体液与酸碱平衡紊乱和生物化学检验课件(PPT 119页).pptx

1、卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材四川大学华西医学中心 李贵星 第1页，共119页。一、一、概述概述二、二、体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标三、三、体液及酸碱平衡紊乱检测指标的临床应用体液及酸碱平衡紊乱检测指标的临床应用第2页，共119页。掌握：掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低钾水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型酸碱血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型酸碱

2、平衡紊乱的判断，平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，血气分血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。析标本的采集要求。熟悉：熟悉：体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原因，血气分析的质量保证。因，血气分析的质量保证。了解：了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。第3页，共119页。一、一、水平衡水平衡三、三、电解质平衡及其紊乱电解质平衡及其紊乱四、酸碱平四、酸碱平衡及其紊乱衡及其紊乱二、水平二、水平衡紊乱衡紊乱 第一节第一

3、节 概述概述第4页，共119页。一、水平衡一、水平衡体液体液:体内存在的液体。正常成人体液占体重的体内存在的液体。正常成人体液占体重的6060体液以细体液以细胞膜为界分为：胞膜为界分为：（1 1）细胞内液（）细胞内液（intracellular fluidintracellular fluid，ICFICF）占）占4040 （2 2）细胞外液（）细胞外液（extracellular fluidextracellular fluid，ECFECF）占）占2020 A.A.血浆血浆 5 5 B.B.细胞间液（细胞间液（interstitial fluidinterstitial fluid）151

4、5各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡第5页，共119页。体液的组成体液的组成水水溶解于其中的物质溶解于其中的物质电解质、小分子有机物和蛋白电解质、小分子有机物和蛋白质等。质等。电解质：体液中存在的离子，具有维持体液渗透压、电解质：体液中存在的离子，具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化过程化过程第6页，共119页。二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱脱水脱水 水肿水肿 原因原因:总体水的变化，或水分布有差异，总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，不能

5、维持平衡。水摄入和排出不相等，不能维持平衡。第7页，共119页。水平衡的调节机制水平衡的调节机制 1.1.水平衡的调节中枢水平衡的调节中枢 下丘脑。下丘脑。2.2.调节途径调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADH）以及肾）以及肾 三大环节完成调控。三大环节完成调控。3.3.水摄入水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习惯等增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入量到一定刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量

6、；摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。4.4.水的排出水的排出 主要依赖于主要依赖于ADHADH、醛固酮和肾脏等、醛固酮和肾脏等。第8页，共119页。（一）（一）脱水脱水（Dehydration）脱水脱水：由于水摄入过少和：由于水摄入过少和/或水丢失过多而引起细或水丢失过多而引起细胞外液减少。胞外液减少。根据血浆钠浓度的变化分根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗为高渗性、等渗性和低渗性性脱水三种脱水三种 。第9页，共119页。临床上常见脱水原因临床上常见脱水原因 消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道

7、梗阻等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深；加深；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；烧伤等造成的创面渗出；烧伤等造成的创面渗出；各种原因造成的水摄入不足。各种原因造成的水摄入不足。第10页，共119页。1.高渗性高渗性脱水脱水 以水丢失为主。以水丢失为主。原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。体。结果：结果：（1）使

8、总体水减少。）使总体水减少。（2）血浆渗透压增高）血浆渗透压增高295mOsm/(kgH2O)。（3）血浆）血浆Na+150mmol/L或或 Cl-+HCO3-140mmol/L。临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。第11页，共119页。2.低渗性低渗性脱水脱水以电解质丢失为主。以电解质丢失为主。原因见左图。原因见左图。表现：表现：(1)血浆渗透压降低，血浆渗透压降低，水分由血液经组水分由血液经组织间

9、液流向织间液流向ICF。(2)血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。(3)血浆血浆Na+130mmol/LCl-+HCO3-120mmol/L(4)出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。低、颜面瘦削等脱水貌。第12页，共119页。3.等渗性脱水等渗性脱水原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移。转移。血浆血浆

10、Na+：130150mmol/L Cl-+HCO3-：120140mmol/L细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍。碍。第13页，共119页。（二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒 水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。中毒）、

