胸部外伤 课件(PPT 106页).pptx

1、胸胸 部部 外外 伤伤1第1页，共106页。胸 部 解 剖 胸壁 软组织 骨性：胸椎、胸骨、肋骨 胸腔4肺4膈肌4胸膜4纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、神经、胸导管概 论 -胸 部 解 剖2第2页，共106页。概 论 -胸 部 解 剖前胸壁垂直线前正中线anterior median line左胸骨线left sternal line左锁骨中线left midclavicular line左胸骨旁线left parasternal line右胸骨线right sternal line右胸骨旁线right parasternal line右锁骨中线right midclav

2、icular line胸骨角sternal angle3第3页，共106页。概 论 -胸 部 解 剖后正中线 脊柱旁线肩胛线后胸壁垂直线posterior median lineparavertebral linescapulary line 肩胛下角inferior angle of scapula4第4页，共106页。概 论 -胸 部 解 剖腋前线 anterior axillary line腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line 侧胸壁垂直线5第5页，共106页。概 论 -胸 部 解 剖迷走神经 Vagus nerve肺动脉干pu

3、lmonary trunk心包pericardium肺lung膈 Diaphragm上腔静脉superior vena cava胸 部 解 剖6第6页，共106页。概 论 -胸 部 解 剖胸 部 解 剖奇静脉azygos v.肋间内肌Internal intercostal muscles肋下肌 subcostales胸导管 thoracic duct肋间外肌External intercostal muscles7第7页，共106页。胸 膜 腔 负 压 正常值 吸气-0.780.98KPa (-8-10cmH2O)呼气-0.290.78KPa (-3-8cmH2O)胸膜腔负压的生理作用41.

4、保证肺的扩张42.促使静脉血液向心回流43.保证气体交换作用概 论8第8页，共106页。概 论 闭合性创伤 暴力挤压、冲撞、钝器打击 开放性创伤 多由利器、火器造成 胸腹联合伤 伴有腹部脏器损伤 复合创伤 伴有四肢、头部等创伤概 论9第9页，共106页。与胸部损伤有关的病理生理改变 疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损 肺损伤 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂 纵隔和心脏压塞概 论10第10页，共106页。主 要 症 状1/2 1.胸痛 常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧 2.呼吸困难4疼痛使胸廓活动受限4气管、支气管被血液或分泌物堵塞4肺挫伤后肺水肿、瘀血4多根多处肋骨骨折，胸

5、壁软化，反常呼吸概 论11第11页，共106页。主 要 症 状2/2 3.咯血 肺或支气管损伤者 4.血压下降，休克4胸廓内大量出血，血容量下降4纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍4心包腔内出血，心脏压塞4胸膜肺休克概 论12第12页，共106页。体 征 1.皮肤挫伤 2.胸廓畸形 3.反常呼吸 4.皮下气肿 5.局部压痛概 论v6.骨摩擦音v7.呼吸音改变4听诊呼吸音减低或消失8积气-叩诊呈鼓音8积血-叩诊呈浊音v8.循环系统改变4心脏移位13第13页，共106页。诊 断 1.病史 2.临床表现 3.体征 4.诊断性穿刺 胸膜腔穿刺心包穿刺 5.X线4有无骨折4有无积气

6、、积血4有无肺萎陷概 论14第14页，共106页。概 论诊 断 性 穿 刺心包心包腔穿刺胸膜腔穿刺15第15页，共106页。治 疗轻度轻度:镇痛镇痛,祛痰祛痰,抗感染抗感染;固定胸固定胸 廓，清创缝合伤口廓，清创缝合伤口.16第16页，共106页。治 疗重度重度:1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 .2 2 抗休克抗休克.3.3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定 胸廓）胸廓）.4.4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫。17第17页，共106页。治 疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1).1).鼓励病人咳嗽，咳痰鼓励病人咳嗽，咳

7、痰 2).2).使用祛痰药使用祛痰药,雾化吸入雾化吸入 3).3).鼻导管吸痰鼻导管吸痰,环甲膜注射环甲膜注射 4).4).纤支镜吸痰纤支镜吸痰 5).5).气管内插管或气管切开气管内插管或气管切开18第18页，共106页。休克的防治休克的防治:迅速纠正呼吸、循环障碍：迅速纠正呼吸、循环障碍：气胸气胸 排气减压排气减压,解除肺的压迫解除肺的压迫 血胸血胸 排血减压，补充血容量排血减压，补充血容量(输血输血)连枷胸连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓加压包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。的完整性。19第19页，共106页。胸壁浮动与反常呼吸的防治胸壁浮动与反常呼吸的防治1).1).局部加压包扎

