冠状动脉痉挛冠状动脉疾病中常见特殊临床综合征课件.ppt

1、19世纪世纪初初20世纪世纪中期中期20世纪末世纪末至今至今1910年Osler认为，冠状动脉粥样硬化时，任何用力可引起心肌缺血和痉挛。1927年Gallavardin首先提出CAS可导致冠状动脉闭塞1951年Prizmen tal首次报道了变异型心绞痛发作时心电图表现ST段抬高，提出是由于CAS所致。1973年Oliva 经冠状动脉造影、1977年Mescri的病理生理学观察均支持随着冠状动脉造影技术在临床的广泛应用，发现冠状动脉痉挛也可发生于稳定性和不稳定性心绞痛患者。Bertrand报告心绞痛连续冠脉造影中CAS发生率达11.4，新近AMI中20有CAS18世纪世纪中叶中叶18世纪中叶病

2、理学家在AMI猝死的患者尸检中发现5070的AMI患者冠状动脉固定狭窄50。1845年Latham首先提出CAS可致心绞痛NormalAtypical chest painExertional angina Angina at restRecent myocardial infarctOld myocardial infarctValvular diseaseCardiomyopathyFrom Michel E Circulation 1982,Vol 65 No71 299-1304AP UAP（VAP）NSTEMI STEMI SMICMSACAS的临床表现的临床表现Prizmental

3、 心绞痛窦性心律窦性心律 平均心率平均心率65次次/分分室性事件：室性事件：104次次房性事件：房性事件：13次次 aVF V3 V5 动态演变动态演变 持续持续 半分钟到数分钟半分钟到数分钟 共共16次次室性事件：室性事件：104次次 室速室速5阵阵 1秒秒 16秒秒 缺血缺血 室速室速 于于ST段异常时出现段异常时出现细胞Na+/H+交换细胞内H+转移到细胞外，细胞外Na+转移到细胞内Na+/Ca2+交换Na+从细胞内转移至细胞外，Ca2+从细胞外转移至细胞内，导致细胞内Ca2+浓度升高诱发CASNakao K,Ohgushi M,Yoshimura M,Morooka K,Okumura

4、 K,Ogawa H,Kugiyama K,Oike Y,Fujimoto K,Yasue H.Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm.Am J Cardiol.1997;80:545-549.阳性判定：核素负荷试验前无心肌缺血，负荷试验后（静注潘生丁或下肢运动）呈现反向再分布。敏感性100%，特异性40%。加上临床症状（静息性胸痛、胸闷）和ECG运动试验阴性或恢复期阳性时：敏感性96%，特异性94%，准确性92%谢振宏、向定成等，中国循环杂志2010：263-266冠脉微血管痉挛心绞

5、痛完全识别、诊断很困难：小冠状动脉不能被CAG直接观察评估冠脉微循环方法复杂、耗时，临床难以进行心肌缺血标志物、心肌缺血代谢产物检测不到Camici PG,Crea F.Coronary microvascular dysfunction.N Engl J Med.2007;356:830840.1973年年Kenp 典型劳累型心绞痛、典型劳累型心绞痛、CAG正常的心绞痛综合征正常的心绞痛综合征 1983年年Opherk 病变可能在冠状动脉的心肌内分支病变可能在冠状动脉的心肌内分支 “心脏心脏X综合征综合征”1991年年Cannon 冠状动脉微血管痉挛所致冠状动脉微血管痉挛所致 “冠状微血管性

6、心绞痛冠状微血管性心绞痛”目前观点目前观点 小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉痉挛小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉痉挛 痉挛部位在痉挛部位在CAG不能显影的冠状前小动脉不能显影的冠状前小动脉 心理和精神因素是重要影响因素心理和精神因素是重要影响因素治治 疗疗诊诊 断断多见于年轻或中年女性，常无多见于年轻或中年女性，常无CAD危险因素。临床依据：危险因素。临床依据：有典型或不典型劳累型心绞痛，有典型或不典型劳累型心绞痛，EET“+”或或MPI显示心肌缺血显示心肌缺血证据而证据而CAG正常者正常者则予以诊则予以诊断。与非心源性胸痛如胸膜炎、断。与非心源性胸痛如胸膜炎、反流性食道炎、肋间神经痛

7、及反流性食道炎、肋间神经痛及心脏神经官能症和主动脉夹层心脏神经官能症和主动脉夹层及肥厚性心肌病等疾病相鉴别。及肥厚性心肌病等疾病相鉴别。尚无特异方法。药物治疗以缓解尚无特异方法。药物治疗以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主。心绞痛和改善冠脉微循环为主。CCB如硝苯地平或硫氮唑酮可改如硝苯地平或硫氮唑酮可改善心肌血流灌注，尼索地平有扩善心肌血流灌注，尼索地平有扩张冠脉心肌内分支疗效。张冠脉心肌内分支疗效。-blocker用于微血管性心绞痛有用于微血管性心绞痛有效。效。硝酸盐类能改善部分患者症硝酸盐类能改善部分患者症状，但不能提高运动耐量。状，但不能提高运动耐量。直接PCI(PPCI)后心外膜血管再通

8、，局部心肌无灌注或灌注不足，文献报道发生率5%-50%。Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:950 7.Eur Heart J 2001;22:729 39.nNO/ET-1ne通心络通心络有有 效效 抑抑 制制 血血 管管 痉痉 挛挛国家重点研究发展计划国家重点研究发展计划“973”课题课题 课题编号：课题编号：2005CB523310中医药的研究中医药的研究通心络防治通心络防治AMIAMI介入后心肌无再流的随机介入后心肌无再流的随机双盲安慰剂平行对照多中心临床试验双盲安慰剂平行对照多中心临床试验国家重点研究发展计划国家重点研究发展计划973973课题课题 课题编号：课题编号：2005CB5233032005CB523303中医药的研究中医药的研究