修正的Starling方程课件.ppt

1、 目录目录1、ICU简介简介2、修正的、修正的Starling方程方程3、相关知识点、相关知识点ICUICU简述简述*ICU即重症加强治疗病房（即重症加强治疗病房（Intensive Care unit），），是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，直接是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，直接 反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实 力，是现代化医院的重要标志。力，是现代化医院的重要标志。*ICU服务病床数以占医院病床总数的服务病床数以占医院病床总数的2%8%为宜为宜,床位使用率以床位使用率以65%75%为宜。医师固定编制人数为宜。医师固定编制

2、人数 与床位数之比为与床位数之比为0.81:1以上，专科护士与床位数以上，专科护士与床位数 之比为之比为2.53:1以上。以上。*床位床位23张，医生张，医生12名，一线值班医生名，一线值班医生4人，人，研究生及进修生参于一线值班，护士约研究生及进修生参于一线值班，护士约40-50人人左右。全部为左右。全部为HILL-ROM电动床、德尔格吊塔、电动床、德尔格吊塔、飞利浦监护仪、便携式呼吸机及便携式监护仪。飞利浦监护仪、便携式呼吸机及便携式监护仪。拥有床边血滤机拥有床边血滤机8台、台、Drager、P840呼吸机呼吸机16台、多台台、多台BiPAP无创呼吸机、无创呼吸机、Nova血气分析仪血气分

3、析仪两台，以及有创血流动力学（两台，以及有创血流动力学（PICCO）监护仪、）监护仪、体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMO)、血液灌流、血浆置换、血液灌流、血浆置换、床边床边B超、支气管镜等设备。超、支气管镜等设备。床位使用率在床位使用率在8090%左右。每周三上午科内业务学习。左右。每周三上午科内业务学习。*经典的经典的Starling定律定律*血管内皮血管内皮glycocalyx*修正的修正的Starling方程方程*临床启迪临床启迪*1896年，英国的生理学家年，英国的生理学家Starling率先描述血管屏障功能，依据动物实验推论：毛细血管和毛细血管后微静脉起半透膜作用，能从组织间隙吸收

4、液体。*随后随后Krooh及其同事及其同事依据更多的研究资料正式提出Starling方程。*血管内皮构成微血管屏障血管内皮构成微血管屏障*血浆蛋白等大分子不能通透该屏障血浆蛋白等大分子不能通透该屏障导致组织间隙的蛋白浓度极低，从而血管内外胶体渗透压不同*水和小分子物质可以通透血管屏障水和小分子物质可以通透血管屏障向组织间隙滤过，或被重吸收回血管内*滤过滤过/吸收：血管内外两种力量作用的净结果吸收：血管内外两种力量作用的净结果血管内外静水压梯度血浆-组织间隙胶体渗透压梯度*毛细血管的小动脉节段毛细血管的小动脉节段血管内静水压高，与组织间隙间的高静水压梯度（Pc-Pi），克服COP（p-i）梯度的

5、内向作用促进水和小分子物质滤过到组织间隙*毛细血管的静脉节段及小静脉毛细血管的静脉节段及小静脉血管内静水压低，COP梯度构成的内向力量占优势，导致滤过的液体被重吸收*淋巴回流淋巴回流超出重吸收能力的少部分滤过液体，经淋巴系统回流*被视为金科玉律被视为金科玉律*“输注晶体液不能存留于血管内输注晶体液不能存留于血管内”*“输注胶体液主要存留于血管内输注胶体液主要存留于血管内”*“高张白蛋白可吸收组织间隙的水分高张白蛋白可吸收组织间隙的水分”“减轻组织水肿”“减轻肺水肿等”尿量0.5ml/kg/h*“低淋巴流量悖论低淋巴流量悖论”*（low lymph flow paradox）*“胶体渗透压悖论胶

6、体渗透压悖论”*（COP paradox）*“无吸收法则无吸收法则”*（no absorption rule）*经典经典Starling定律的根本假设：定律的根本假设：组织间液蛋白浓度极低（故胶体渗透压极低）*新的发现：新的发现：组织间液富含白蛋白，浓度与血浆几乎相当，故二者间不存在COP梯度*根据根据Starling方程：方程：若无内向COP梯度对抗，高静水压梯度将使大量液体滤过到组织间隙，滤过液须全部经淋巴系统返回*但淋巴系统并无如此强大的液体回收能力但淋巴系统并无如此强大的液体回收能力*传统观点认为：血浆蛋白质和胶体的作用仅在于形成高的血传统观点认为：血浆蛋白质和胶体的作用仅在于形成高的