8、，减轻反常浮动范围局部加压包扎，减轻反常浮动范围 2).2).用布巾钳固定软化区肋骨用布巾钳固定软化区肋骨,重力牵引重力牵引 3).3).清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物4).4).气管切开，呼吸机正压辅助呼吸气管切开，呼吸机正压辅助呼吸5).5).抗感染抗感染 20第20页，共106页。胸部损伤开胸探查指征胸部损伤开胸探查指征Exploratory ThoracotomyExploratory Thoracotomy1).1).胸腔内进行性出血胸腔内进行性出血;2).2).心脏大血管损伤心脏大血管损伤;3).3).严重肺裂伤或气管严重肺裂伤或气管,支气管断裂支气管断裂;4).4).食管破裂食

9、管破裂;5).5).胸腹联合伤胸腹联合伤;6).6).胸壁大块缺损胸壁大块缺损;7).7).胸内存留较大异物胸内存留较大异物.21第21页，共106页。肋肋 骨骨 骨骨 折折Fracture of rib22第22页，共106页。病 因 1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折（咳嗽、打喷嚏）4.病理性肋 骨 骨 折23第23页，共106页。肋 骨 骨 折肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折间接暴力-向外骨折24第24页，共106页。肋骨骨折肋骨骨折 Rib fractureRib fracture 1-31-3肋：肋：较少发生骨折较少发生骨折4-74-7肋：肋：最常

10、发生骨折最常发生骨折 8-108-10肋：肋：不易发生骨折。不易发生骨折。1111、1212肋：肋：较少发生骨折。较少发生骨折。25第25页，共106页。分 类 1.单根单处 2.单根多处 3.多根单处 4.多根多处肋 骨 骨 折26第26页，共106页。肋 骨 骨 折多根多处肋骨骨折示意图27第27页，共106页。病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折:胸壁软化胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。软化。反常呼吸反常

11、呼吸:吸气时软化区胸壁内陷吸气时软化区胸壁内陷,呼气时呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 28第28页，共106页。肋 骨 骨 折 -连 枷 胸多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动 mediastinal flutter静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变29第29页，共106页。肋 骨 骨 折 -连 枷 胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力健侧纵隔移向患侧30第30页，共106页。临 床 表 现 1.疼痛 2.咯血 3.

12、呼吸困难 4.肺炎或肺不张肋 骨 骨 折31第31页，共106页。诊 断 1.外伤史 2.局部疼痛 3.挤胸试验(+)4.反常呼吸 paradoxical respiration 5.X线检查肋 骨 骨 折32第32页，共106页。肋骨骨折X线33第33页，共106页。多发肋骨骨折X线34第34页，共106页。肋骨骨折CT片35第35页，共106页。肋骨骨折B超36第36页，共106页。并 发 症 1.气胸 pneumothorax 2.血胸 hemathorax 3.连枷胸 flail chest 4.皮下、纵隔气肿subcutaneous/mediastinal emphysema 5.胸

13、腔内感染肋 骨 骨 折37第37页，共106页。肋 骨 骨 折肺损伤气胸血胸38第38页，共106页。肋 骨 骨 折 -连 枷 胸连枷胸X线39第39页，共106页。肋 骨 骨 折 -连 枷 胸连枷胸CT40第40页，共106页。左侧血胸X线41第41页，共106页。肋 骨 骨 折皮下气肿纵隔气肿皮下、纵隔气肿42第42页，共106页。治 疗 单处：减轻疼痛、固定胸壁、预防并发症 多处：41.厚敷料包扎42.软化区外固定43.手术内固定44.呼吸器内固定 预防感染：1.抗生素；2.祛痰药 清创：开放性 胸腔引流：胸膜破损肋 骨 骨 折43第43页，共106页。肋 骨 骨 折胸壁固定44第44页

14、，共106页。创 伤 性 气 胸traumatic pneumothorax45第45页，共106页。气胸示意图正常肺空气进入胸膜腔，肺组织萎陷46第46页，共106页。分 类共分三类：1.闭合性气胸 closed pneumothorax 2.开放性气胸 open pneumothorax 3.张力性气胸 tension pneumothorax创 伤 性 气 胸47第47页，共106页。病因病因 EtiologyEtiology1.1.肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔2.2.胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔48第4

15、8页，共106页。1.闭合性气胸闭合性气胸：肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭创 伤 性 气 胸 -闭 合 性 气 胸49第49页，共106页。临床表现及诊断闭合性气胸：少量：肺萎陷30%，症状不明显中量：3050%大量：50%，症状明显胸闷、呼吸短促；伤侧呈鼓音；呼吸音降低或消失；X线创 伤 性 气 胸 -闭 合 性 气 胸50第50页，共106页。治 疗 闭合性气胸：30%穿刺抽气50%可作胸腔引流创 伤 性 气 胸 -闭 合 性 气 胸51第51页，共106页。2.开放性气胸开放性气胸 胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随胸壁伤口致胸膜腔与外界相

