴纳的费用。个人和单位分担。个人和单位分担。保险费保险费纯保险费纯保险费附加保险费附加保险费第一第一附加金附加金第二第二附加金附加金（2）纯保险费）纯保险费 保险机构用于对正常损失进行赔偿和给付的费用，占整个保险机构用于对正常损失进行赔偿和给付的费用，占整个医疗保险基金的医疗保险基金的80%90%。年人均医疗保险医药补偿费年人均医疗保险医药补偿费=医疗费基数医疗费基数增加系数增加系数保险因子保险因子补偿比补偿比（3）第一附加金（贮备金）第一附加金（贮备金）保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用。保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费

35、用。（四）第二附加金（保险营运费）（四）第二附加金（保险营运费）保险机构正常运营的费用。保险机构正常运营的费用。二、二、人均医药补偿费的测算人均医药补偿费的测算1、测算方法、测算方法nimjEjRjPjIEiRiPiIM11M：人均医药补偿费，：人均医药补偿费，E：门诊及住院次均费用，：门诊及住院次均费用，R：医药费补偿比，：医药费补偿比，P：年门诊就诊率或住院率，：年门诊就诊率或住院率，F：保险因子，：保险因子，I：增加系数，：增加系数，i：门诊医疗机构就诊级别，：门诊医疗机构就诊级别，j：住院医疗机构级别，：住院医疗机构级别，n：门诊医疗机构级别数量，：门诊医疗机构级别数量，m：住院医疗机

36、构级别数量。：住院医疗机构级别数量。2、门诊、住院基线数据的收集、门诊、住院基线数据的收集（1）卫生服务者提供）卫生服务者提供门诊总人次、出院总人次、门诊费用及住院费用。门诊总人次、出院总人次、门诊费用及住院费用。病人的一般情况、病种、治疗情况、诊疗项目及病人的一般情况、病种、治疗情况、诊疗项目及药品、保险资料等。药品、保险资料等。（2）卫生服务利用者）卫生服务利用者 所有家庭成员的人口统计学资料、家庭成员的疾病所有家庭成员的人口统计学资料、家庭成员的疾病资料。资料。3、保险因子测算、保险因子测算保险因子是反映医药费用随补偿比变化保险因子是反映医药费用随补偿比变化的指标，这是一个变化的指标。的

37、指标，这是一个变化的指标。F(R)=1+B RF(R)：保险因子，：保险因子，R：补偿比，：补偿比，B：待定：待定系数，系数，R保险因子修正公式：保险因子修正公式：F(R)=1+B（R-R0）4、增加系数的测算、增加系数的测算（一）处方重复划价法（一）处方重复划价法（二）连续两年次均医药费用的比值（二）连续两年次均医药费用的比值（三）连续两年的人均费用比值（三）连续两年的人均费用比值（四）统计部门公布的数据（四）统计部门公布的数据（五）利用常规登记数据移动平均法（五）利用常规登记数据移动平均法 R 0.01：平衡：平衡0.01 R 0.05：基本平衡：基本平衡0.05 R 0.1：盈余盈余 R

38、 0.1：盈余较多：盈余较多保险人数下年保险费保险因子增加系数住院补偿比住院费用门诊补偿比门诊费用储备金比率保险运营比率-1R5、医药费补偿比的测算、医药费补偿比的测算 根据决策者的意图提出，然后会将各级医疗机构门诊和住院的补偿比进行试算。根据决策者的意图提出，然后会将各级医疗机构门诊和住院的补偿比进行试算。医疗费的补偿比是否合理，用平衡系数（医疗费的补偿比是否合理，用平衡系数（R）来判断。）来判断。三、三、附加保费的测算附加保费的测算1、储备金的测算、储备金的测算新开展保险的地区：参考类似地区（新开展保险的地区：参考类似地区（10%）。）。已开展保险的地区：根据均方差决定或各年度已开展保险的

39、地区：根据均方差决定或各年度保险基金赤字情况决定。保险基金赤字情况决定。2、第二附加金（保险运营、第二附加金（保险运营费）的测算费）的测算新开展医疗保险的地区：参考类似地区、保险新开展医疗保险的地区：参考类似地区、保险规模、规模、10%。已开展医疗保险的地区：根据上年实际发生费已开展医疗保险的地区：根据上年实际发生费用估计。用估计。四、我国职工医疗保障制度改革方案的资金测算四、我国职工医疗保障制度改革方案的资金测算1、职工医疗保障制度的资金来源职工医疗保障制度的资金来源 国家、单位、个人共同负担医疗费用。用人单位和职工个人国家、单位、个人共同负担医疗费用。用人单位和职工个人是职工医疗保障制度资

