1、医疗保险与医院经营管理医疗保险与医院经营管理第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述一、医院和医疗保险的发展一、医院和医疗保险的发展 1893年，俾斯麦年，俾斯麦疾病社会保险法案疾病社会保险法案 1911年，英国建立了国家卫生计划年，英国建立了国家卫生计划二、医疗保险的主要模式二、医疗保险的主要模式1、商业医疗保险、商业医疗保险 逆向选择逆向选择 道德损害道德损害2、社会医疗保险、社会医疗保险 国家立法，强制缴费国家立法，强制缴费 筹资均来自雇主、雇员，按工资或收入的筹资均来自雇主、雇员，按工资或收入的一定比例提取，筹资稳定，共济程度高。一定比例提取，筹资稳定，共济程度高。政府在医疗保险的筹资、
2、组织和管理中起政府在医疗保险的筹资、组织和管理中起重要作用。重要作用。3、国家医疗保险、国家医疗保险 政府直接参与医疗服务的筹资、计划、管政府直接参与医疗服务的筹资、计划、管理、分配与提供，政府通过拨款补偿供方，理、分配与提供，政府通过拨款补偿供方，免费消费，覆盖全体居民，福利程度高。免费消费，覆盖全体居民，福利程度高。4、储蓄医疗保险、储蓄医疗保险三、医疗保险和医院经营管理的相互关系三、医疗保险和医院经营管理的相互关系（一）相互依存关系（一）相互依存关系1、功能的统一性、功能的统一性2、资源的互补性、资源的互补性（二）相互制约的关系（二）相互制约的关系1、经济利益的相互制约性、经济利益的相互
3、制约性2、目标的不一致性、目标的不一致性(三）医疗保险对供需双方的约束三）医疗保险对供需双方的约束1、需方的约束、需方的约束2、供方的约束、供方的约束 后付制后付制 平均付费法平均付费法 病种付费法病种付费法 相对值付费法相对值付费法 预付制预付制第二节第二节 我国医疗保险的改革我国医疗保险的改革一、我国医疗服务体系一、我国医疗服务体系二、我国医疗保险制度改革二、我国医疗保险制度改革1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应；段生产力水平相适应；2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地
4、管理；医疗保险，实行属地管理；3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；同负担；4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。户相结合。三、医疗保险改革的几种模式三、医疗保险改革的几种模式（一）镇江、九江模式（一）镇江、九江模式（二）上海模式（二）上海模式（三）深圳模式（三）深圳模式四、全国城镇职工医疗保险制度改革四、全国城镇职工医疗保险制度改革第三节第三节 医疗保险对医院经营管理的挑战医疗保险对医院经营管理的挑战一、医院在医疗保险环境下面临的新挑战一、医院在医疗保险环境下面临的新挑战二、医院在医疗保险环境下
5、的对策和措施二、医院在医疗保险环境下的对策和措施 一个中心，三个适应一个中心，三个适应（一）医院的宏观管理（一）医院的宏观管理1、以区域卫生规划为导向、以区域卫生规划为导向2、抑制、抑制“以药养医以药养医”，建立合理的医院补偿，建立合理的医院补偿机制机制 医药分开核算、分别管理制度医药分开核算、分别管理制度3、制定合理的医疗服务价格、制定合理的医疗服务价格 医疗项目的标准成本，是预算、定价和经医疗项目的标准成本，是预算、定价和经营决策的依据。营决策的依据。4、进行医学技术评估，选择适宜技术、进行医学技术评估，选择适宜技术5、建立服务评审组织，开展服务利用评审、建立服务评审组织，开展服务利用评审 确保服务在医疗上的必要性、收费的合理确保服务在医疗上的必要性、收费的合理性并执行专家审核的质量标准，以保证质性并执行专家审核的质量标准，以保证质量的优良和高效。量的优良和高效。（二）医院微观管理（二）医院微观管理1、树立病人第一，质量至上的观念、树立病人第一，质量至上的观念2、向管理要效率和效益、向管理要效率和效益3、更新经营观念，主动参与竞争、更新经营观念，主动参与竞争
