神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识（最终版）PPT课件(PPT 52页).pptx

1、 头皮、颅骨解剖知识第1页，共52页。一、颅脑重要骨性标志1 1.鼻额点鼻额点 l为鼻根中央的凹陷处.l相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处.2 2.眉间眉间l位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间.3 3.额结节额结节l位于眉弓上方约5cm的最突出部.l其深面正对额中回.第2页，共52页。4 4.冠矢点冠矢点 l 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，l 位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处.l 距眉间约13cm.l 是新生儿的前囱所在处.5 5.顶枕点顶枕点l 为人字缝与矢状缝相交点.l 位于枕外粗隆上方约6cm.l 是新生儿的后囱所在处.6.6.矢状线矢状线 l 从枕处粗隆至鼻额点引一直线.l

2、 相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。l 大脑纵裂沿此线将大脑分为左、右两半球.第3页，共52页。7 7.顶结节顶结节 l 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部.l 其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端.8 8.星点星点 asterion asterion：l位于颅后部两侧.l外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm.l外耳道中心点后约3.5 cm处.l是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点.l星点:横窦转折为乙状窦处.第4页，共52页。9.翼点pterion：l 位颧弓中点上方约3.8 cm处.l 为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处.l 多数呈H型，少数呈N型.l 翼点内面有脑膜中动脉前支经过.l 此处遭

3、受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。Pterion第5页，共52页。10.枕外隆凸 external occipital protuberancel 位于枕骨外面中部的隆起.l 内面为窦汇.l 下方有枕骨导血管.l 颅内压增高时此导血管常扩张.l 颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。11.上项线 superior nuchal linel 是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰.l 其深面为横窦.第6页，共52页。颅缝和脑沟.脑回的定位关系第7页，共52页。去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系第8页，共52页。二、颅内重要结构的体表投影主要标志

4、线：主要标志线：l下横线：下横线：眶下缘-外耳门上缘上横线：上横线：眶上缘向后-下横线平行矢状线矢状线：眉间-枕外隆凸前垂直线：前垂直线：颧弓中点-垂直线中垂直线：中垂直线：下颌骨髁突中点-垂直线后垂直线：后垂直线：乳突根部后缘-垂直线第9页，共52页。l大脑纵裂：大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：中央沟：前垂直线-上横线的交点.后垂直线-矢状线的交点.连线.相当于后垂直线-中垂直线间的一段.下端:颞下颌关节上方5-5.5cm处.外侧沟：外侧沟：中央沟投影线-上横线交角.等分线.l临床手术最为简单实用的方法：临床手术最为简单实用的方法：1.眉间-枕外隆凸:矢状线2.颧弓中点上方4cm(约2横

5、指)-翼点3.翼点至矢状线中点后2cm处的连线：中央沟投影线4.翼点至矢状线前面(75%)处的连线：外侧裂投影线第10页，共52页。l顶枕沟：顶枕沟：人字点上方约1.25cm处.-向外侧-长1.25至2.25cm的线.此线：顶枕沟的体表投影.中央前回：中央前回：中央沟投影线的前1.5cm的范围.Broca区：左中央前回-前下方.运动性语言中枢:前垂直线与上横线的交点-稍上方.第11页，共52页。第12页，共52页。l中央后回：中央后回：中央沟-后1.5cm的范围.l大脑下缘：大脑下缘：鼻根上方约1.25 cm处.向外-眶上缘向后.颧弓上缘-外耳门上缘-枕外隆凸连线.l上矢状窦：上矢状窦：矢状线

6、位置。l窦汇：窦汇：枕外隆凸深面。l横窦：横窦：上项线深面。第13页，共52页。l 蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒 Arachoid GranulationArachoid Granulation蛛网膜在上矢状窦两旁，突入上矢状窦的，许多颗粒状小突起.蛛网膜下隙内的脑脊液，经过蛛网膜颗粒，渗入上矢状窦内.第14页，共52页。l脑膜中动脉：脑膜中动脉：主干投影:下横线与前垂直线的交点-颧弓中点上方约2cm处.分为前、后两支.前支前支：向上前行经过翼点（上横线与前垂直线的交点），再向上后-走向颅顶.l后支后支：经过（上横线与中垂直线的交点），斜向上后-走向人字点.脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支：示指与