11、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。第14页，共119页。水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因ADH分泌失调（过多）分泌失调（过多）某些恶性肿瘤导致的异源性某些恶性肿瘤导致的异源性ADH分泌、肺部感染（肺组织合成和释放分泌、肺部感染（肺组织合成和释放ADH）和中枢神经病变影）和中枢神经病变影响下丘脑响下丘脑-神经垂体功能等。神经垂体功能等。ADH代偿性分泌增多代偿性分泌增多见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾病综合征等。肾病综合征等。肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等

12、肾小球滤过量减少而引起的排水困难，衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。而摄入水分未加限制时。第15页，共119页。1高渗性水肿高渗性水肿原因：原因：高张盐水或高张高张盐水或高张NaHCO3的大量输入。的大量输入。表现：表现：血浆血浆Na+浓度增高（浓度增高（150mmol/L）血浆血浆晶体渗透压增高晶体渗透压增高 ICF的的水分向水分向ECF转移转移引起细胞脱水组织间液和血容量明显增多，出引起细胞脱水组织间液和血容量明显增多，出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状状。第16页，共119页。2

13、低渗性水肿低渗性水肿见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。ECF和血容量增加和血容量增加 （1）血）血Na+被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于130mmol/L）。）。（2）血浆）血浆晶体渗透压降低，使晶体渗透压降低，使ECF的水分向的水分向ICF转移，各部份转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。渗透压重新平衡，而容量均增大。（3）尿量增多，尿钠减少。）尿量增多，尿钠减少。严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。至惊厥、昏迷、死亡。第17页，共119页

14、。3等渗性水肿等渗性水肿亦称全身性水肿。亦称全身性水肿。可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。通过醛固酮和通过醛固酮和ADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECF增增多，但渗透压正常。多，但渗透压正常。临床表现临床表现主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。第18页，共119页。三、电解质平衡及紊乱三、电解质平衡及紊乱体液电解质的作用：体液电解质的作用：维持体液渗透压，保持体液正常分布维持体液渗透压，保持体液正常分布电解质的组成电解质的组成：阳离子阳离子:Na:Na+、K K+、CaCa2+2+、Mg

15、Mg2 2+阴离子：阴离子：ClCl-、HCOHCO3-3-、HPOHPO4 42-2-，H H2 2POPO4 4-、SOSO4 42-2-以及乳酸和蛋白质。以及乳酸和蛋白质。第19页，共119页。第20页，共119页。阴离子间隙阴离子间隙（anion gap，AG）ECF ECF中阳离子总数和阴离子总数之差中阳离子总数和阴离子总数之差 AG=AG=（NaNa+K+K+）（）（ClCl-+HCO+HCO3 3-）AGAG增加常见于酸性代谢产物增加，主要见于：增加常见于酸性代谢产物增加，主要见于：氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；乳酸堆积；乳酸堆积；酮体堆积。酮体堆积

16、。第21页，共119页。体液的交换体液的交换血浆与细胞间液血浆与细胞间液:血浆胶体渗透压与静水压之差血浆胶体渗透压与静水压之差细胞间液与细胞内液细胞间液与细胞内液:晶体渗透压晶体渗透压第22页，共119页。血浆中主要渗透物质血浆中主要渗透物质:Na:Na+、ClCl-、葡萄糖和尿素计算、葡萄糖和尿素计算 mOsm/kg(mOsm/kg(水水)=1.86(Na)=1.86(Na+mmol/L)+mmol/L)+葡萄糖葡萄糖mmol/L+mmol/L+尿素尿素mmol/L+9mmol/L+9 9 9 代表血浆中其他渗透物质代表血浆中其他渗透物质:K:K+、CaCa2+2+和蛋白质等和蛋白质等参考值

17、参考值:275:275300mOsm/kg300mOsm/kg（水）（水）晶体渗透压晶体渗透压第23页，共119页。（一）钠平衡紊乱（一）钠平衡紊乱NaNa+功能：功能：保持保持ECFECF容量容量、调节酸碱平衡调节酸碱平衡、维持渗透压维持渗透压和和细胞生理功能细胞生理功能钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱ECF NaECF Na+130mmol/L 150 mmol/L 150 mmol/L 高钠血症高钠血症第24页，共119页。低钠血症低钠血症渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症：等渗性低钠血症等渗性低钠血症 假性：假性：电解

