（课件）股骨头缺血性坏死.ppt

1、股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死沈阳市骨科医院沈阳市骨科医院 邬波邬波概念：概念：由于各种不同原因导致股骨头由于各种不同原因导致股骨头血供障碍，使部分或全部股骨血供障碍，使部分或全部股骨头出现缺血性坏死的病理现象。头出现缺血性坏死的病理现象。（FHN）研究历史：研究历史：1 8 2 9 年年 1 8 4 2 年 法 国年 法 国 J e a n Cruveilheir研究血管损伤后股骨头变研究血管损伤后股骨头变形。形。1907年年Axhausen首先描述了股骨头首先描述了股骨头无菌性坏死。无菌性坏死。1910年年Legg、Calve、Perthes报道报道了儿童股骨头骨骺缺血性坏死。了儿童股骨

2、头骨骺缺血性坏死。1936年年Freund描述了双侧特发性描述了双侧特发性股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死。1934年年1947年年Phemister研究了研究了发病原因，发病机制及治疗。发病原因，发病机制及治疗。1970年以后，现代研究规范了理年以后，现代研究规范了理论。论。研究历史：研究历史：名称经历：名称经历：无菌性坏死。无菌性坏死。无血管性坏死。无血管性坏死。缺血性坏死。缺血性坏死。髋关节解剖髋关节解剖髂前下棘髂前下棘髂骨韧带髂骨韧带耻骨韧带耻骨韧带粗隆间线粗隆间线小粗隆小粗隆股骨头颈的血液供应：股骨头颈的血液供应：旋股内侧旋股内侧A旋股外侧旋股外侧A闭孔闭孔A臀上臀上A臀下臀下A第

3、一穿第一穿A由上述六组血管构成：由上述六组血管构成：后上支持带下血管后上支持带下血管后下支持带下血管后下支持带下血管前侧支持带下血管前侧支持带下血管基底动脉环基底动脉环圆韧带血管圆韧带血管股骨滋养血管股骨滋养血管病因：病因：损伤性股骨头缺血性坏死损伤性股骨头缺血性坏死非损伤性股骨头缺血性坏死非损伤性股骨头缺血性坏死创伤性股骨头坏死：创伤性股骨头坏死：原因：原因：股骨颈骨折股骨颈骨折髋关节脱位髋关节脱位转子间骨折转子间骨折股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位非损伤性股骨头坏死又分为：非损伤性股骨头坏死又分为：减压病（潜水病）减压病（潜水病）高雪氏症高雪氏症镰状细胞病镰状细

4、胞病柯兴综合征和甲状腺机能减退柯兴综合征和甲状腺机能减退软骨病、慢性肾病、褐黄病软骨病、慢性肾病、褐黄病肾上腺皮质机能亢进或外源性肾上腺皮质机能亢进或外源性皮质醇增加皮质醇增加酗酒酗酒氟、镭中毒、辐射病氟、镭中毒、辐射病血管炎、痛风、高血脂症等血管炎、痛风、高血脂症等发病机制：发病机制：静脉血流停滞静脉血流停滞骨室内压力增加骨室内压力增加高脂血或脂栓高脂血或脂栓病理：病理：股骨颈骨折股骨头坏死股骨颈骨折股骨头坏死股骨颈骨折后骨坏死的方式股骨颈骨折后骨坏死的方式血管再生方式血管再生方式股骨头血供与坏死的方式之间的股骨头血供与坏死的方式之间的关系关系内固定对坏死和血管再生的影响内固定对坏死和血管再

5、生的影响创伤性创伤性病理：病理：骨坏死与骨折愈合骨坏死与骨折愈合晚期股骨头塌陷晚期股骨头塌陷塌陷股骨头的血管再生方式塌陷股骨头的血管再生方式关节软骨的变化关节软骨的变化创伤性创伤性激素性股骨头坏死：激素性股骨头坏死：病理：病理：脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 高脂血症高脂血症 细胞脂肪变性细胞脂肪变性 脂肪栓塞脂肪栓塞骨髓内压力升高骨髓内压力升高血管内凝血血管内凝血骨质疏松骨质疏松乙醇性股骨头坏死：乙醇性股骨头坏死：病理：病理：脂肪肝、高脂血症脂肪肝、高脂血症脂肪栓塞脂肪栓塞脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱骨组织强度下降骨组织强度下降其它因素其它因素股骨头缺血性坏死的临床表现：股骨头缺血性坏死的临床表现：症

