功能性子宫出血的诊治及研究课件.ppt

1、功能失调性子宫出血的诊治及研究功能失调性子宫出血的诊治及研究广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院 王慧颖王慧颖 病病 案案 蒋蒋XX,XX,女女,35,35岁岁,经期延长伴流血量多经期延长伴流血量多1 1年余年余既往既往月经规律，月经规律，顺产顺产复潮后月经复潮后月经开始不规则开始不规则1820/27281820/2728天，量多，天，量多，G2P1A1G2P1A1现症见：阴道出血十余天未净，量多，夹血块，现症见：阴道出血十余天未净，量多，夹血块，伴痛经，头晕目眩，面色苍白，舌质淡胖，苔薄白。伴痛经，头晕目眩，面色苍白，舌质淡胖，苔薄白。2020/11/29 诊断？诊断？鉴别诊

2、断？鉴别诊断？治疗？中医，西医。治疗？中医，西医。随访随访辅助检查辅助检查：血分析：血分析HGBHGB 59g/L59g/L，凝血功能，凝血功能，B B超超等相关检查未见明显异常。诊刮：子宫内膜单纯性增生过长。等相关检查未见明显异常。诊刮：子宫内膜单纯性增生过长。2020/11/291123定义定义诊断诊断治疗治疗2020/11/29定义定义v功能失调性子宫出血：功能失调性子宫出血：是由于生殖内分泌轴功能是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而非生殖器官及全身紊乱造成的异常子宫出血，而非生殖器官及全身器质性病变引起。器质性病变引起。2020/11/29 定义定义异常子宫出血异常子宫出血

3、功血功血月经过多月经过多2020/11/292020/11/292020/11/29Coagulopathy 凝血障碍凝血障碍Ovulatory Disorders 排卵障碍排卵障碍Endometrium 子宫内膜功能紊乱子宫内膜功能紊乱特发性特发性AUB（包含功血）（包含功血）功血功血无排卵型无排卵型有排卵型有排卵型青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期严重出血（严重出血（HMB）经间出血（经间出血（IMB）经前出血经前出血经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血v子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（P）：）：-临床复发率高临床复发率高-与子宫内膜局部雌与子宫内膜局部雌/孕激素代谢受体比例失调有关孕激素代

4、谢受体比例失调有关v子宫腺肌病（子宫腺肌病（A）：）：-诊断途径：手术标本病检、诊断途径：手术标本病检、B超、超、MRI2020/11/29v子宫肌瘤（子宫肌瘤（L）2020/11/29v子宫内膜非典型增生，子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤（子宫内膜非典型增生，子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤（M）：）：2020/11/29v凝血障碍（凝血障碍（C）：）：如血管性血友病、血小板减少症等如血管性血友病、血小板减少症等v排卵障碍（排卵障碍（O）：）：-PCOS、甲状腺功能减低、甲状腺功能减低、HPRL、精神紧张、肥胖、精神紧张、肥胖、厌食、过度运动等厌食、过度运动等2020/11/29v子宫内膜功能紊乱（子宫

5、内膜功能紊乱（E）：）：-严重出血（严重出血（HMBHMB）：调节子宫内膜止血机制异常，）：调节子宫内膜止血机制异常，如子宫内膜局部血管收缩物质内皮素如子宫内膜局部血管收缩物质内皮素-1和和PGF2a缺缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质PGE2和前列环素产生过多。和前列环素产生过多。-经间出血（经间出血（IMBIMB）：子宫内膜修复机制异常，可能）：子宫内膜修复机制异常，可能继发于子宫内膜炎症子宫内膜血管生成异常。继发于子宫内膜炎症子宫内膜血管生成异常。2020/11/29v医源性因素（医源性因素（I）：）：曼月乐、节育器曼月乐、节育器性

6、激素药物不规则服用性激素药物不规则服用抗凝药物的使用抗凝药物的使用v未分类（未分类（N）：）：慢性子宫内膜炎、动静脉畸形、子宫肌肥大慢性子宫内膜炎、动静脉畸形、子宫肌肥大2020/11/291123定义定义诊断诊断治疗治疗2020/11/29正常与异常月经周期特点：正常与异常月经周期特点：2020/11/29生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分按年龄分p青春期p育龄期p绝经过渡期按周期及经期分p有无规律p月经前后（经期延长）p排卵期按出血量分按出血量分p月经出血过多异常子宫出血异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80mlp严重出血（HMB）经间出血（经间出

