中东呼吸综合征病-PPT课件.ppt

1、中东呼吸综合征病例诊疗方案（2019年版）浦北县人民医院符立贤 韩国最新消息v 2019年6月28日，韩国保健福祉部表示，截至2019年6月28日上午6时，韩国中东呼吸综合征（MERS）痊愈出院人员增加1人，死亡病例新增1例，没有新增的确诊病例。痊愈者达91人，死亡病例为32例，确诊病例为182例。病毒起源v 2019年9月沙特首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。v 2019 年5月23日，世界卫生组织（WHO）将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。v 截至2019年6月10日，

2、全球共有25个国家累计报告MERS实验室确诊病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。病原学v 2019年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV，同时在埃及、卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体，因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。流行病学 v 截至2019年6月10日，中东呼吸综合征已在中东地区（10个：沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、阿曼、也门、埃及、黎巴嫩和伊朗）、

3、欧洲（8个：法国、德国、意大利、英国、希腊、荷兰、奥地利和英国）、非洲（2个：突尼斯和阿尔及利亚）、亚洲（4个：马来西亚、菲律宾、韩国、中国）与美洲（1个：美国）等25个国家报告。自MERS发现以来，包括沙特、韩国、阿联酋、英国、法国等在内的国家报告了至少10起聚集病例，多发生在医院和家庭。此次韩国中东呼吸综合征疫情的多数病例为医院感染。流行病学v 根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能力，虽然大多数第二代病例发生在医务人员、在院的其他病人或探视的家属，尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力，但应警惕社区传播的可能性。病原学 v 中东呼吸综合征冠状

4、病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科,类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase 4，DPP4,也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释MERS临床症状严重性。流行病学v MERS-CoV的确切来源和向人类传播的准确模型尚不清楚。从现有的资料看，单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人际间主要通过飞沫

5、经呼吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。流行病学v 由于我国与中东地区、韩国等疫情发生地存在商务、宗教交流、旅游等人员往来，不能排除疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密切监测可能来自疫情发生地的输入性病例。传播范围传播范围v 大多数确诊病例集中于中东国家，但也有欧洲国家陆续报告该病。病例应与中东直接或间接有关，特别是有患者曾赴阿拉酋旅行。在法国和英国，新型冠状病毒在从中东旅行归来的人有密切接触者当中发生了有限传播。传播范围传播范围v 发现实验室确诊病例的国家包括约旦、卡塔尔、沙特阿拉伯、阿联酋、法国、德国、突尼斯和英国等。v 世卫官员称，多

6、数确诊病例为男性，患者年龄分布介于24岁到94岁，平均年龄为56岁。其中30多名患者来自沙特。发病机制和病理v MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。发病机制和病理v 第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2结合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在

7、分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。临床表现和实验室检查v（一）临床表现。（一）临床表现。v1.潜伏期。该病的潜伏期为潜伏期。该病的潜伏期为2-14天。天。v2.临床表现。早期主要表现为发热、畏寒、临床表现。早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等，随后出现咳嗽、胸痛、乏力、头痛、肌痛等，随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、腹痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。重症病例多在一周内进展为重腹泻等症状。重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急性呼吸窘迫综合征、

8、急性症肺炎，可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。临床表现和实验室检查v年龄大于65岁，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免疫功能缺陷等），为重症高危因素。v部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。（二）影像学表现。（二）影像学表现。v发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。部分病例可有不同程度胸腔积液。（三）实验室检查。（三）实验室检查。v1.一般实验室检查。v（1）血常规：白细胞总数一般不高，可伴

9、有淋巴细胞减少。v（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。（三）实验室检查。（三）实验室检查。v2.病原学相关检查。v主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。（三）实验室检查。（三）实验室检查。v（1）病毒核酸检测（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的MERS-CoV核酸。v（2）病毒分离培养。可从呼吸道标

10、本中分离出MERS-CoV,但一般在细胞中分离培养较为困难。临床诊断v（一）疑似病例。（一）疑似病例。v患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。验室确认依据。v1.流行病学史。发病前流行病学史。发病前14天内有中东地区和天内有中东地区和疫情暴发的地区旅游或居住史；或与疑似疫情暴发的地区旅游或居住史；或与疑似/临临床诊断床诊断/确诊病例有密切接触史。确诊病例有密切接触史。v2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发临床表现。难以用其他病原感染解释的发热，伴呼吸道症状。热，伴呼吸道症状。（二）临床诊断病例（二）临床诊断病例v1.满足疑似病例标准，仅有

11、实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。v2.满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。（三）确诊病例（三）确诊病例 v具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：v1.至少双靶标PCR检测阳性。v2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。v3.从呼吸道标本中分离出MERS-CoV。v4.恢复期血清中MERS-CoV抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。鉴别诊断v主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。MERS与SARS在临床以及实验室相似，这两种冠状病毒都会引起

12、急性呼吸窘迫综合征，而2019年11月在中国南方爆发的SARS更为公众熟知。SARS自中国南方快速蔓延至中国香港，乃至全球，最终造成8422人患病，916人死亡（病死率约11%），MERS病死率更高。MERS在临床表现上与SARS有些相似之处，但仍存在很多不同。治疗-（一）基本原则（一）基本原则v1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病例应尽早入重症监护室（ICU）治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。2.一般治疗与密切监测v（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。v（2）定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生

13、化及胸部影像。v（3）根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。3.抗病毒治疗v目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。体外试验表明，利巴韦林和干扰素-联合治疗，具有一定抗病毒作用，但临床研究结果尚不确定。可在发病早期试用抗病毒治疗，使用过程中应注意药物的副作用。4.抗菌药物治疗 v避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。5.中医中药治疗 v依据文献资料，结合中医治疗“温病，风温肺热”等疾病的经验，在中医医师指导下辨证论治：v（1）邪犯肺卫。v主症：发热，咽痛，头身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，纳食呆滞

14、等。v治法：解毒宣肺，扶正透邪v推荐方剂：银翘散合参苏饮。v常用药物：银花，连翘，荆芥，薄荷，苏叶，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋参，甘草等。v推荐中成药：连花清瘟颗粒（胶囊），清肺消炎丸，疏风解毒胶囊，双黄连口服液等。重症病例的治疗建议重症病例的治疗建议 v重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持、肝脏和肾脏支持等。有创机械通气治疗效果差的危重症病例，有条件的医院可实施体外膜氧合支持技术。维持重症和危重症病例的胃肠道功能，适时使用微生态调节制剂。详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施。出院标准v

15、体温基本正常、临床症状好转，病原学检测间隔2-4天，连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。高效抗高效抗MERS病毒抗体病毒抗体v 复旦大学医学分子病毒学教育部/卫生部重点实验室姜世勃团队与美国国立卫生院（NIH,National Institutes of Health）Dr.Dimitrov团队合作，成功开发了对 MERS 病毒具有高抑制活性的全人源单克隆抗体(m336)。该抗体是目前针对MERS 病毒最好的治疗药物之一，具有极强的病毒中和活性，与 MERS 病毒的结合亲和力常数达到“皮摩尔”（picomolar）级别。体外实验显示，该抗体针对 MERS 假病毒的中和活性达到 0.005 微克/毫升，针对 MERS 活病毒的中和活性达到 0.07 微克/毫升。该成果发表在国际顶尖专业期刊病毒学杂志（Journal of Virology）上。