18、质排斥效应电解质排斥效应低渗性低钠血症低渗性低钠血症 （缺失性）和（稀释性）（缺失性）和（稀释性）缺失性低钠血症缺失性低钠血症 钠丢失多于水丢失钠丢失多于水丢失 肾外丢失：尿钠（肾外丢失：尿钠（10mmol/L20mmol/L20mmol/L）稀释性低钠血症稀释性低钠血症 水过度潴留水过度潴留高渗性低钠血症高渗性低钠血症 其他溶质（如糖）增加其他溶质（如糖）增加第25页，共119页。第26页，共119页。高钠血症高钠血症 过度水丢失过度水丢失 钠增加过多钠增加过多 钠排泌减少钠排泌减少渗透压不同分为：渗透压不同分为：低渗性高钠血症低渗性高钠血症等渗性高钠血症等渗性高钠血症高渗性高钠血症高渗性高

19、钠血症第27页，共119页。第28页，共119页。（二）钾平衡紊乱（二）钾平衡紊乱生理功能生理功能 参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢 维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡 维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能第29页，共119页。钾平衡紊乱钾平衡紊乱影响血钾浓度的因素影响血钾浓度的因素：钾自细胞内移出或进入细胞钾自细胞内移出或进入细胞 ECFECF稀释或浓缩稀释或浓缩 钾总量改变或细胞内外比例改变钾总量改变或细胞内外比例改变 酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量

20、变化观察钾平衡时，除血钾外，观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素还应考虑什么因素 第30页，共119页。低钾血症低钾血症（血清钾血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L）引起原因：引起原因：输入过多输入过多 排泄障碍排泄障碍 细胞内钾向外转移细胞内钾向外转移神经肌肉症状神经肌肉症状影响心肌功能影响心肌功能第32页，共119页。氯是细胞外液中主要阴离子，血清浓度为氯是细胞外液中主要阴离子，血清浓度为 96108mmol/L。机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体内机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体内NaCl的量大于其需要量。的量大于其需要量。肾脏是氯的

21、主要排出途径。肾脏是氯的主要排出途径。（三）氯平衡紊乱（三）氯平衡紊乱第33页，共119页。氯在体内的变化基本与钠一致。氯在体内的变化基本与钠一致。血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系。血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系。ClCl-与与HCOHCO3 3-为细胞外的两个主要阴离子，机体为了重为细胞外的两个主要阴离子，机体为了重新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必须从尿中排出更新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必须从尿中排出更多的氯以维持电解质平衡多的氯以维持电解质平衡。第34页，共119页。血气血气：血液中的气体，包括血液中的气体，包括O2、CO2、N2及空气中其它的气体及空气中其它的气体。主要

22、是指参与物质代谢和气体交换有关的。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的O2、CO2两种气体。两种气体。血气分析血气分析：通过测定血液通过测定血液pH、PO2、PCO2和碳酸氢盐（和碳酸氢盐（HCO3-）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价患者呼吸、患者呼吸、氧化及酸碱平衡状态。氧化及酸碱平衡状态。四、酸碱平衡及其紊乱四、酸碱平衡及其紊乱第35页，共119页。（一）血液中的气体和酸碱度（一）血液中的气体和酸碱度大气、血液和组织中的氧分压和二氧化碳分压大气、血液和组织中的氧分压和二氧化碳分压 第36页，共119页。氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线（1）

23、氧的运输）氧的运输：HbO2占血液中总占血液中总O2量的量的98.5%（化学方式）（化学方式）物理溶解在血浆的物理溶解在血浆的O2仅占仅占1.5%（物理方式）（物理方式）（2）血氧饱和度：）血氧饱和度：血液中血液中HbO2的量与的量与Hb总量（包括总量（包括Hb和和HbO2）之比）之比第37页，共119页。氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线（3）氧解离曲线）氧解离曲线（Oxygen dissociation curve）：）：以血氧饱和度对以血氧饱和度对PO2作图所得的曲线。作图所得的曲线。Hb的氧解的氧解 离曲线呈离曲线呈S形，具有重要的生理意义。形，具有重要的生理意义。（4）P50：