7、中指-颧弓上，拇指-颧骨额突和额骨颧突，两者交角处.探查后支：外耳门上方2.5cm.第15页，共52页。三、颅顶部的血管-耳前组动脉滑车上动、静脉滑车上动、静脉 supratrochlearsupratrochlear：距正中线约2cm.l滑车上动脉是眼动脉的终支之一.l与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部.眶上动、静脉眶上动、静脉 supraorbitalsupraorbital：距正中线约2.5cm.l眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行.l在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行.l至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部.l上述两组动脉和神经的伴行情况:l滑车上动脉：滑车上神经的内侧.l眶上动脉：

8、眶上神经的外侧.第16页，共52页。滑车上v 眶上v 颞浅v 颧面v 眶下v 面v 上唇v 下唇v 下牙槽颏分支v 颏下v 上眼睑v 内眦v下眼睑v，外鼻v 咬肌v第17页，共52页。颞浅动、静脉颞浅动、静脉 superficial temporalsuperficial temporal：与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区.l颞浅动脉颞浅动脉:颈外动脉的两终支之一.下颌颈后方-腮腺深面、耳颞神经前方上行 动脉搏动-耳屏前方触及.颧弓上方约2-3cm处:分为额支和顶支。1.1.额支额支:较粗-外径约1.8 mm.通常与垂直线呈15-90度-前倾角-向前上方斜行.至眶外上角或额结节附

9、近-向上至颅顶.行程中向后上方发出2-5条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99cm2.这些分支:一支以上的管径超过1mm（82%）.2.2.顶支顶支:外径约1.7mm，与垂直线约呈30度-后倾角，向后上方至顶结节.分支分布于颅顶，分布面积约53cm2。l颞浅动脉颞浅动脉：位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性.颈内动脉系统缺血-颅内外动脉吻合理想的供血动脉.l颞浅静脉颞浅静脉：汇入下颌后静脉.第18页，共52页。三、颅顶部的血管耳后组动脉第19页，共52页。第20页，共52页。耳后动、静脉耳后动、静脉 posterior auricularposterior auricular：l细小-腮腺深

10、面（颈外动脉）-二腹肌后腹上缘-行向后上方-经耳廓后面上行-分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤.l口径细，不适合作颅内、外吻合术的供血动脉.l与颞浅动脉-枕动脉之间吻合较多.l是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管.l耳后静脉汇入颈外静脉.枕动、静脉枕动、静脉 occipitaloccipital：粗大-起自颈外动脉-沿二腹肌后腹下缘-向后行-经颞骨乳突的枕动脉沟至项部-最后止于上项线处.l在枕大神经的外侧-穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。l枕动脉-外径1.1mm.l在枕外隆凸下方2-3cm，距中线3-4cm处.l枕动脉位置恒定，主干-分支管径均较粗大.l椎-基底动脉缺血时，枕动脉

11、-小脑下后动脉-吻合.第21页，共52页。枕动脉枕动脉与对侧枕动脉、颞浅动脉、耳后动脉-吻合丰富，吻合点外径0.3-0.6mml枕区头皮-可作为游离皮瓣移植的供区。l枕静脉汇入颈外静脉。l枕动脉-枕大神经外侧，两者有一定距离。第22页，共52页。三、颅顶部的血管颅顶的血管颅顶的血管：皆自周围部-颅顶：呈辐射状走行.l开颅手术-皮瓣：瓣蒂应在下方.l瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。l一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。l颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧吻合，而且颈内动脉系统-颈外动脉系统互相联系.l头皮在发生大块撕裂时，不易坏死。l头皮损伤-出血时，环形压迫止血。

