1、不同年龄段先天性肾上腺皮质增生症的糖皮质激素治疗2014-9-4徐杰先天性肾上腺皮质增生症（CAH）类固醇激素合成酶先天缺陷肾上腺皮质激素合成皮质醇前体物质堆积性发育异常；失盐或盐皮质激素过多一组常染色体隐性遗传病，21羟化酶缺陷症(210HD)最常见（90%）21-羟化酶缺陷；11B-羟化酶缺陷；17-羟化酶缺陷；3羟脱氢酶缺陷；皮质酮甲基氧化酶缺陷；先天性类脂质性肾上腺增生。21OHD患者的风险 非典型（轻度雄激素过多的表现）典型（失盐型-75%；单纯男性化）威胁生命：肾上腺危象，低钠血症；最终身高（FH）矮：青春期发育提前；不生育或生育能力差：生殖器发育，女性原发闭经，男性无精症。CAH
2、的治疗及目的 及时纠正水、电解质紊乱（失盐型）静滴生理盐水/口服氯化钠；重症：静滴氢化可的松；忌用含钾药物。补充糖皮质激素（GC）/+盐皮质激素（FH）抑制ACTH，减少雄激素的产生；替代肾上腺皮质功能减退，维持电解质平衡。不同糖皮质激素特点的比较药物药物作用持续作用持续时间（时间（h h）糖皮质激糖皮质激素作用素作用盐皮质激盐皮质激素作用素作用等效剂量等效剂量（mgmg）血浆半衰血浆半衰期（期（minmin）短效氢化可的松8-12112090中效强的松12-363.50.8560强的松龙12-3640.85200长效地塞米松36-5420-3000.75100-300氟氢可的松18-3615
3、100-200210GC：随着作用时间的延长，糖皮质激素作用明显增强；HC、Pred：同时具有糖皮质激素和盐皮质激素样作用。不同糖皮质激素作用的比较GC作用作用MC作作用用对对HPA轴轴的抑制作的抑制作用用HPA轴抑轴抑制时间制时间抗炎作用抑制生长，抑制雄激素作用氢化可的松（HC）11111.25-1.5强的松龙45-150.841.25-1.5强的松（Pred）3.5-40.841.25-1.5地塞米松（Dex）3070-1000502.75HPA轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴；儿童首选HC，不可用HC混悬液替代H.L.Claahsen-van der Grinten et al.Pharmac
4、ology and Therapeutics 132(2011)1-14婴幼儿期21OHD的临床表现 为WS型和SV型；电解质紊乱突出：低钠、高钾、PRA；胃肠道症状明显；易合并呼吸道感染；营养状态差，体形瘦小。婴幼儿期患者的治疗DrugsTotal dosesDaily distribution糖皮质激素（氢化可的松）10-15mg/m2d3*盐皮质激素（氟氢可的松）0.05-0.2mg/d1-2食盐补充1-2g/d in infantsDivided in several feedingHC的初始计量多25mg/m2；*建议最后一次服药在睡前，药效更佳小儿体表面积计算：weight30kg
5、：weight（kg）0.035+0.1；weight30kg：每5kg，m20.1m2。Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Socity for Pediatric Endocrinology婴幼儿期治疗后的指标监测 生长速度 过快：控制欠佳；过慢：药量过大。身高增长速度0-1Y：18-25cm/年；1-2Y：10-13cm/年；2Y-青春期前：5-7cm。Lab：骨年龄（BA）：1年1次；盐皮质激素：血浆PRA、血K、立位BP盐皮质激素:17OHP（4-12ng/ml）、雄烯二酮 T婴幼儿期21OHD的治疗
6、特点 对雄激素不敏感，建议HC剂量宜小；加用氟氢可的松，补充MC，减少HC用量；生长速度：最重要。其次是Lab。青少年21OHD糖皮质激素的治疗 首选HC，剂量不超过17mg/m2；尽量避免Pred/Dex用于青少年：抑制生长更强；骨骺已经闭合：可考虑Pred/Dex；氟氢可的松可减量。监测指标：同婴幼儿，生长速度很重要；关注第二性征和骨年龄，必要时加用GnRHa和hGH的治疗。成年就诊的21OHD治疗 推荐使用最小剂量的Pred（龙）（5mg/d）orDex(0.25mg/d)部分轻症女性患者可用OCP。GC种类种类推荐（推荐（mg/d）每日服药每日服药次数次数HC15-2252-3Pred5-7.52Dex0.25-0.51氟氢0.05-0.21开始监测血脂、血糖、胰岛素、骨密度、肾上腺占位和睾丸TART21OHD患者不同阶段治疗目标婴幼儿期青春期成年期补充氢化可的松、盐皮质激素避免肾上腺危象；平抑过快生长速度女性幼儿：阴帝整形术。调整HC剂量，密切监测身高增长速度GnRHa+hGH治疗最终身高接近目标身高改善生育率进行药物调整保障孕期平顺21OHD患者的GC应激剂量 发热体温38.5；急性胃肠炎引起脱水；严重创伤。患者年龄患者年龄起始起始HC剂量（剂量（mgmg）婴儿和学龄前幼儿25学龄期儿童50成年人100静脉予HC，剂量为之前口服剂量的3-4倍，每日分3-4次给予。
