《冠心病PPT课件(PPT 110页).pptx

1、 第1页，共110页。定义：定义：冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化所致的心脏病硬化所致的心脏病 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、伤、先天畸形等先天畸形等 第2页，共110页。分型：分型：无症状型无症状型 无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血 心绞痛型心绞痛型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌梗死型心肌梗死型 非段抬高心肌梗死非段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死型猝死型 猝死

2、猝死 ST ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死第3页，共110页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛（Stable Angina）定义：定义：心肌灌注与心肌需求平衡失调所致心肌灌注与心肌需求平衡失调所致 冠状动脉腔径狭窄冠状动脉腔径狭窄50507070 狭窄病变的长度、数目、血管张力狭窄病变的长度、数目、血管张力第4页，共110页。病因：病因：稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化其他：其他：第5页，共110页。发病机制：发病机制：稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）冠脉血流不能满

3、足心肌代谢需要，引起冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛。心肌缺血缺氧即产生心绞痛。第6页，共110页。发病机制：使需求增加的因素发病机制：使需求增加的因素 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable AnginaStable Angina）心脏负荷突然增加心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压（劳累、激动、血压升高）升高）心率增快心率增快冠状动脉收缩冠状动脉收缩（吸烟，（吸烟，TXATXA2 2增多）增多）循环血流量突然循环血流量突然减少（休克减少（休克）第7页，共110页。病理解剖：病理解剖：稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）左主干狭窄：左主干狭窄：5

4、 510%10%无显著狭窄：无显著狭窄：1515（冠脉痉挛、（冠脉痉挛、冠脉微血冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）管病变、儿茶酚胺分泌过多等）1 1、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少70%70%：分别为：分别为25%25%左右左右第8页，共110页。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）临床表现：症状（发作性胸痛的特点）临床表现：症状（发作性胸痛的特点）胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止的活动。压迫，发闷或紧缩感，常不

5、自觉停止的活动。常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。速等诱发。疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。第9页，共110页。体征：体征：心率增快，血压升高，焦虑等心率增快，血压升高，焦虑等 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 （乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）第二心音逆分裂第二心音逆分裂 交替脉交替脉稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第10页，共110页

6、。心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCCSC）：）：I I级级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II II级级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。的心绞痛。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第11页，共110页。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina

7、）心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCCSC）：）：IIIIII级：一般体力活动明显受限，步行级：一般体力活动明显受限，步行1 12 2个个 街区，登街区，登1 1楼引发心绞痛。楼引发心绞痛。IVIV级：一切体力活动都引起不适，静息可发级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。生心绞痛。第12页，共110页。实验室和其他检查：实验室和其他检查：心 脏 线 检 查：无 异 常 发 现心 脏 线 检 查：无 异 常 发 现或心影增大，肺充血等或心影增大，肺充血等稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第13页，共110页。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angin

8、a）心电图检查：心电图检查：静息：静息：半数可正常，或有陈旧性心半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现肌梗死表现,左心室肥厚左心室肥厚,心心 律失常（传导阻滞律失常（传导阻滞,早搏等）早搏等）发作：发作：STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 第14页，共110页。心电图负荷试验：心电图负荷试验：极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率）极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率）亚极量运动试验亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率按年龄预计可达到的最大心率9090)稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第15页，共110页。动态心电图：动态心电图：稳定型心绞痛（稳定型心

9、绞痛（Stable Angina）心心 肌肌 缺缺 血血心心 律律 失失 常常第16页，共110页。超声心动图检查：超声心动图检查：评价心室大小，左室局评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：心肌造影：稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第17页，共110页。放射性核素检查：放射性核素检查：T1-T1-心肌显象：心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。损见于心肌缺血区。核素心腔造影：核素心腔造影：可测定左

10、室功能及显示室可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。壁运动障碍。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）201201第18页，共110页。冠状动脉造影：冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛（CCS3CCS3级）级）,药物不能控制症状药物不能控制症状 CCS1 CCS12 2级级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌有心梗病史或低负荷状态下即有心肌 缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实 易诱发缺血者易诱发缺血者 严重室性心律失常者严重室性心律失常者 曾行曾行PCIPCI或或CABGCABG再次发生中、重度心绞痛者再次发生中、重度