12、第23页，共52页。三、颅顶部的血管 静脉颅顶部静脉颅顶部静脉：与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网.l导静脉：颅外静脉-颅内静脉窦-交通。1.1.顶导静脉顶导静脉：l颅顶中点-后方矢状线两侧-顶骨孔.l颞浅静脉-上矢状窦.2.2.乳突导静脉乳突导静脉：乳突孔，耳后静脉、枕静脉-乙状窦.3.3.髁导静脉髁导静脉髁管，枕下静脉丛-窦汇.4.4.额导静脉额导静脉:盲孔，额突及鼻腔的静脉-上矢状窦.l枕导静脉:枕外隆凸，枕静脉-窦汇。第24页，共52页。三、颅顶部的血管 导静脉导静脉导静脉:无瓣膜，方向流向颅外.l也可逆流入颅内.l颅内外的感染可直接蔓延.l头皮微小损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引

13、起严重的颅内感染.l例如，静脉窦血栓和脑膜炎.第25页，共52页。四、颅顶部的神经 颅顶部神经：颅顶部神经：有10对，耳前5对，耳后5对.1.1.滑车上神经：滑车上神经：l三叉神经第一支-眼神经发出的额神经的一条终支.l距中线2mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤.2.2.眶上神经：眶上神经：额神经的另一终支.l经眶上切迹-前额和颅顶-人字缝处皮肤.l还发出小支至额窦.滑车上神经和眶上神经滑车上神经和眶上神经:l都是眼神经的分支.l三叉神经痛：眶上缘内、中1/3处有压痛.第26页，共52页。第27页，共52页。3.3.颧颞神经颧颞神经：细小，在眶内发自上颌神经的颧支.l穿过颧骨额突后方的颞

14、筋膜.l分布于颞区前部的皮肤.4.4.面神经颞支面神经颞支：经腮腺前上方走出.l发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部.l有吻合支-三叉神经的颧颞神经.5.5.耳颞神经耳颞神经：l是三叉神经第三支下颌神经的分支.l与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行.l分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部、颞区和头侧部的皮肤.l可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉.第28页，共52页。四、颅顶部的神经耳后组枕大神经枕大神经:粗大，为第二颈神经后支的皮支.l在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤.封闭枕大神经：枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2.5cm处进行.第三枕神经第

15、三枕神经:细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌.l分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤.颅顶颅顶的的神经神经：l走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重叠.l局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。l局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内：l由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。l如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。第29页，共52页。五、颅盖骨的结构特点及临床意义颅盖骨颅盖骨：在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化.l在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处.l各骨均属扁骨。额骨-枕骨-顶骨.l两侧前方小部分-蝶骨大翼；后方大部分-颞骨鳞

16、部.l发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离.l成人颅盖各骨-锯齿形颅缝-相接合，将颅骨牢固联结成一个整体，随着年龄增长，骨缝逐渐-内向外-形成骨性愈合.l骨缝的愈合程度：作为判断年龄的一种指标.l厚度因性别、年龄、个体及部位而不同.l成人平均厚度约为5mm，最厚-枕外隆凸-10mm，最薄-颞区-1-2mm.l由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意.l可术前通过X线或CT测量，了解其厚度.第30页，共52页。颅骨颅骨：呈圆顶状，并有一定弹性。外力打击时常集中于一点.l成人骨折线：多以受力点为中心，向四周放射.l小儿颅顶骨：薄而柔软，弹性较大，外伤后常发生凹陷性骨折.颅盖骨颅盖骨：三层1.

17、1.外板外板：l较厚，1-2mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板小.2.2.内板内板：l较薄，0.5mm，较脆弱，故称玻璃样板.l外伤时，外板完整，内板却骨折；外板线性骨折，内板粉碎性骨折.l骨折片-刺伤颅内血管、静脉窦、脑膜和脑组织等-严重的并发症。3.3.板障板障：l是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，有板障静脉.l板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。l由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血常用骨蜡止血。第31页，共52页。板障静脉板障静脉：四组：1.1.额板障静脉额板障静脉：额部，上矢状窦相通，向外-眼上静脉.2.2.颞前板障静脉颞前板障静脉：与蝶窦相通