24、血氧饱和度达到血氧饱和度达到50%时相应的时相应的PO2。P50是衡量是衡量Hb对对O2亲和力大小的一个重要指标。亲和力大小的一个重要指标。第38页，共119页。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素（1）H+浓度和浓度和PCO2 ：Bohr效应效应 血液的血液的H+浓度或浓度或PCO2增高时，增高时，Hb对对O2的亲和力降低，的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的氧解离曲线右移；血液的H浓度或浓度或PCO2降低时，则降低时，则Hb对对O2的亲和力增加，氧解离曲线左移。的亲和力增加，氧解离曲线左移。第39页，共119页。影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素（2）温度）温度

25、温度降低时，温度降低时，Hb与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加。升高时，曲线右移，释放氧增加。（3）2，3-二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的影响）的影响 2，3-DPG与脱氧与脱氧Hb结合，直接导致结合，直接导致Hb构象的变化，降低构象的变化，降低Hb对氧的亲和力，促进对氧的亲和力，促进HbO2解离而释放解离而释放O2。第40页，共119页。CO2的运输的运输 血液中血液中CO2三种存在形式：三种存在形式：物理溶解（物理溶解（8.8%）：溶于水中形成）：溶于水中形成H2CO3 HCO3-（77%）：红细胞内碳酸酐酶（）

26、：红细胞内碳酸酐酶（CA）作用下）作用下CO2与水结合与水结合成成H2CO3,再解离成再解离成H+和和HCO3-氨基甲酸血红蛋白（氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOH）（）（13%15%）第41页，共119页。CO2由肺呼出的变化过程由肺呼出的变化过程（1）肺部的）肺部的PCO2低于静脉血低于静脉血PCO2,血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的CO2首先向首先向肺泡扩散，红细胞内的肺泡扩散，红细胞内的CO2亦随之向肺泡扩散。亦随之向肺泡扩散。（2）肺泡）肺泡PO2高，高，O2迅速进入血液与迅速进入血液与Hb结合而形成结合而形成HbO2。释放出。释放出H+与红细胞内的与红细胞内的HCO3-结合成结合成

27、H2CO3，再经碳酸酐酶作用分解为再经碳酸酐酶作用分解为水和水和CO2，CO2以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。以气体形式通过血浆扩散入肺泡而呼出。第42页，共119页。CO2由肺呼出的变化过程由肺呼出的变化过程（3）红细胞内）红细胞内HCO3-不断的减少，血浆中不断的减少，血浆中HCO3-进入红细胞进入红细胞内，使其负电荷相对增高，等量内，使其负电荷相对增高，等量Cl-又从红细胞转入血浆又从红细胞转入血浆，有利于，有利于CO2的呼出和的呼出和O2的摄入。的摄入。（4）红细胞中以）红细胞中以HbNHCOOH形式运输的形式运输的CO2也在肺中也在肺中分解为分解为HbNH2及及CO2，CO2由肺

28、呼出。由肺呼出。第43页，共119页。血液的酸碱度血液的酸碱度 pH为氢离子浓度的负对数值。为氢离子浓度的负对数值。血液和细胞外液的氢离子浓度约为血液和细胞外液的氢离子浓度约为40nmol/L，与之对应，与之对应的的pH为为7.40血液血液pH主要是由主要是由HCO3-/H2CO3缓冲对所决定，据缓冲对所决定，据H-H公式：公式：23323lglgPaCOHCOpKaCOHHCOpKapH第44页，共119页。（二）血气分析标本的采集（二）血气分析标本的采集（1）取血前）取血前患者的准备：患者的准备：让让患者处于安静舒适状况，尽量使患者处于安静舒适状况，尽量使患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗过

29、程中患者的采血。患者的呼吸稳定。特别注意正在治疗过程中患者的采血。（2）动脉化毛细血管血的采集：）动脉化毛细血管血的采集：采血部位采血部位45热水热敷，热水热敷，使局部毛细血管血液中使局部毛细血管血液中PO2 或或PCO2分压值与毛细血管动脉端血分压值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。液中的数值相近。第45页，共119页。标本要求标本要求器材器材 无菌、含肝素的无菌、含肝素的专用动脉采血器专用动脉采血器 活塞可透气活塞可透气或用或用1ml1ml5ml5ml注射器，用肝素湿润注射器，用肝素湿润 抗凝剂量为：抗凝剂量为：0.05mg0.05mg肝素肝素/ml/ml血血 第46页，共119页。采集部