40、金的主要来源。是职工医疗保障制度资金的主要来源。2、职工医疗保障制度资金的测算依据、职工医疗保障制度资金的测算依据 用人单位和职工个人缴费率的测算必须遵循用人单位和职工个人缴费率的测算必须遵循“以支定收以支定收”原原则。则。用人单位缴费率：用人单位缴费率：原则：低水平、广覆盖。原则：低水平、广覆盖。缴得起，缴得起，6%左右。左右。测算所需的基本数据：根据前三年公费医疗支出数，劳保医疗支测算所需的基本数据：根据前三年公费医疗支出数，劳保医疗支出数，职工工资总额，享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费出数，职工工资总额，享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费实际支出，离休人员医疗费用支出数，确定合理的

41、医疗费实际支实际支出，离休人员医疗费用支出数，确定合理的医疗费实际支出基数。出基数。测算基本公式：测算基本公式：%10033额年全市在职职工工资总前支出年全市职工医疗费实际前用人单位缴费率2、离休人员、老红军医疗费用测算、离休人员、老红军医疗费用测算参加医改，实际费用按前参加医改，实际费用按前3年实际支出数或不同比例从总资年实际支出数或不同比例从总资金中划出；金中划出；不参加医改，用人单位缴费率调整（降低），超支部分由原不参加医改，用人单位缴费率调整（降低），超支部分由原渠道解决（国家补偿）。渠道解决（国家补偿）。第七节第七节 医疗保险基金的筹集和管理医疗保险基金的筹集和管理一、筹集原则一、筹

42、集原则1、医疗保险基金的作用和特点、医疗保险基金的作用和特点（1）作用）作用 1、增强抵御疾病经济风险的能力、增强抵御疾病经济风险的能力 2、保障社会成员基本医疗需要、保障社会成员基本医疗需要（2）特点）特点 1、收缴具有强制性、收缴具有强制性 2、给付具有普遍性、给付具有普遍性 3、给付具有社会化特点、给付具有社会化特点 4、筹集的特殊性（短期内收支平衡、以支定收、现收现付等）、筹集的特殊性（短期内收支平衡、以支定收、现收现付等）2、医疗保险基金筹集的原则、医疗保险基金筹集的原则（1）基本原则）基本原则 以支定筹、收支平衡、略有结余。以支定筹、收支平衡、略有结余。（2）具体原则）具体原则法制

43、化、社会共同负担、效率、公平、首要保障基本医疗需要、法制化、社会共同负担、效率、公平、首要保障基本医疗需要、相对稳定、略有结余、合理增值。相对稳定、略有结余、合理增值。二、医疗保险基金的筹集来源和筹集模式二、医疗保险基金的筹集来源和筹集模式1、筹资对象和来源、筹资对象和来源被保险人、用人单位、国家。社会团体、个人赞助，发行社会福被保险人、用人单位、国家。社会团体、个人赞助，发行社会福利彩票等。利彩票等。2、国家在医疗保险筹资中的作用、国家在医疗保险筹资中的作用（1）对医疗保险基金的补贴）对医疗保险基金的补贴直接参与筹集医疗保险基金，向特殊人群提供资金帮助，弥补医直接参与筹集医疗保险基金，向特殊

44、人群提供资金帮助，弥补医疗保险基金赤字。疗保险基金赤字。（2）对卫生服务供方的补贴及对卫生服务的购买）对卫生服务供方的补贴及对卫生服务的购买3、医疗保险基金的筹集形式、医疗保险基金的筹集形式（1）社会统筹形式）社会统筹形式对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。一使用。（2）个人账户形式）个人账户形式储蓄型医疗保险（明显的优缺点）。储蓄型医疗保险（明显的优缺点）。（3）社会统筹与个人账户结合）社会统筹与个人账户结合具有横向筹集保险基金实现互助共济、风险分担、减轻企业负担，具有横向筹集保险基金实现互助共济、风险分担、减轻企业负担