18、，向外-颞肌静脉.3.3.颞后板障静脉颞后板障静脉：由顶部向下至乳突部，与横窦相通；4.4.枕板障静脉枕板障静脉：枕部，与横窦相通，向外-枕静脉.还与颅顶软组织的静脉相联系，也是颅外感染向颅内蔓延的途径。第32页，共52页。六、颅顶部的层次结构特点颅部颅部：l颅顶、颅底、颅腔-3部分组成.l额顶枕区、颞区.l包括其深面的颅顶诸骨.（一）额顶枕区（一）额顶枕区境界：境界：l前：眶上缘.l后：枕外隆凸-上项线.l两侧：上颞线-与颞区分界.第33页，共52页。（一）额顶枕区（一）额顶枕区层次：层次：软组织-由浅入深-5层.1.皮肤2.浅筋膜3.帽状腱膜、颅顶肌(枕额肌)4.腱膜下疏松结缔组织5.颅骨

19、外膜l浅部123三层紧密连接，难以分开.l三层合称头皮.l深部45两层连接疏松，较易分离.第34页，共52页。1.1.皮肤皮肤skinskin：厚而致密，两个显著特点.l一是含有大量毛囊、汗腺、皮脂腺，疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位.l二是具有丰富血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快.l发根-斜行穿过真皮-到达浅筋膜，附于毛囊.l手术切口：应与毛发方向一致，减少对毛囊的破坏.l皮厚、腺多、血运丰富.2.2.浅筋膜：浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成.有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连.l分隔成许多小格，充满脂肪，内有血管、神经穿行.l感染时：渗出物不易扩散，肿胀局限，早期压迫神经

20、末梢：引起剧痛.l小格内血管壁被周围结缔组织紧密固定：当血管损伤时，不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血.l炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多:止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方.第35页，共52页。3.3.帽状腱膜帽状腱膜：厚而坚韧的腱膜，前-枕额肌的额腹，后-枕额肌的枕腹.l正中部：向后突出附着于枕骨隆凸.l两侧：作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子.3.3.枕额肌：枕额肌：a.a.额腹额腹：l前方-止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合.l后方-冠状缝稍前方，与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹.b.b.

21、枕腹枕腹:l起自上项线外侧部-行向前上方-止于帽状腱膜后缘.l收缩时-牵引头皮向后.头皮：头皮：l浅部123三层，合称头皮.l帽状腱膜：借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连.l头皮外伤时：a.如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显.b.如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚.c.缝合头皮时：一定要将帽状腱膜层缝好，减少皮肤张力，有利于伤口的愈合和止血.第36页，共52页。4.4.腱膜腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙）下疏松结缔组织（腱膜下隙）是帽状腱膜-颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织.l范围较广，前-眶上缘，后-上项线，两侧-颧弓.l头皮-此层-颅骨外膜：疏松连接.l移动性大：

22、开颅时，经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多此层分离.l腱膜下隙出血或化脓：迅速蔓延到整个颅顶，形成较大血肿，痕斑可于鼻根、上睑皮下.5.5.颅骨骨膜颅骨骨膜l间隙内静脉：经导静脉与颅骨板障静脉+颅内硬脑膜静脉窦相通.l感染：可继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，临床-此层-颅顶部的“危险区”.l出血化脓：漫及全顶，有导血管，颅内外交通.第37页，共52页。（二）颞区的层次（二）颞区的层次境界：境界：颅顶两侧，颞上线与颧弓上缘之间，前方-颧骨的额突和额骨的颧突.后方-乳突基部、外耳门.层次：层次：软组织，由浅入深，5层.1.皮肤、2.浅筋膜、3.颞筋膜、4.颞肌、5.颅骨外膜.1.1.皮肤：皮肤：