7、血（IMB）p经前出血p经期延长p排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相2020/11/291123定义定义诊断诊断治疗治疗2020/11/29器质性疾病的器质性疾病的AUBv子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（P）：）：n有生育要求：宫腔镜下切割有生育要求：宫腔镜下切割n无生育要求：宫腔镜息肉切割无生育要求：宫腔镜息肉切割+子宫内膜去除术子宫内膜去除术 宫腔镜息肉切割术宫腔镜息肉切割术+放置放置曼月乐曼月乐v子宫肌瘤（子宫肌瘤（L）：）：手术剔除手术剔除/子宫动脉栓塞子

8、宫动脉栓塞2020/11/29器质性疾病的器质性疾病的AUBv子宫内膜非典型增生（子宫内膜非典型增生（M）：）：n有生育要求：有生育要求：高效孕激素高效孕激素 36月，每月，每3个月经诊刮作病检个月经诊刮作病检n无生育要求：子宫切除术无生育要求：子宫切除术v子宫腺肌病（子宫腺肌病（A）：）：GnRH治疗治疗 /放置曼月乐放置曼月乐2020/11/29特发性特发性AUB（包含功血）（包含功血）功血功血无排卵型无排卵型有排卵型有排卵型青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期严重出血（严重出血（HMB）经间出血（经间出血（IMB）经前出血经前出血经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血v青春期功血特点：青春

9、期功血特点：初潮无排卵周期率初潮后初潮无排卵周期率初潮后1年内年内80%,2-4年内年内30%-55%,5年年20%,1/3为黄体功能不足。为黄体功能不足。HPO轴不成熟轴不成熟卵巢无排卵卵巢无排卵黄体功能不足黄体功能不足月经稀发、频发月经稀发、频发不规则不规则v围绝经期功血特点：围绝经期功血特点：是子宫内膜病变高发生率的年龄段是子宫内膜病变高发生率的年龄段 n诊断性刮宫：排除器质性病变诊断性刮宫：排除器质性病变n月经不规则：周期短，经期长，经量多，常伴贫月经不规则：周期短，经期长，经量多，常伴贫血血n可伴有：性欲低，潮热，盗汗，情绪、睡眠变化可伴有：性欲低，潮热，盗汗，情绪、睡眠变化n激素测

10、定：激素测定：FSH、LH、E2v围绝经期功血病因、病理生理：围绝经期功血病因、病理生理：1.卵巢功能逐渐衰退卵巢功能逐渐衰退 2.卵巢对垂体促性腺素反应性降低卵巢对垂体促性腺素反应性降低 3.无排卵，缺乏孕酮无排卵，缺乏孕酮 4.子宫内膜增生子宫内膜增生激素止血机理1.内膜脱落法内膜脱落法孕激素孕激素2.内膜修复法内膜修复法雌激素雌激素3.内膜萎缩法内膜萎缩法高效孕激素或高效孕激素或oc无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗2020/11/29一、止血一、止血1.孕激素（子宫内膜脱落法）孕激素（子宫内膜脱落法）n用法：黄体酮用法：黄体酮 2040mg im qd 3-5天天 地屈孕酮地屈孕酮 10

11、mg po bid5天天 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮 610mg po5天天n黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止且黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止且撤退血量较多，血红蛋白不低于撤退血量较多，血红蛋白不低于90g/L方可使用。方可使用。n子宫内膜较厚可延长孕酮量。子宫内膜较厚可延长孕酮量。2020/11/292020/11/29孕激素按照内膜转换量换算：孕激素按照内膜转换量换算：止血效果：人工合成天然止血效果：人工合成天然副作用：人工合成天然副作用：人工合成天然1524天：黄体支持天：黄体支持1625天：黄体支持天：黄体支持1125天：治疗功血天：治疗功血525天：抑制子宫内膜增生天