6、状与体征：症状与体征：疼痛、活动受限、跛行、局部压痛、疼痛、活动受限、跛行、局部压痛、Thomas症（症（+）、）、Fabere症（症（+）、）、Allis症（症（+）、）、Trendelenburg症（症（+）、）、Ober症（症（+）、患肢短缩、肌肉萎缩。）、患肢短缩、肌肉萎缩。X线检查：线检查：骨质疏松、囊腔和硬化混合存在、骨质疏松、囊腔和硬化混合存在、新月征、股骨头节段性扁平及塌新月征、股骨头节段性扁平及塌陷，死骨形成、髋臼骨赘形成、陷，死骨形成、髋臼骨赘形成、关节间隙窄或消失、半脱位等。关节间隙窄或消失、半脱位等。临床表现：临床表现：Ficat分期分期期：期：Silent hip期：

7、无临床症状期：无临床症状 骨质疏松骨质疏松 MR有有异常异常期：疼痛期：疼痛 活动受限活动受限 硬化与疏松硬化与疏松 可见死骨可见死骨期：期：“新月症新月症”关节面塌陷关节面塌陷期：股骨头塌陷期：股骨头塌陷 关节间隙变窄关节间隙变窄 关关节退变节退变 面积仪测量新月症的长度并计算其占整个关节面长度的百分比测量新月症的长度并计算其占整个关节面长度的百分比测量塌陷程度测量塌陷程度面积仪股骨头坏死区占整个股骨头的面积百分比测定方股骨头坏死区占整个股骨头的面积百分比测定方法法股骨头缺血性坏死塌陷预测：股骨头缺血性坏死塌陷预测：发生时间：发生时间：15年年钉痕：提前钉痕：提前17个月个月疼痛：提前疼痛：

8、提前13个月个月股骨头高度递减，股骨头高度递减，12个月左右个月左右硬化透明带：提前硬化透明带：提前10.7个月个月诊断：诊断：症状和体征、影像学检查、髓芯症状和体征、影像学检查、髓芯病理检查、骨组织内压测定、髋病理检查、骨组织内压测定、髋关节镜检查、骨内静脉造影、数关节镜检查、骨内静脉造影、数字图像分析字图像分析鉴别疾病：鉴别疾病：髋关节骨性关节炎髋关节骨性关节炎髋关节类风湿性关节炎髋关节类风湿性关节炎髋关节结核髋关节结核髋关节化脓性关节炎髋关节化脓性关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎鉴别诊断：鉴别诊断：骨性关节炎：病史、病理骨性关节炎：病史、病理类风湿性关节炎：年龄、全身症状、类风湿性关节炎：

9、年龄、全身症状、并发症、化验检查、病理并发症、化验检查、病理髋关节结核：全身症状、化验、髋关节结核：全身症状、化验、X光、光、病理病理化脓性关节炎：全身症状、化验、化脓性关节炎：全身症状、化验、X光、光、病理病理强直性脊柱炎：脊柱症状、化验、强直性脊柱炎：脊柱症状、化验、X光光治疗：治疗：非手术治疗：非手术治疗：限制负重限制负重药物治疗药物治疗电刺激治疗电刺激治疗手术治疗：手术治疗：手术入路手术入路1、前侧入路、前侧入路2、前外侧入路、前外侧入路3、外侧入路、外侧入路4、后外侧入路、后外侧入路5、后侧入路、后侧入路6、内侧入路、内侧入路术式：术式：髓芯减压术：适用于髓芯减压术：适用于、期股期股

10、骨头坏死骨头坏死植骨术：适用于植骨术：适用于、期股骨头期股骨头坏死坏死带蒂骨移植术：适于带蒂骨移植术：适于、期股期股骨头坏死，不适于截骨术者骨头坏死，不适于截骨术者血管束植入术：适用于血管束植入术：适用于、期期股骨头坏死股骨头坏死截骨术：适用于截骨术：适用于期股骨头坏死期股骨头坏死关节置换术：适用于关节置换术：适用于期股骨头期股骨头坏死坏死关节融合术：单髋关节融合术：单髋3年以上对侧未年以上对侧未侵及或一侧换髋已成功者侵及或一侧换髋已成功者介入治疗介入治疗髋关节周围软组织松解术髋关节周围软组织松解术术式：术式：髋关节周围软组织松解术髋关节周围软组织松解术股骨颈骨折继发股骨头缺血性坏死，股骨颈骨

11、折继发股骨头缺血性坏死，老年病人因髋不稳而疼痛，骨关节结老年病人因髋不稳而疼痛，骨关节结构无异常，关节囊无钙化，髋关节屈构无异常，关节囊无钙化，髋关节屈曲不小于曲不小于50。手术目的是切断囊外部分挛缩的肌肉手术目的是切断囊外部分挛缩的肌肉以减低关节内的压力。以减低关节内的压力。介入治疗介入治疗股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死、期期中心减压中心减压人工股骨头置换术的适应症人工股骨头置换术的适应症1、65岁以上老年人。岁以上老年人。2、股骨头粉碎骨折。、股骨头粉碎骨折。3、股骨颈骨折复位失败。、股骨颈骨折复位失败。4、多种原因所致的股骨头缺血性坏、多种原因所致的股骨头缺血性坏死。死。5、股骨颈良性