16、同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内呼吸自由进出胸膜腔内创 伤 性 气 胸 -开 放 性 气 胸52第52页，共106页。2.开放性气胸开放性气胸 a.纵隔扑动 b.气体异常流动 c.静脉回流障碍创 伤 性 气 胸 -开 放 性 气 胸53第53页，共106页。创 伤 性 气 胸 -开 放 性 气 胸吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔呼气时，空气由胸壁裂口逸出吸气相呼气相开 放 性 气 胸54第54页，共106页。病理生理病理生理 pathophysiologypathophysiology1).1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移纵隔健移,健肺健肺 受压受压,导致

17、呼吸功能障碍。导致呼吸功能障碍。2).2).纵隔扑动：纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。回心血量减少，循环功能障碍。3).3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺缺O O、和、和COCO2 2 滞留，导致呼吸功能障碍。滞留，导致呼吸功能障碍。55第55页，共106页。临床表现及诊断开放性气胸：创口；创口处气流声；呼吸困难；紫绀；血压下降甚至休克；纵隔移位X线创 伤 性 气 胸 -开 放 性 气 胸56第56页，共106页。治 疗 开放性气胸：1)封闭伤口 2)胸腔引流 3)预防张力性气胸 4)清创创 伤 性 气 胸 -开 放 性 气 胸57第

18、57页，共106页。3.张力性气胸 伤口与胸膜腔相通伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣且形成活瓣,吸吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高致胸腔内气体不断升高创 伤 性 气 胸 -张 力 性 气 胸58第58页，共106页。病因病因 EtiologyEtiology 1).1).肺较大、较深的裂伤肺较大、较深的裂伤 2).2).大的肺泡破裂大的肺泡破裂 3).3).支气管断裂支气管断裂 59第59页，共106页。3.张力性气胸胸膜腔内压力高于大气压活瓣作用：气体易进难出胸膜腔压力增高，压迫纵隔及

19、健侧肺，影响循环及气体交换皮下气肿创 伤 性 气 胸 -张 力 性 气 胸60第60页，共106页。创 伤 性 气 胸 -张 力 性 气 胸吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去吸气相呼气相张 力 性 气 胸61第61页，共106页。高压性-极度呼吸困难；-烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；-脉搏细数；-血压下降；临床表现及诊断-胸廓饱满；-纵隔移位；-皮下气肿；-抽气后压力下降后再回升 -X线创 伤 性 气 胸 -张 力 性 气 胸62第62页，共106页。治 疗 张力性气胸：1)急救：排气减压2)按开放性处理3)皮下气肿的处理预防感

20、染及并发症：抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环 创 伤 性 气 胸 -张 力 性 气 胸63第63页，共106页。左侧气胸X线气胸线64第64页，共106页。右侧气胸X线65第65页，共106页。左侧大量气胸X线大量气胸，肺压缩至肺门66第66页，共106页。右侧大量气胸X线67第67页，共106页。气胸CT片68第68页，共106页。血 胸 hemathorax69第69页，共106页。出 血 来 源 1.肺裂伤 2.肋间血管 3.胸廓内血管 4.心脏 5.胸内大血管 主动脉及其大分支 肺动脉及其分支血 胸70第70页，共106页。肺裂伤胸廓内动脉肋间血管上腔静脉右心房出 血 来 源血 胸7

21、1第71页，共106页。病 理 生 理 1.肺萎陷 2.低血容量 3.纵隔移位 mediastinal shift 4.机化 5.感染血 胸72第72页，共106页。病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology 1.大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼 吸和循环功能。3.短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。4.血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感 染，形成脓胸。73第73页，共106页。临 床 表 现根据出血量分为：根据出血量分为：少量血胸：少量血胸：500

22、ml500ml以下，以下，X X线：肋膈角线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。膈顶。中量血胸：中量血胸：500-1000ml,X500-1000ml,X线：积液线：积液平肺门。平肺门。大量血胸：大量血胸：1000ml1000ml以上，以上，X X线：积液线：积液超过肺门，肺严重压缩。超过肺门，肺严重压缩。血 胸74第74页，共106页。临 床 表 现少量 1000ml休克，呼吸困难，纵隔移位血 胸77第77页，共106页。临 床 表 现 1.少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。2.中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失

23、血性休克症状。血 胸78第78页，共106页。诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis 1.病史：2.查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。3.X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。4.胸穿：抽出血液，明确诊断。79第79页，共106页。进行性血胸进行性血胸1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。80第80页，共106页。血

24、胸无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸）发生率约为112%最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时异物或碎骨片由于感染或震动引起出血迟发性血胸的积血量亦可达中、大量迟迟 发发 性性 血血 胸胸81第81页，共106页。治 疗 1.补充血容量 2.改善呼吸 3.应用抗生素 4.穿刺或引流 5.剖胸止血 6.凝固性血胸，清除积血及血块血 胸82第82页，共106页。胸腔积血的发热与血胸伴感染的鉴别 胸腔积血可引起中等度发热和白细胞增高，须与血胸伴感