7、血浆胶体渗透压浆胶体渗透压*甚至人工合成胶体液，只要构成的胶体渗透压与天然胶体一甚至人工合成胶体液，只要构成的胶体渗透压与天然胶体一致，则效果相同致，则效果相同*但事实上发现，血浆中天然大分子物质（尤其是白蛋白）与但事实上发现，血浆中天然大分子物质（尤其是白蛋白）与血管内皮细胞表面的作用，远较想象的复杂，除构成胶体渗透血管内皮细胞表面的作用，远较想象的复杂，除构成胶体渗透压外，还有更重要的功能。压外，还有更重要的功能。*生理状态时，在血管内静水压作用下，生理状态时，在血管内静水压作用下，大部分组织的微血管系统各段均有持续的少量滤过几乎均由淋巴系统返回，并无经微血管壁重吸收现象（缺乏COP梯度故

8、？）*急性失血而血管内静水压低于急性失血而血管内静水压低于COP仅有短暂少量重吸收（500ml），且很快达稳定状态*特殊组织的毛细血管例外特殊组织的毛细血管例外肾小管周围和肠粘膜等*多糖蛋白包被（多糖包被、糖萼）多糖蛋白包被（多糖包被、糖萼）*长期认为，微血管屏障即由单层内皮细胞构成长期认为，微血管屏障即由单层内皮细胞构成*1966年获首张年获首张glycocalyx电镜照片，受显影固定电镜照片，受显影固定技术限制，未充分显现其结构复杂性，未获重视技术限制，未充分显现其结构复杂性，未获重视*目前已知，目前已知，glycocalyx是广泛存在于全身所有血是广泛存在于全身所有血管腔内、覆盖在内皮细

9、胞表面上的一层网状结构管腔内、覆盖在内皮细胞表面上的一层网状结构*48-72 小时后重新评估，选用窄谱抗生素 *一般疗程为 7-10 天，主要看临床效果*若确定不是感染应果断停药 *如果早期液体复苏仍无法维持血压和组织灌注则用血管活如果早期液体复苏仍无法维持血压和组织灌注则用血管活性药物性药物如果在液体复苏过程中出现威胁生命的低血压也可以短时间给予如果在液体复苏过程中出现威胁生命的低血压也可以短时间给予血管活性药物血管活性药物*去甲肾上腺素和多巴胺是一线药物去甲肾上腺素和多巴胺是一线药物去甲肾上腺素更优于多巴胺去甲肾上腺素更优于多巴胺多巴胺主要可以增加收缩功能，但可引起心动过速甚至心律失常多巴

10、胺主要可以增加收缩功能，但可引起心动过速甚至心律失常 *多种物质组成：由糖蛋白、蛋白聚糖、透明质酸、硫酸肝多种物质组成：由糖蛋白、蛋白聚糖、透明质酸、硫酸肝素和硫酸软骨素等素和硫酸软骨素等*活体中，活体中，glycocalyx仅起骨架作用，只有通过与血浆成分仅起骨架作用，只有通过与血浆成分（主要为白蛋白）结合，构成完整的（主要为白蛋白）结合，构成完整的ESL*生理状态下，血管内静水压驱使血浆蛋白成分朝生理状态下，血管内静水压驱使血浆蛋白成分朝glycocalyx聚集，形成一层高聚集，形成一层高COP区域区域*正是这一区域限制了血液成分的外渗正是这一区域限制了血液成分的外渗*故故ESL似似“分子

11、筛分子筛”一样发挥作用，真正承担着血管内皮一样发挥作用，真正承担着血管内皮的屏障功能的屏障功能*Glycocalyx极为脆弱，许多疾病因素使之受损，极为脆弱，许多疾病因素使之受损，导致其降解、萎缩或剥脱导致其降解、萎缩或剥脱缺血/再灌注损伤、缺氧、感染、创伤、高血容量、动脉粥样硬化、糖尿病和高血压等TNFa等炎性介质脑钠肽等*ESL受损脱落时，血清中可检测出其脱落成分受损脱落时，血清中可检测出其脱落成分*紧贴紧贴ESL外的内皮外的内皮 细胞间缝隙有狭小缝隙细胞间缝隙有狭小缝隙*由于由于ESL对血浆蛋白通透的限制，此区域蛋白质对血浆蛋白通透的限制，此区域蛋白质浓度极低，其浓度极低，其COP（g）

12、远低于血浆）远低于血浆COP（p）*二者间形成内向二者间形成内向COP力，有效对抗血管内静水压力，有效对抗血管内静水压促进血浆成分滤出的力量促进血浆成分滤出的力量*传统的传统的starling方程需要修订方程需要修订*因何严重的循环血容量缺乏？因何严重的循环血容量缺乏？外周阻力下降静脉血管床开放、血流异常分布毛细血管渗漏ESL压缩、变薄和脱落，血管内容积扩大！加重前负荷不足和低血容量性休克*对血管内皮对血管内皮Glycocalyx/ESL的深入了解，必将为的深入了解，必将为临床医学带来广泛而深刻的影响，甚至是颠覆性和临床医学带来广泛而深刻的影响，甚至是颠覆性和革命性的！革命性的！*因为内皮系统无处不在，在这里发生的故事必然因为内皮系统无处不在，在这里发生的故事必然影响全面和丰富多彩！影响全面和丰富多彩！