23、l颞区前部-皮肤较薄，移动性较大.l手术时纵行或横行切口易缝合，瘢痕不明显.2.2.浅筋膜：浅筋膜：脂肪组织和纤维小隔较少.耳廓前-颞浅血管和耳颞神经，耳廓后-耳后血管和枕小神经.l沿颞区-自下而上-放射状-向额顶枕区走行.l经此区开颅时：皮瓣基部应在下方，包括血管和神经，保证皮瓣存活和感觉。第38页，共52页。3.3.颞筋膜颞筋膜 temporal fasciatemporal fascia：a.a.颞颞浅筋膜：浅筋膜：帽状腱膜的延续，较薄弱l向下渐与颞深筋膜相延续l耳前肌、耳上肌：起于膜状腱膜l耳后肌：起自乳突根上方，三肌均止于耳根.b.b.颞颞深筋膜：深筋膜：上方:附着于上颞线.向下:深

24、、浅两层附着于-颧弓-内外侧面.两层之间:夹有脂肪和血管.l颞中动脉(发自上颌动脉)-颞中静脉.l此筋膜非常致密，检查伤口时,手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。第39页，共52页。4.4.颞肌颞肌 temporal muscletemporal muscle：l呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面.l前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中.l经颧弓深面，止于:下颌骨冠突.l经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜：保护脑膜和脑组织的作用.l闭合性硬膜外血肿清除术、颞肌下减压术：常采用颞区入路.l颞肌深部：颞深血管和神经.l颞深动脉：来自上颌动脉.l颞深神经：来

25、自下颌神经，支配颞肌.5.5.骨膜骨膜 periosteumperiosteum：较薄，紧贴颅骨表面：此区很少骨膜下血肿.l骨膜与颞肌之间：颞筋膜下疏松结缔组织，含有大量脂肪组织.l经颧弓深面，与颞下间隙相通，再向前与颊脂体相连.l颞筋膜下疏松结缔组织：出血或炎症时，向下蔓延至面部，形成面深部血肿或脓肿.l面部炎症：牙源性感染，也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织.第40页，共52页。七、颅颈交界区的层次结构特点（一）颅颈交界区的层次结构（一）颅颈交界区的层次结构1.1.皮肤皮肤：2.2.浅筋膜：浅筋膜：l坚韧.l许多纤维性结缔组织与皮肤相连.3.3.深筋膜：深筋膜：l附于上项线、项韧带等处的筋膜，

26、较厚.l多为致密的纤维层.4.4.肌层肌层：分三层：a.浅层肌：l斜方肌l胸锁乳突肌l肩胛提肌b.深层肌l头夹肌 l头半棘肌 l头最长肌 c.枕下肌和枕下三角 第41页，共52页。l枕下肌枕下肌1.头后大直肌 2.头后小直肌 3.头下斜肌 4.头上斜肌 l枕下三角枕下三角:上内界：头后大直肌 上外界：头上斜肌 下外界：头下斜肌浅面：密结缔组织与头夹肌、头半棘肌相贴，枕大神经行与其间.底部：寰枕后膜和寰椎后弓.l内有：枕下神经（C1后支）、椎动脉.第42页，共52页。（二）颅颈交界区后外侧部的神经l耳大神经 l枕小神经 lC1后支（枕下神经）lC2后支 lC3后支 l舌咽神经l迷走神经l副神经l

27、舌下神经 第43页，共52页。（三）颅颈交界区后外侧部的动脉l颈深动脉 l椎动脉 1.椎前部 2.横突孔部 3.寰枢部 4.寰椎部 5.蛛网膜下腔部 第44页，共52页。3.椎动脉寰枢部 第45页，共52页。4.椎动脉寰椎部 第46页，共52页。（四）颅颈交界区后外侧部的静脉 第47页，共52页。（五）颈椎的特点l寰椎 l枢椎 第48页，共52页。（六）颅椎关节l寰枕关节 l寰枢关节 寰枢外侧关节 寰枢正中关节 第49页，共52页。（七）连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带l寰枕前膜 l寰枕后膜 l覆膜 l寰椎十字韧带 l齿突间韧带 l翼状韧带 第50页，共52页。第51页，共52页。第52页，共52页。