30、位采集部位大多采用桡动脉采血，如采血困难，大多采用桡动脉采血，如采血困难，进行股动脉采血。进行股动脉采血。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血一般在动脉采血困难时才使用。静脉血静脉血POPO2 2要低要低606070mmHg(7.9870mmHg(7.989.31 kPa)9.31 kPa)PCOPCO2 2要高要高2 28mmHg(0.278mmHg(0.271.06 kPa)1.06 kPa)pHpH要低要低0.020.020.050.05第47页，共119页。样本采集样本采集如采集桡动脉血，采血前进行如采集桡动脉血，采血前进行（AllenAllens s试验）试验）让患者抬高手臂并握

31、拳让患者抬高手臂并握拳3030秒，两手同时压住手腕秒，两手同时压住手腕的尺动脉和桡动脉，松开拳头，可见手掌苍白无的尺动脉和桡动脉，松开拳头，可见手掌苍白无血色。然后松开尺动脉，在血色。然后松开尺动脉，在5 5秒钟内恢复血色为秒钟内恢复血色为尺动脉功能正常，可以进行桡动脉的采集。尺动脉功能正常，可以进行桡动脉的采集。第48页，共119页。动脉血的采集动脉血的采集 动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以动脉血的采集：桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以进行采血。进行采血。A.A.使用密封性好的使用密封性好的2ml2ml或或5ml5ml无菌玻璃注射器。无菌玻璃注射器。B.B.抗凝剂选

32、用肝素钠。抗凝剂选用肝素钠。C.C.针进入血管后，动脉血自动进入注射器，取针进入血管后，动脉血自动进入注射器，取1 12ml2ml血血液。液。D.D.注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住针头。头。E.E.注射器放在手掌中双手来回搓动注射器放在手掌中双手来回搓动2020秒，立即送秒，立即送检。检。第49页，共119页。第50页，共119页。标本处理标本处理让血液尽可能少的与大气接触让血液尽可能少的与大气接触血液暴露会降低血液暴露会降低COCO2 2含量和含量和PCOPCO2 2pHpH作为作为PCOPCO2 2的函数会升高的函数会升高POPO

33、2 2可以升高可以升高采血完后，在采血完后，在1515分钟内检测，分钟内检测，将标本放冰浴中可稳定将标本放冰浴中可稳定1 1小时小时第51页，共119页。pHpH测定测定因电极不稳定，需要定期校准因电极不稳定，需要定期校准标准液离子强度标准液离子强度0.1mol/L0.1mol/LpHpH为为7.3837.383和和6.8416.841定值的允许误差小于定值的允许误差小于0.0030.003测定误差应在测定误差应在0.0050.0050.010.01第52页，共119页。PCOPCO2 2和和POPO2 2测定测定气体校准为已知组成的混合气体气体校准为已知组成的混合气体气体组成为：气体组成为：

34、“低气低气”5%CO5%CO2 2、0%O0%O2 2和和95%N95%N2 2“高气高气”10%CO10%CO2 2、20%O20%O2 2和和70%N70%N2 2相当于：相当于：PCOPCO2 2=38=3876mmHg(5.0576mmHg(5.0510.1kPa)10.1kPa)POPO2 2=0=0152 mmHg(0152 mmHg(020.2kPa)20.2kPa)第53页，共119页。（三）样品的测定（三）样品的测定血气分析仪使用前都要对电极进行标定。血气分析仪使用前都要对电极进行标定。对对pH电极系统进行定标电极系统进行定标pH标准液有两种：标准液有两种：（1）低）低pH缓

35、冲液（缓冲液（37，pH 6.841）（2）高）高pH缓冲液（缓冲液（37，pH 7.383）对对PO2和和PCO2电极进行定标电极进行定标用混合后的两种不同含量用混合后的两种不同含量的气体。的气体。第54页，共119页。现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，但标定用的现代血气分析仪的标定一般由仪器自动完成，但标定用的液体或气体浓度必须准确，定标数据必须稳定，保证测定液体或气体浓度必须准确，定标数据必须稳定，保证测定结果的可靠性。结果的可靠性。定标通过后，对血样或控制物进行测定，自动打印出检测结定标通过后，对血样或控制物进行测定，自动打印出检测结果。果。第55页，共119页。质量保证质量保证

