胸科手术麻醉进展课件(PPT 69页).pptx

1、胸科手术麻醉进展中山医院麻醉科第1页，共69页。胸科手术麻醉n胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障n麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现n直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题第2页，共69页。n术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一n围术期工作目标：减少PPCs第3页，共69页。COPDASA 2级肥胖年龄 70岁外科手术时间4h心、胸手术术前因素术中因素术后因素引起PPCs的高危因素麻醉医师第4页，共69页。麻醉学科发展对麻醉医师提出新要求术前术中术后麻醉医生准确的术前评估合理的术前用药纠正

2、术前可逆因素提高氧供储备合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略，避免气道并发症良好的镇痛气道管理通气支持营养支持第5页，共69页。术前肺功能评估的目的n判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质n判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善n制订围术期改善呼吸功能的治疗计划第6页，共69页。肺功能评估步骤1.病史与体检 占明确主导地位ASA 1 2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验2.胸部X片和胸部CT3.呼吸功能检查第7页，共69页。呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 心肺储备功能心肺储备功能肺实质功能肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学第

3、8页，共69页。呼吸动力学检测“肺功能”n容量测定n肺活量（VC）n深吸气量（IC）n补吸气量（IRV）n补呼气量（ERV）n功能残气量（FRC）n残气量RVn肺总量（TLC）n流速测定n用力肺活量（FVC）n第一秒用力呼气量（FEV1）n一秒率（FEV1/FVC%）n最大呼气中期流速（MMEF）n流速-容量环（FVL）第9页，共69页。与PPCS相关的肺功能参数n上述参数通常以占预计值的百分数表示n预计值则以年龄、性别、身高校正后得出第10页，共69页。中度预示PPCs的肺功能参数nFVC 预计值的50%nFEV1 预计值的50%nDLco 预计值的50%nFEV1/FVC 预计值的70%n

4、MVV 预计值的50%或50L/min第11页，共69页。高度预示PPCs的肺功能参数nFVC 15 ml/kgnFEV1 1 LnFEV1/FVC 35%nFEF25%75%40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症n严重PPCS只见于ppo-FEV1%40%的患者第18页，共69页。Nakahara等发现nppo-FEV1%40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于ppo-FEV1%40%nppo-FEV1%30%的患者术后100%需要机械通气支持nppo-FEV1%=30%40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值第19页，共69页。肺实质功能n动脉血气分析（ABG）n以往把Pa

5、O245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值n但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 n一氧化碳弥散率DLCOnppoDLCO 40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症n预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的Ferguson MK,et al.J Thor Cardiovasc Surg 1995.109:275-83第20页，共69页。n“肺功能”结合血气分析是目前临床胸科手术的主要术前评估手段第21页，共69页。目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为nFEV1%50%，nppo-FEV1%40%nPaCO2 50mmHg临床麻醉学 第22页，共6

6、9页。临床技术进步手术技巧机械辅助通气纤支镜CO2潴留，氧合分泌物滞留创伤，应激传统肺功能中预测能力下降患者失去最佳治疗的机会 第23页，共69页。新的肺功能的评估流程第24页，共69页。n在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动n检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等n以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能心肺联合运动试验第25页，共69页。n当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2maxn临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终

7、止时的VO2称VO2peak VO2peak VO2maxVO2W第26页，共69页。n无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示n 无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成 （V-slope法）01234561234VO 2VO 2VCO2无氧阈无氧阈第27页，共69页。无氧阈的界定n乳酸法n通气法目前通用的方法n近红外线法第28页，共69页。最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标nWalsh等发现：等发现：n高危患者中（高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为围术期死亡率为0nVO2max20m

8、l/kg/min，仅有，仅有1/10有呼吸系并发症有呼吸系并发症Ann Thorac Surg 1994；58：704第29页，共69页。nppoVO2max10ml/kg/min，为肺切除，为肺切除的绝对禁忌的绝对禁忌nBollinger等等 的研究表明：的研究表明：ppoVO2max10ml/kg/min的患者术的患者术后后100%死亡死亡第30页，共69页。目前共识n运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床流行病学资料）nVO2max20 ml/kg/min 均可耐受开胸手术nVO2max10 ml/kg/min 开胸手术的绝对禁忌证nVO2max 11 15 ml/kg/min，则手