12、肿瘤。、股骨颈良性肿瘤。6、转移性肿瘤。、转移性肿瘤。髋关节感染、骨髓炎病人。髋关节感染、骨髓炎病人。绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症1、病人年纪较轻。、病人年纪较轻。2、髋臼破坏严重或已有严重退、髋臼破坏严重或已有严重退 行病变。行病变。3、心、肺等其他系统严重疾患，、心、肺等其他系统严重疾患，病人不能耐受手术。病人不能耐受手术。全髋置换适应征：全髋置换适应征：1、60岁以上。岁以上。2、股骨颈陈旧性骨折。、股骨颈陈旧性骨折。3、股骨头缺血性坏死。、股骨头缺血性坏死。4、骨性关节炎。、骨性关节炎。全髋置换适应征：全髋置换适应征：5、类风湿性关节炎及强直性脊、类风湿性关节炎及强直性脊柱

13、炎。柱炎。6、髋关节强直。、髋关节强直。7、髋关节脱位。、髋关节脱位。8、肿瘤。、肿瘤。9、关节成形术失败、关节成形术失败人工关节翻修术的适应征人工关节翻修术的适应征一、假体松动引起髋部疼痛一、假体松动引起髋部疼痛二、假体柄折断二、假体柄折断三、假体脱位、手法复位失败三、假体脱位、手法复位失败四、假体造成髋臼磨损产生中心四、假体造成髋臼磨损产生中心性脱位伴有疼痛性脱位伴有疼痛骨水泥使用原则骨水泥使用原则 1、骨床大于假体，骨水泥均、骨床大于假体，骨水泥均匀分布；匀分布；2、厚度、厚度3毫米；毫米；3、骨面粗干；、骨面粗干；4、使用时间；、使用时间；5、固化时间；、固化时间；无骨水泥型人工关节使

14、用原则无骨水泥型人工关节使用原则目的是初期固定和永久固定目的是初期固定和永久固定1、配套器械、配套器械2、无级增长、无级增长骨水泥与非骨水泥的选择骨水泥与非骨水泥的选择70 岁以上岁以上寿命寿命15年左右年左右采用骨水泥采用骨水泥60岁以下岁以下寿命寿命25年以上年以上采用非水泥或杂交式采用非水泥或杂交式股骨假体安装标准股骨假体安装标准1、股骨距的高度：截除股骨头颈后股、股骨距的高度：截除股骨头颈后股骨距应根据假体的要求保留骨距应根据假体的要求保留11.5cm。2、股骨假体柄的轴线与股骨干轴线应股骨假体柄的轴线与股骨干轴线应重合一致。重合一致。3、股骨假体保持、股骨假体保持5至至10前倾角。前

15、倾角。4、股骨假体头的中心应于大粗隆顶点、股骨假体头的中心应于大粗隆顶点在同一水平。在同一水平。髋臼假体安装标准髋臼假体安装标准1、髋臼假体的底面应于身体水平面相、髋臼假体的底面应于身体水平面相交为交为40 10。2、髋臼假体沿身体纵轴向前旋转（既、髋臼假体沿身体纵轴向前旋转（既前倾角）应为前倾角）应为15 10。3、髋臼窝应将假体包容，安装后假体、髋臼窝应将假体包容，安装后假体边缘不应裸露于髋臼窝之外。如有骨边缘不应裸露于髋臼窝之外。如有骨缺损使之裸露应做相应的骨修复。缺损使之裸露应做相应的骨修复。手术技巧手术技巧切除大转子滑囊切除大转子滑囊仔细止血仔细止血保持臀中肌完整保持臀中肌完整保留前

16、方关节囊保留前方关节囊保留髋臼横韧带保留髋臼横韧带尽量保留髋臼的软骨下骨尽量保留髋臼的软骨下骨 不推荐髋臼骨面凿孔不推荐髋臼骨面凿孔骨水泥均匀厚度骨水泥均匀厚度23mm髋臼假体位置：外倾髋臼假体位置：外倾4010前倾前倾1510股骨距保留股骨距保留11.5cm，股骨假体股骨假体515前倾前倾反复冲洗反复冲洗关节周围，深筋膜浅层放负压引流管关节周围，深筋膜浅层放负压引流管 手术危险性判断手术危险性判断 1、年龄、年龄65岁以上。岁以上。2、体重、体重45kg以下。以下。3、红细胞、红细胞3.510*12次方次方/l以下。以下。血红蛋白在血红蛋白在70%以下。以下。4、肺活量男、肺活量男2000m