12、：抑制子宫内膜增生孕激素治疗目的：孕激素治疗目的：无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗一、止血一、止血1.孕激素（子宫内膜脱落法）孕激素（子宫内膜脱落法）地屈孕酮的优点：恢复正常月经地屈孕酮的优点：恢复正常月经 不干扰青春期后不干扰青春期后HPO轴的成熟轴的成熟 不抑制排卵不抑制排卵 无雄激素作用无雄激素作用n对于无性生活史的患者，推荐使用地屈孕酮片对于无性生活史的患者，推荐使用地屈孕酮片 10mg bid po（月经第（月经第1625天）天）无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗一、止血一、止血2.雌激素（子宫内膜修复法）雌激素（子宫内膜修复法）n 适用于：适用于：出血时间长、量多致血红蛋白出血时间长

13、、量多致血红蛋白80g/L的的青春期青春期患者患者n 用法：戊酸雌二醇用法：戊酸雌二醇 2mg po q46h 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 24mg im q48hn 血止血止3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白的方法递减至血红蛋白90g/L，停药前，停药前10天孕激素撤退。天孕激素撤退。n 若因减量过快或减量过多导致出血，需将原性激素剂量增至若因减量过快或减量过多导致出血，需将原性激素剂量增至2-3倍。倍。一、止血一、止血2.雌激素（子宫内膜修复法）雌激素（子宫内膜修复法）雌激素雌激素 E剂量递减剂量递减 3 3天天 E剂量维持剂量维持 贫血纠正 孕激素撤退

14、孕激素撤退 无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗一、止血一、止血3.高效孕激素（子宫内膜萎缩法）高效孕激素（子宫内膜萎缩法）适用于：适用于：不不适用于青春期患者适用于青春期患者用法：炔诺酮（妇康片用法：炔诺酮（妇康片 0.625mg/片）片）5mg q8h （递减）（递减）醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮 10mg qd/bid D11-15n 或使用或使用GnRHa长效缓释制剂（诺雷徳、达菲林等）长效缓释制剂（诺雷徳、达菲林等）3.75mg（3.6mg）/月月n 需配伍小剂量雌激素，防止因孕激素波动所致突破性出血。需配伍小剂量雌激素，防止因孕激素波动所致突破性出血。v性激素止血治疗注意事项性激素止血治疗

15、注意事项n性激素止血，均需用到有效量（最低有效量），性激素止血，均需用到有效量（最低有效量），用用药后药后8小时未见显效，应尽快加量。小时未见显效，应尽快加量。n如用雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜如用雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎萎缩法，要将雌激素逐步减量。缩法，要将雌激素逐步减量。n子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量量的雌激素，或采用孕激素内膜萎缩法。的雌激素，或采用孕激素内膜萎缩法。无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗一、止血一、止血4.口服避孕药口服避孕药特点：同时给予大量孕激素和雌激素特点：同时给予大量孕激素和雌激素适用

16、于：长期而严重的无排卵出血适用于：长期而严重的无排卵出血用法：妈富隆、达英用法：妈富隆、达英-35 12#q812h，血止，血止3天后天后按每三天逐渐减量至按每三天逐渐减量至1#/d，维持至，维持至21d周期结束。周期结束。n其中达英其中达英-35成分中含成分中含CPA，具有抗雄激素作用，具有抗雄激素作用，更适用于青春期及更适用于青春期及PCOS患者。患者。v达英达英-35：n优势：适用于任何年龄的妇女；优势：适用于任何年龄的妇女；止血和调整周期均可使用；止血和调整周期均可使用；止血较快，使用方法简便；止血较快，使用方法简便；兼具避孕效果。兼具避孕效果。v达英达英-35：n止血：止血：2-3片

17、片/天，血止天，血止1周后注浆减量至周后注浆减量至1片片/天，维天，维持持21天左右。天左右。n控制周期：控制周期：1片片/天，月经第天，月经第5天开始，连用天开始，连用21天，停天，停药药7天为一周期。连续使用天为一周期。连续使用3-6周期。周期。一、止血一、止血4.口服避孕药（原理）口服避孕药（原理）v高效雌孕激素配伍，抑制高效雌孕激素配伍，抑制H-P-O轴：内膜萎缩轴：内膜萎缩 雌激素可解决孕激素造成不规则出血雌激素可解决孕激素造成不规则出血vOC孕激素活性较炔诺酮强孕激素活性较炔诺酮强18倍倍 炔雌醇活性是结合雌激素炔雌醇活性是结合雌激素100200倍倍无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗

18、一、止血一、止血5.刮宫术刮宫术具有诊断价值，可排除恶性病变具有诊断价值，可排除恶性病变首选：绝经过渡期及病程长的育龄期患者首选：绝经过渡期及病程长的育龄期患者无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗一、一、止血止血6.辅助治疗辅助治疗-一般止血药：注射用血凝酶、氨甲环酸一般止血药：注射用血凝酶、氨甲环酸-丙酸睾酮丙酸睾酮-矫正凝血功能矫正凝血功能-矫正贫血矫正贫血-抗炎治疗抗炎治疗围绝经期功血治疗可选用围绝经期功血治疗可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）控制子宫内膜增生控制子宫内膜增生无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗二、调整周期二、调整周期曼月乐在宫腔内局部释放左炔

19、诺孕酮，抑制内膜生长。曼月乐在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。二、调整周期二、调整周期v序贯疗法序贯疗法n雌激素：戊酸雌二醇雌激素：戊酸雌二醇 1-2mg qdn孕激素：安宫黄体酮孕激素：安宫黄体酮 4mg bid10-14天天用于希望月经来潮或绝境过渡期的患者用于希望月经来潮或绝境过渡期的患者二、调整周期二、调整周期补佳乐补佳乐 1-2mg/日日MPA 6-8mg/日日21天天10天天无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗三、手术治疗三、手术治疗药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求v子宫内膜去除术：激素或药物治疗无效或复发，子宫内膜去除术：激素或药物

20、治疗无效或复发，尤尤其是无生育要求的有排卵性月经过多患者。其是无生育要求的有排卵性月经过多患者。v全子宫切除术：建议经阴道或腹腔镜下进行。全子宫切除术：建议经阴道或腹腔镜下进行。有排卵型功血治疗有排卵型功血治疗一、严重出血（一、严重出血（HMB）治疗：）治疗：v药物治疗：药物治疗：止血药：氨甲环酸（妥塞敏）止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g bid/tid po 曼月乐曼月乐 口服避孕药口服避孕药v手术治疗：子宫内膜去除术手术治疗：子宫内膜去除术 子宫切除术子宫切除术 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术有排卵型功血治疗有排卵型功血治疗二、经间出血（二、经间出血（IMB）分类：）分类：v 围排卵期出血：经

21、期围排卵期出血：经期7天天血停数天又出血血停数天又出血 量少量少 持续持续1-3天天!时有时无时有时无v 经前出血（黄体期出血）经前出血（黄体期出血）BBT下降前出血下降前出血 持续天数不等持续天数不等BBT下降后出血加多如月经并按时停止下降后出血加多如月经并按时停止v 经期延长（卵泡期出血）经期延长（卵泡期出血）BBT下降后子宫出血下降后子宫出血7天不止天不止有排卵型功血治疗有排卵型功血治疗二、经间出血（二、经间出血（IMB）病因：）病因：v 围排卵期出血：围排卵期出血：-发育中卵泡夭折，引起发育中卵泡夭折，引起E2波动波动-排卵前排卵前E2水平下降过多水平下降过多-子宫内膜对子宫内膜对E2

22、波动过度敏感波动过度敏感v 经前出血（黄体期出血）经前出血（黄体期出血）黄体功能不足或黄体过早退化黄体功能不足或黄体过早退化v 经期延长（卵泡期出血）经期延长（卵泡期出血）-黄体萎缩不全，子宫内膜不规则脱落。黄体萎缩不全，子宫内膜不规则脱落。BBT双向，下降缓慢。双向，下降缓慢。-D5-6诊刮仍能见到分泌期子宫内膜。诊刮仍能见到分泌期子宫内膜。有排卵型功血治疗有排卵型功血治疗二、经间出血（二、经间出血（IMB）治疗：）治疗：v 围排卵期出血：围排卵期出血：对症止血对症止血v 经前出血（黄体期出血）经前出血（黄体期出血）出血前补充孕激素或出血前补充孕激素或hCG早卵泡期应用氯米酚促排口服改善卵泡