45、，使医疗保险社会化；个人帐户基金积累，有利于基金的纵向共济和节约利使医疗保险社会化；个人帐户基金积累，有利于基金的纵向共济和节约利用医疗资源。用医疗资源。三、医疗保险基金的管理三、医疗保险基金的管理1、医疗保险基金管理的基本模式、医疗保险基金管理的基本模式政府举办的医疗保险：政府管理；政府举办的医疗保险：政府管理；社会医疗保险：医疗保险基金管理机构（政府所属的事业社会医疗保险：医疗保险基金管理机构（政府所属的事业机构，或委托、批准的民间组织）；机构，或委托、批准的民间组织）；我国城镇职工基本医疗保险管理：我国城镇职工基本医疗保险管理：医疗保险基金经办机构：筹集基金、运营、给付等；医疗保险基金经

46、办机构：筹集基金、运营、给付等；医疗保险行政部门：规划、调节、监督，制定政策、法规、医疗保险行政部门：规划、调节、监督，制定政策、法规、工作程序；工作程序；医疗保险基金管理监督组织：监督和指导基金的使用、提医疗保险基金管理监督组织：监督和指导基金的使用、提建议等建议等2、医疗保险基金的管理手段、医疗保险基金的管理手段法律管理、监督管理和信息管理。法律管理、监督管理和信息管理。第八节第八节 医疗风险分级及控制医疗风险分级及控制一、医疗费用的风险分级一、医疗费用的风险分级1、风险分级概述、风险分级概述（1）风险分级在医疗保险中的作用）风险分级在医疗保险中的作用风险分级：将被保险人按风险大小进行分组

47、，获得相对同质的风险子集。风险分级：将被保险人按风险大小进行分组，获得相对同质的风险子集。根据风险分级确定各组医疗保险费率，降低保险机构的经营风险。根据风险分级确定各组医疗保险费率，降低保险机构的经营风险。（2）风险分级变量及选择方法）风险分级变量及选择方法风险分级变量：反映数量特征的变量（年龄、收入等），反映等级特征的变量风险分级变量：反映数量特征的变量（年龄、收入等），反映等级特征的变量（受教育程度等），反映属性特征的变量（性别、职业等）。（受教育程度等），反映属性特征的变量（性别、职业等）。选择方法：单因素分析方法、多因素分析。选择方法：单因素分析方法、多因素分析。2、医疗费用风险分级变

48、量的分类、医疗费用风险分级变量的分类（1）分类的目的）分类的目的 准确测算风险费率，为风险结构调整提供依据；控制医疗费用以降低准确测算风险费率，为风险结构调整提供依据；控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。医疗保险赔付成本提供信息。（2）研究现状）研究现状1、医疗领域、医疗领域 主要有生理、心理和社会因素分类，环境、行为、生物遗传或卫生服务因素分主要有生理、心理和社会因素分类，环境、行为、生物遗传或卫生服务因素分类。但这些都不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。类。但这些都不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。2、保险领域、保险领域1）根据风险因素的性质分类）根据风险因素的性质分类 实质

49、风险因素、道德风险因素和心理风险因素。实质风险因素、道德风险因素和心理风险因素。2）根据风险因素产生的原因分类）根据风险因素产生的原因分类这种分类考虑了风险与三个因素有关：自然状态的不确定性、人这种分类考虑了风险与三个因素有关：自然状态的不确定性、人的主观行为以及两者结合的潜在后果。的主观行为以及两者结合的潜在后果。（3）医疗费用的风险分级）医疗费用的风险分级1、医疗服务的需要因素、医疗服务的需要因素2、决定利用和费用的倾向因素、决定利用和费用的倾向因素3、利用和费用的促进因素、利用和费用的促进因素4、风险态度和选择因素、风险态度和选择因素（4）各类医疗费用分级变量的作用机理）各类医疗费用分级

50、变量的作用机理1、医疗服务需要因素、医疗服务需要因素2、决定利用和费用的倾向因素、决定利用和费用的倾向因素人口学特征和社会特征。人口学特征和社会特征。3、利用和费用的促进因素、利用和费用的促进因素经济、医疗服务供给、政策、风险态度和选择因素。经济、医疗服务供给、政策、风险态度和选择因素。二、医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法二、医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法1、医疗保险费用的概念及构成、医疗保险费用的概念及构成概念：根据一定原则和方法确定的每个参保人应该缴纳的概念：根据一定原则和方法确定的每个参保人应该缴纳的费用费用构成：医疗补偿费、管理费和储备金。构成：医疗补偿费、管理费和储备金。2