36、主要控制实验前误差主要控制实验前误差(标本的收集和处理标本的收集和处理)以及分析仪器和测定过程以及分析仪器和测定过程质量保证内容包括：质量保证内容包括：仪器维护仪器维护 质控物的使用质控物的使用 电极的线性检验电极的线性检验 气压计精密度的检查气压计精密度的检查 测定温度的准确测定温度的准确第56页，共119页。（四）酸碱平衡的调节（四）酸碱平衡的调节 正常人体血液正常人体血液pHpH值能够恒定地维持在值能够恒定地维持在7.357.45之间，之间，这依赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡的机制，以维这依赖于人体有一整套完善地调节酸碱平衡的机制，以维持血液中酸性和碱性物质按一定的比例构成缓冲体系体

37、内。持血液中酸性和碱性物质按一定的比例构成缓冲体系体内。酸碱平衡的调节体系主要包括血液缓冲体系、呼吸和肾脏酸碱平衡的调节体系主要包括血液缓冲体系、呼吸和肾脏调节机制，体内其他器官也有一定的调节作用如肌肉组织、调节机制，体内其他器官也有一定的调节作用如肌肉组织、肝脏、骨骼组织等。肝脏、骨骼组织等。第57页，共119页。单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱复合型酸碱平衡紊乱复合型酸碱平衡紊乱（五）酸碱平衡的类型（五）酸碱平衡的类型第58页，共119页。1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原发性原发性HCO3-降低，血液降低，血液pH有下降趋势。有下降趋势。病因：病因：固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸

38、中毒，乳酸酸中毒，固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等；缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等；酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；HCO3-丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等。第59页，共119页。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；HCO3-原发性下降；原发性下降；PCO2代偿性下降；代偿性下降；血清血清K+（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增（由细胞内转

39、移至细胞外）增高，当固定酸增 多时，多时，AG增高；如增高；如HCO3-丢失过多时，丢失过多时，AG正常，正常，K+下降（由于下降（由于K+的丢失）而的丢失）而Cl-增高。增高。第60页，共119页。2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 原发性原发性HCO3-升高，血液升高，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因：酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。胃液丢失，造成胃液丢失，造成Cl-大量丢失，导致肾近曲小管对大量丢失，导致肾近曲小管对HCO3-重重吸收增加；排钾

40、性利尿剂造成低氯性碱中毒。吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。低钾患者由于肾排低钾患者由于肾排H+保保Na+保保K+加强，使加强，使NaHCO3重吸收增重吸收增多。多。原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进H+-Na+交换。交换。第61页，共119页。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；HCO3-原发性升高；原发性升高；PCO2代偿性上升（代偿往往不全）。代偿性上升（代偿往往不全）。第62页，共119页。3呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒原发性原发性PCO2增高（高碳酸血症），血液增高（高

41、碳酸血症），血液pH有下降趋势有下降趋势。病因：病因：呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（CNS）药物损伤（麻醉药）药物损伤（麻醉药和巴比妥类药等）、和巴比妥类药等）、CNS创伤、创伤、CNS肿瘤或肿瘤或CNS感染等；感染等；肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。第63页，共119页。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；可正常（完全

42、代偿）或下降（代偿不全）；血浆血浆PCO2原发性升高；原发性升高；HCO3-浓度代偿性升高。浓度代偿性升高。第64页，共119页。4呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒原发性原发性PCO2下降，血液下降，血液pH有升高趋势。有升高趋势。病因：病因：非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。、水杨酸中毒等。肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；其他，如呼吸设

43、备引起通气过度、癔病等。其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。第65页，共119页。相关指标变化：相关指标变化：血液血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；PCO2原发性下降；原发性下降；HCO3-浓度代偿性下降；浓度代偿性下降；Cl-增高，增高，K+轻度降低，轻度降低，AG轻度轻度增多。增多。第66页，共119页。5相加型二重酸碱平衡紊乱相加型二重酸碱平衡紊乱 两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在，pH明显变化，明显变化，PCO2和和HCO3-呈反向变化。呈反向变化。代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明显的代谢性酸中毒合并