23、发育及黄体功能早卵泡期应用氯米酚促排口服改善卵泡发育及黄体功能v 经期延长（卵泡期出血）经期延长（卵泡期出血）周期第周期第57天小剂量雌激素助修复天小剂量雌激素助修复氯米酚促卵泡正常发育氯米酚促卵泡正常发育前周期黄体期用孕激素促内膜脱落前周期黄体期用孕激素促内膜脱落异常子宫出血的中医诊断异常子宫出血的中医诊断 崩漏 月经先期 月经过多 经期延长 经间期出血月经的周期、经期、经量严重紊乱。出血量多，来势汹涌崩 出血量少，淋漓日久漏相当于西医学无排卵功血相当于西医学无排卵功血相当于西医学有排卵功血相当于西医学有排卵功血2020/11/29 病因病机病因病机气虚血热血瘀2020/11/29 辨辨 证

24、证 论论 治治 辨证要点：根据出血的辨证要点：根据出血的期、量、色、质期、量、色、质来推断疾来推断疾病的寒、热、虚、实。病的寒、热、虚、实。治则：急则治标治则：急则治标 缓则治本缓则治本 治法：治法：塞流、澄源、复旧塞流、澄源、复旧三法三法2020/11/29 血止后治疗血止后治疗复旧为主，结合澄源复旧为主，结合澄源治愈治愈崩漏的崩漏的关键关键1.1.辩证求因，治本调经。辩证求因，治本调经。2.2.中药周期疗法。中药周期疗法。3.3.确定复旧的目标。不同年龄阶段区别对待。确定复旧的目标。不同年龄阶段区别对待。4.4.中西医结合论治。中西医结合论治。5.5.手术治疗。手术治疗。2020/11/2

25、9 中药人工周期中药人工周期经后期滋阴养血经间期补肾活血经前期平补阴阳经 期行气活血2020/11/29 中西医结合论治中西医结合论治 诊刮病理提示内膜增生过长者诊刮病理提示内膜增生过长者 病理为子宫内膜息肉、息肉样增生者病理为子宫内膜息肉、息肉样增生者 对于有生育要求的育龄期患者对于有生育要求的育龄期患者 多囊卵巢综合征部分患者表现为闭经与崩漏交多囊卵巢综合征部分患者表现为闭经与崩漏交替发作，单纯中药难以达到恢复正常月经周期替发作，单纯中药难以达到恢复正常月经周期的作用。的作用。联合应用孕激素，后半期疗法最为常用。联合应用孕激素，后半期疗法最为常用。2020/11/29 小结小结 异常子宫出

26、血首先要明确诊断异常子宫出血首先要明确诊断 中西医治疗各有优劣，西医强调规范化治疗中西医治疗各有优劣，西医强调规范化治疗，中医则重视个体化治疗，必要时二者结合，中医则重视个体化治疗，必要时二者结合，可显著提高临床疗效。，可显著提高临床疗效。属于经验治疗。黑猫属于经验治疗。黑猫vs白猫白猫2020/11/29功血的中医药研究现状及展望 临床临床疗效研究疗效研究 临床临床机理研究机理研究 实验实验研究研究2020/11/29我的研究 1.1.无排卵型功能失调性子宫出血的研究现状及展望无排卵型功能失调性子宫出血的研究现状及展望 中中国中医药信息杂志国中医药信息杂志 2002.9 2002.9 2.2

27、.补肾活血中药治疗无排卵型功能失调性子宫出血的临补肾活血中药治疗无排卵型功能失调性子宫出血的临床疗效观察床疗效观察 广州中医药大学学报广州中医药大学学报 2003.12 2003.12 3.3.补肾活血中药对无排卵功血患者子宫内膜雌孕激素受补肾活血中药对无排卵功血患者子宫内膜雌孕激素受体的影响体的影响 广州中医药大学学报广州中医药大学学报 2004.1 2004.1 4.4.补肾活血中药对无排卵型功血患者子宫内膜补肾活血中药对无排卵型功血患者子宫内膜bFGFbFGF、VEGFVEGF表达的影响表达的影响 山西中医山西中医 2009.3 2009.3 5 5补肾活血中药对无排卵功血患者子宫内膜腺上皮细胞凋补肾活血中药对无排卵功血患者子宫内膜腺上皮细胞凋亡的影响亡的影响 中医药导报中医药导报 2011.6 2011.6