17、l以下，女以下，女1000ml以下。以下。5、时间肺活量第、时间肺活量第1末末65%以下。以下。手术危险性判断手术危险性判断6、肝功能、肝功能BSP（30）30%以上，以上，GPT、GOT100u以上。以上。7、尿糖阳性。、尿糖阳性。8、NPN40mg/dl，BUN20mg/dl以上。以上。9、有脱水现象。、有脱水现象。10、血压、血压20Kpa以上，或以上，或13.3Kpa以以下，心电图异常。下，心电图异常。判定标准判定标准1、最低危险性、最低危险性0项项2、低危险性、低危险性12项。项。3、中危险性、中危险性34项。项。4、高危险性、高危险性56项。项。5、极高危险性、极高危险性7项以上。

18、项以上。并发症并发症一、神经、血管的损伤一、神经、血管的损伤二、血肿二、血肿三、出血三、出血四、疼痛四、疼痛五、双下肢不等长五、双下肢不等长六、脱位和半脱位六、脱位和半脱位七、下肢静脉血栓形成七、下肢静脉血栓形成并发症并发症八、骨折八、骨折九、假体柄变形和断裂九、假体柄变形和断裂十、假体松动十、假体松动十一、异位骨化十一、异位骨化十二、术后感染十二、术后感染十三、大粗隆截骨不连及有关问题十三、大粗隆截骨不连及有关问题十四、骨溶解十四、骨溶解十五、其他并发症十五、其他并发症术后感染的易感因素：术后感染的易感因素：1、糖尿病、类风湿性关节炎、老糖尿病、类风湿性关节炎、老年、肥胖患者；年、肥胖患者；

19、2、长期用激素或免疫抑制剂，免长期用激素或免疫抑制剂，免疫功能低下者；疫功能低下者；3、术区既往有感染及手术史，手术区既往有感染及手术史，手术疤痕严重，局部有进展性血管病术疤痕严重，局部有进展性血管病变，牛皮癣者；变，牛皮癣者；4、有牙龈炎、甲沟炎、足癣、皮有牙龈炎、甲沟炎、足癣、皮肤溃疡；肤溃疡；5、长期静脉吸毒、艾滋病毒感染长期静脉吸毒、艾滋病毒感染者；者；6、医源因素：完全消毒不当、手医源因素：完全消毒不当、手术时间长、术中损伤重、术后血肿、术时间长、术中损伤重、术后血肿、皮肤张力高等。皮肤张力高等。术后术后DVT危险因素：危险因素：1、40岁以上岁以上2、静脉血栓史静脉血栓史3、手术前

20、后制动手术前后制动激素性股骨头坏死的预防：激素性股骨头坏死的预防：不应滥用肾上腺皮质激素类药不应滥用肾上腺皮质激素类药若应用，应短期、适量若应用，应短期、适量配合应用扩血管药物，配合应用扩血管药物，VD、钙剂、钙剂、中药等中药等及时检查及时检查及时治疗及时治疗凝血功能检查凝血功能检查创伤性股骨头坏死的预防：创伤性股骨头坏死的预防：年龄大于年龄大于75岁应做全髋置换术岁应做全髋置换术年龄在年龄在65岁至岁至75岁之间可行全岁之间可行全髋置换术髋置换术乙醇性股骨头坏死的预防：乙醇性股骨头坏死的预防：Jones认为，阈值为认为，阈值为100%乙醇乙醇150L即每周用乙醇即每周用乙醇400ml。住院标

21、准住院标准急性，暴发型股骨头坏死急性，暴发型股骨头坏死股骨头出现断裂带，股骨头有崩解破股骨头出现断裂带，股骨头有崩解破碎趋势碎趋势髋关节间隙窄，功能受限髋关节间隙窄，功能受限股骨颈骨折股骨头坏死出现吸收塌陷股骨颈骨折股骨头坏死出现吸收塌陷股骨头坏死吸收，关节不稳定股骨头坏死吸收，关节不稳定需做头臼模造改进关节结构需做头臼模造改进关节结构疼痛难以忍受，扶拐难以行走疼痛难以忍受，扶拐难以行走髋关节半脱位需改建臼盖髋关节半脱位需改建臼盖股骨头坏死导致骨盆倾斜，下肢不等股骨头坏死导致骨盆倾斜，下肢不等长长股骨头坏死，骨骺核破碎、吸收股骨头坏死，骨骺核破碎、吸收髋关节结构变异致股骨头坏死需改建髋关节结构变异致股骨头坏死需改建药源性股骨头坏死，关节破坏，功能药源性股骨头坏死，关节破坏，功能障碍障碍股骨头坏死治疗应考虑的因素股骨头坏死治疗应考虑的因素病因病因年龄年龄病人身体一般状况病人身体一般状况病程病程病变程度病变程度单或双髋单或双髋