44、呼吸性酸中毒：有明显的pH降低，见于严降低，见于严重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。重肺心病、心跳骤停或窒息、严重肺水肿和甲醇中毒等。代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：pH明显升高，常见于临终明显升高，常见于临终前的前的患者，可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中患者，可见于严重肝病伴呕吐或利尿失钾者，或见于败血症、中枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。枢神经系统疾病伴呕吐或明显利尿者。第67页，共119页。6相抵型二重酸碱平衡紊乱相抵型二重酸碱平衡紊乱 一型酸中毒伴有另一型碱中毒。一型酸中毒伴有另一型碱中毒。代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见

45、于水杨酸中毒者、肾代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒：可见于水杨酸中毒者、肾功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或功能衰竭或糖尿病酮症伴有高热呼吸过度者或严重肝病或败血症者。败血症者。呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能不全患者呕呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒：多见于慢性肺功能不全患者呕吐、利尿或氯缺乏。吐、利尿或氯缺乏。第68页，共119页。代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：见于肾功能衰竭或糖尿代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒：见于肾功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒病酮中毒或乳酸中毒患者发生呕吐、胃液引流时。患患者发生呕吐、胃液引流时。患者的血液生化特征为者的血液生化特征为pH变化不明显；变化不

46、明显；HCO3-与与PCO2变变化相反，有不同程度的抵消。化相反，有不同程度的抵消。第69页，共119页。7三重性酸碱平衡紊乱三重性酸碱平衡紊乱 常见为常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒。呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒型呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如肺功能不全的毒。如肺功能不全的患者不但有患者不但有CO2潴留，又有明显缺氧，再加上潴留，又有明显缺氧，再加上强利尿剂失强利尿剂失K+过多则具有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒与代谢性碱中过多则具有呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒与代谢性碱中毒混杂的三重性酸碱平

47、衡紊乱。毒混杂的三重性酸碱平衡紊乱。第70页，共119页。呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒型呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。如酒精中毒性酸中毒。如酒精中毒患者有呕吐所致的代谢性碱中毒，患者有呕吐所致的代谢性碱中毒，乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。乳酸与酮症性酸中毒，肝病所致的呼吸性碱中毒。第71页，共119页。第二节第二节 体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标体液与酸碱平衡紊乱的主要检测指标第72页，共119页。一、钠、钾、氯测定一、钠、钾、氯测定标本要求标本要求 血浆与血清钾有什么差别？血浆与血清钾有什么差别？溶血的影响溶血的影响 脂血标本对钠

48、测定的影响脂血标本对钠测定的影响第73页，共119页。钠、钾测定方法钠、钾测定方法原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法（AASAAS）火焰光度法（火焰光度法（FESFES）离子选择电极法（离子选择电极法（ISEISE）分光光度法分光光度法临床实验室常采用的是临床实验室常采用的是FESFES、ISEISE和分光光度法和分光光度法第74页，共119页。发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收LiLi+或或CsCs+作为内标准与作为内标准与N

49、aNa+、K K+比较比较最大不足最大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给实验室带来安全隐患火焰光度法火焰光度法第75页，共119页。离子选择电极法离子选择电极法电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（缬氨霉素）检测检测 电极表面电位与参比电极的差来估计浓度电极表面电位与参比电极的差来估计浓度第76页，共119页。间接法和直接法间接法和直接法ISEISE误差原因：误差原因：电极选择性减弱电极选择性减弱 蛋白质沉积或膜污染蛋白质沉积或膜污染 盐桥被离子竞争或与某些离子反应盐桥被离子竞争或与某些离子反应 “电解质排斥效应电解质排斥效应”间

50、接法间接法中归罪于样品中中归罪于样品中脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低第77页，共119页。电解质排斥效应电解质排斥效应血浆中脂和蛋白约占血浆中脂和蛋白约占7%7%，水占，水占93%93%电解质在水相电解质在水相间接法稀释样本，离子活度系数间接法稀释样本，离子活度系数()()成为常数成为常数NaNa+的的接近接近1.01.0。活度。活度(a)=(a)=浓度浓度严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能很大。结果表现正常或低，水相中电解质可能高很大。结果表现正常或低，水相中电解质可能高正常正常 第78页，共