25、染相鉴别：血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。细菌学法：积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性。83第83页，共106页。胸腔闭式引流指征 1.气胸 2.血胸 3.手术 4.脓胸部位排气：锁骨中线第二肋间排液：腋中线68肋间拔管：（1）24小时引流量少于50ml。（2）X线检查肺膨胀良好。（3）停止漏气24小时以后。84第84页，共106页。血 胸胸腔闭式引流锁骨中线第二肋间，用于排气腋中线第68肋间，用于排液85第85页，共106页。血 胸胸腔引流瓶单瓶管口插入水面下4cm4cm与大气相通86第86页，共106页。血 胸胸腔引流瓶双瓶水封瓶管口插入水面下4cm4cm

26、与大气相通水封瓶87第87页，共106页。血 胸与大气相通负压吸引胸腔引流瓶三瓶水封瓶管口插入水面下4cm负压调节瓶管口插入水面下1020cm1020cm水封瓶负压调节瓶88第88页，共106页。一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶负压调节瓶89第89页，共106页。创 伤 性 窒 息创 伤 性 窒 息traumatic asphyxia90第90页，共106页。创伤性窒息创伤性窒息头、颈、头、颈、肩和上胸部挤压伤肩和上胸部挤压伤,引起上述部引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，迫使位毛细血管破裂，血液渗入组织内，迫使静脉血逆流至出血点静脉血逆流至出血点,导致面颈上胸部皮肤导致面颈上胸部皮肤

27、紫斑紫斑,眼结膜淤血眼结膜淤血.重者引起颅内出血导重者引起颅内出血导致昏迷。致昏迷。91第91页，共106页。创伤性窒息创伤性窒息92第92页，共106页。创伤性窒息创伤性窒息93第93页，共106页。创 伤 性 窒 息临床表现：v头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血性淤点或淤斑。v眼球深部组织出血或视网膜血管破裂出血。v颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧。v若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。v重伤者可发生窒息、心搏骤停。94第94页，共106页。创 伤 性 窒 息创 伤 性 窒 息治疗：v对症治疗，半卧位休息v保持呼吸道通畅、吸氧v适当止痛和镇静v应用抗菌素预防感染v对于合并损

28、伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的处理、及时的开颅或剖腹手术v预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度95第95页，共106页。肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤burst injury of lung96第96页，共106页。肺爆震伤肺爆震伤高压气浪，水浪冲击胸部高压气浪，水浪冲击胸部,导致肺组织毛导致肺组织毛细血管出血细血管出血,小支气管和肺泡破裂，引起小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。严重肺水肿。97第97页，共106页。肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤临床表现：v轻度：仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感v中度：伤后13天内出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数有呼吸困难听诊可闻及变化不定

29、的散在性湿罗音或捻发音98第98页，共106页。肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤临床表现：v重度：明显的呼吸困难、血性泡沫痰等，常伴休克查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征常伴有其他脏器损伤的表现X线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、以至片状高密度影，亦可有肺不张和血气胸的表现血气检查可出现轻重不等的异常结果99第99页，共106页。肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤治疗：v维护呼吸和循环功能v抗休克v有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。v应用足量的抗菌素预防感染，给予止血药物v对合并其他器官损伤进行相应的处理100第100页，共106页。胸 腹 联 合 伤胸 腹 联 合 伤combined thoraco-

30、abdominal wound101第101页，共106页。胸 腹 联 合 伤分 类 与 临 床 表 现1.以胸部伤表现为主如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等2.以腹部伤表现为主内出血或腹膜炎的表现3.同时有胸部伤和腹部伤的表现4.严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出102第102页，共106页。胸 腹 联 合 伤膈肌破裂，结肠、肾进入胸腔肝脏进入胸腔胃进入胸腔103第103页，共106页。胸 腹 联 合 伤治 疗v首先防治休克v一般均需手术v通常胸部伤仅需行胸腔闭式引流术v行剖腹探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌破裂v若有进行性血胸或持续性大量漏气时，必须紧急开胸探查v尽量避免做胸腹联合切口v注意补充血容量和水与电介质平衡，纠正酸中毒手术死亡率约19104第104页，共106页。严 重 创 伤1.低血容量2.呼吸功能不足3.张力性气胸4.心脏压塞5.主动脉破裂6.心脏破裂7.多发肋骨骨折8.气胸9.血胸10.膈肌破裂 11.心脏挫伤立即有生命危险，在立即有生命危险，在X线检查前，必须作出判线检查前，必须作出判断、治疗断、治疗105第105页，共106页。106第106页，共106页。