9、术后系统并发症的发生率增加 第31页，共69页。中山医院的一组研究n24名中重度COPD患者，(FEV1=1190.0383.4 ml，FEV1%=40.111.9，FEV1/FVC=50.910.4%)nCPX，结果VO2peak15.42.4 ml/min/kg 均大于10ml/min/kg，所有患者在充分的术前准备和良好的术后管理下均耐受开胸手术而没有发生围术期死亡 第32页，共69页。研究中的另一个发现n术后严重系统并发症的独立预示因素VO2AT：n就研究资料而言，VO2AT/BW10ml/kg/min患者出现严重的术后肺部并发症的概率是VO2AT/BW10ml/kg/min患者的34

10、.1倍nVO2AT更具客观性和可比性 第33页，共69页。比较发现nCOPD患者VO2-WR的曲线在蹬车功率40W范围内，较健康成年人出现了明显的左移，且PPCs组的左移倾向高于NPPCs组n 无氧阈氧耗量和术后代谢高峰氧耗量的比值VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者显著高于NPPCs组患者WR(Watt)50403020100VO2/BW(ml/kg/min)1614121086PPCsNPPCshealth第34页，共69页。n提出此类患者围术期治疗总原则 尽可能提高围术期VO2AT/VO2anytime比值第35页，共69页。具体实施第36页，共69页。重视术前准备n预防和控制支

11、气管痉挛n手术前一周给予开始n雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素）n口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂）第37页，共69页。n持续低流量氧疗n术术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限n采用激 励 型 肺 量 仪激 励 型 肺 量 仪（I n c e n t i v e Spirometer）训练深慢呼吸n适应性无创正压面罩通气适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天12小时。目的提高术后NPPV应用的成功率第38页

12、，共69页。术中n目前没有确切证据说明麻醉方式的选择对开胸手术预后具有决定性影响n硬膜外复合全身麻醉应为最佳选择阻断伤害性刺激，减少麻醉药用量残余全麻药物对呼吸功能的影响减小减轻全麻药物对支气管纤毛功能的抑制作用便于硬膜外镇痛没有证据表明中高位硬膜外（T8以上）阻滞会诱发支气管痉挛第39页，共69页。n伍用氯胺酮（0.51mg/kg），皮质激素，利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻诱导药物，可有效的降低插管时支气管痉挛的发生率第40页，共69页。术后n提高无氧阈水平n吸氧n保持气道通畅n训练腹式呼吸n机械辅助通气第41页，共69页。NPPV第42页，共69页。n降低VO2anytimen减少创

13、伤应激（最佳的手术方案，良好的镇痛和心理慰藉）n机械辅助通气n减少不必要的护理操作n纤支镜的适时介入，减少无效的咳嗽n改顿餐饮食为持续胃肠饮食或肠内外混合饮食第43页，共69页。术后镇痛n术后疼痛是开胸手术术后并发症的高危因素之一n局部麻醉方法用作术后镇痛较全身使用麻醉性镇痛药更容易减少术后肺部并发症第44页，共69页。术后镇痛的局部麻醉方法n硬膜外阻滞：低胸段，中、高胸段n肋间神经阻滞：0.25布比卡因20ml阻滞切口附近4个肋间。一次阻滞时间可以达到6-12小时 n椎旁阻滞：一次注射，可以提供9-12小时的有效镇痛 n胸膜外阻滞，胸膜内阻滞：注射后药物分布的不稳定性，目前该两项技术并没有得

14、到很好的普及。以上镇痛方法均可伍用非甾体类抗炎药，切采用定时给药方案而非按须给药第45页，共69页。胸科手术中的特殊问题第46页，共69页。肺隔离技术n肺隔离措施是开胸手术的重要组成部分暴露术野，隔离污染nArchibald 首先采用物理方法阻塞支气管，阻止患侧肺的脓性分泌物向健侧流动n今天，隔离肺技术主要分为两大流派：n球囊阻塞 BBn双腔导管 DLT第47页，共69页。球囊阻塞BBn1935年Magill在直气管镜的帮助下，将自制空心气囊导管放置在左侧支气管，开创BB先河n之后临床上亦有采用Fogarty，Foley导管，甚至Swan-Ganz导管作为阻塞球囊导管第48页，共69页。n最先

15、市场化的BB气管导管Univent导管1983 Fuji System Corpn非一次性使用n价格昂贵n放置到位不易第49页，共69页。2000年，Arndt 发明线缆引导下的支气管阻塞球囊（WEB)，由Cook Critical Care公司生产投放市场该装置已可用于小儿的单肺通气第50页，共69页。WEB的放置过程第51页，共69页。双腔管隔离技术n1949年Carlens 第一次使用“双腔管”（DLT）进行临床麻醉nCarlens管nWhite管，隆突钩影响右上开口角度及深度的调整，而渐趋淘汰nRobertshaw管n右上肺叶的开口对合首先应考虑使用纤支镜 n进口的三套囊右侧双腔管，因

16、为右上开口的长度问题，并不适用于国人 第52页，共69页。n灵活机动n临时决定单肺通气n适用困难气道n内孔径小n肺萎陷，吸痰不易n球囊易划出滑出，单肺阻塞成功率较DLT低n变换体位n周期性充气放气n双腔管术侧管腔直径远大于BBn分泌物吸引n术侧肺的反复膨胀萎陷n放置快捷，阻塞确切，体位影响因素小n无法用于困难气道及小儿 第53页，共69页。n目前国外对该两种肺隔离措施的总体评价是：n就术野暴露度而言，DLT优于BB，因为DLT可以让术侧肺更好的萎陷，而且不容易因为体位的改变影响隔离效果n在国内由于BB的使用远不及DLT普及，因而无法作出合理的比较第54页，共69页。nBB 必不可缺，麻醉医师应

17、熟练掌握：n困难气道需要肺隔离者n术中临时决定需要肺隔离措施者n严重的气管移位如由降主动脉瘤或食管肿瘤造成的气管偏移n小儿及小体型妇女。第55页，共69页。保护性肺通气策略第56页，共69页。保护性通气策略的总目标n扩张尽可能多的肺泡n预防肺泡再萎缩n避免肺过渡膨胀第57页，共69页。n实验研究比较（兔）：常规潮气量；高PEEP(8-10cmH2O，低潮气量（56ml/Kg)；高频振荡等三种机械通气对肺损伤的影响n结果发现，就肺组织白细胞浸润和肺灌洗液TNF-而言，高频振荡通气的肺保护作用最强Imai.J Appl Physiol 91:1836-44第58页，共69页。n由于外科操作或原发病

18、，胸科手术患者的肺顺应性和气道阻力在手术过程中会发生波动，不可能依靠单一的通气模式来保证氧合以及肺保护的目的第59页，共69页。单肺通气操作指南当SpO290%，提高吸入氧浓度50-100采用正常吸呼比（1：2），如果怀疑通气阻塞，则相应延长呼气时间可采用压力限制通气采用低潮气量（6-7ml/kg）允许性高二氧化碳策略 pH 7.20-7.25发生低氧血症的患者，通气肺采用PEEP避免肺过膨（容量伤）第60页，共69页。阻塞性肺气肿第61页，共69页。n阻塞性肺气肿是最严重的COPD类型，外科治疗包括肺减容和肺移植n主要病理生理改变：n内原性PEEP(PEEPAUTO)n肺过度膨胀（DPH）单

19、肺通气尤其突出，易造成气压伤第62页，共69页。机械通气中减少PEEPAUTO和DPH的方法措施措施推荐值推荐值限制驱动压力（PplatPEEP）20 cmH2O限制气道峰压40 cmH2O采用压力限制通气或压力支持通气FiO20.5 采用压力控制型的反比通气采用较高的PEEP应高于PEEPAUTOPEEPtotolPEEPEXT+PEEPAUTOPEEP=PFLEX+2 cmH2O经常性的肺更新气措施维持气道正压30-40 cmH2O约40秒呼吸频率30 bpm第63页，共69页。肺叶切除后肺水肿 第64页，共69页。n全肺切除后肺水肿的发生率为2-4（右侧 左侧）n肺叶切除后肺水肿发生率为

20、1n胸腔镜术后肺水肿发生率为0.1-0.2n发生原因较为复杂，并非完全因为容量过负第65页，共69页。肺叶切除后肺水肿的可能机制 淋巴回流破坏和手术创伤肺萎陷和复张后的急性炎性反应肺毛细血管内皮损伤相对性氧中毒术侧肺缺血再灌注损伤微循环血栓肺气肿患者肺毛细血管窗减少第66页，共69页。肺叶切除后肺水肿的高危因素n右肺切除n术中肺动脉压升高n术中肺高容量损伤n纵隔移位n肺过渡膨胀n术前放疗n术侧肺功能优于保留肺等第67页，共69页。肺叶切除后肺水肿的治疗n肺叶切除后肺水肿低压力性肺水肿，主要病理生理改变肺毛细血管内皮细胞通透性增加n预防为主：n避免长时间侧卧位单肺通气n避免肺高压因素（疼痛，低氧，高二氧化碳血症）n避免肺过膨n预防性使用糖皮质激素第68页，共69页。n容量治疗是治疗肺叶切除后肺水肿的关键n总量控制67ml/kg/D，速度500ml/hn第一个24小时液体正平衡20ml/kgn晶胶体混合nCVP正常，尿量充足情况下，应采用血管活性药纠正低血压，不主张大量扩容 第69页，共69页。