11、心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者因临床或特殊职业需要，需明确诊断者稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第19页，共110页。第20页，共110页。第21页，共110页。第22页，共110页。第23页，共110页。第24页，共110页。鉴别诊断：鉴别诊断：心脏神经症心脏神经症 急性心肌梗死急性心肌梗死 肋间神经痛肋间神经痛 食管疾病食管疾病稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第25页，共110页。预预 后后 ：稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）平均年死亡率约为平均年死亡率约为2 23%3%，非致死心梗发生率约非致死心梗发生

12、率约2 23%3%第26页，共110页。治治 疗疗稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第27页，共110页。发作时治疗：发作时治疗：休休 息息 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，含服，含服 消心痛消心痛5 510mg10mg，含服，含服 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第28页，共110页。缓解期治疗：缓解期治疗：1.1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）苯丙胺、可卡因等）2.2

13、.控制动脉粥样硬化其他危险因素控制动脉粥样硬化其他危险因素 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第29页，共110页。3.3.硝酸酯类：硝酸酯类：消心痛消心痛 长效硝酸甘油长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次，单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次，不易耐药不易耐药依姆多有效时间约依姆多有效时间约12h12h）稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗：第30页，共110页。4.4.受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药注意禁忌征，不宜突然停药 5.5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（

14、短、长效）钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）恬尔心恬尔心 异搏定异搏定稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗：第31页，共110页。6.PTCA6.PTCA或或CABGCABG：CABG CABG：左室功能受损（：左室功能受损（EF30%EF12h12h胸痛胸痛12h12h直接直接PTCA或或溶栓治疗溶栓治疗抗栓治疗抗栓治疗冠脉造影冠脉造影选择性选择性PTCAPTCA或或CABGCABGcTnTcTnT（TnITnI）升高或升高或CK-MBCK-MB正常上限正常上限2 2倍倍cTnT(TnI)cTnT(TnI)升升高或高或CK-MBCK-MBBruceII

15、IBruceIII级或级或6 6代谢当量，可采用内科代谢当量，可采用内科治疗，否则应静脉造影决定是否介入或治疗，否则应静脉造影决定是否介入或外科治疗。外科治疗。第44页，共110页。中危或高危患者在急性期中危或高危患者在急性期1 1周内应避免运动试周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。造影。UA and NSTEMI第45页，共110页。冠脉造影检查冠脉造影检查(强适应证强适应证)：虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复虽经积极抗缺血治疗

16、，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。心绞痛。反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。流加重。UA and NSTEMI第46页，共110页。无创负荷试验反应高危（无创负荷试验反应高危（Bruce IIBruce II级或级或4 4代谢当量）。代谢当量）。血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血压。持续性室速，压。持续性室速，EF40%EF90%90%。UA and NSTEMI治疗：治疗：第49页，共110页。2 2、抗缺血治疗：、抗缺血治疗：硝酸盐类：硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5mg/0.5mg

17、/次。次。静滴硝酸甘油。静滴硝酸甘油。注意：注意：SBPSBP不应不应90mmHg90mmHg 心率不应心率不应5050次次/分分 耐药现象耐药现象 UA and NSTEMI治疗：治疗：第50页，共110页。阻滞剂：阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔 等。一般可口服，静注（高危）。等。一般可口服，静注（高危）。钙拮抗剂：钙拮抗剂：缺血频发又忌用缺血频发又忌用阻滞剂可选用阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂。UA and NSTEMI治疗：治疗：第51页，共110页。3 3、吗啡：、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭，症状不缓解，急性左心衰竭，焦虑

18、时用。焦虑时用。4 4、ACEIACEI：左室功能受损左室功能受损 糖糖 尿尿 病病 高高 血血 压压 UA and NSTEMI治疗：治疗：5 5、他汀类药物：、他汀类药物：第52页，共110页。6 6、肝素（低分子肝素）：、肝素（低分子肝素）：7 7、水蛭素：、水蛭素：8 8、PCIPCI或外科手术：或外科手术：UA and NSTEMI治疗：治疗：第53页，共110页。不溶栓的理由：不溶栓的理由：1.1.相关冠脉未完全闭塞，溶栓对狭窄改善有限。相关冠脉未完全闭塞，溶栓对狭窄改善有限。2.2.溶栓药能溶解血栓溶栓药能溶解血栓,又能激活凝血系统的活性。又能激活凝血系统的活性。3.3.其血栓富

19、含血小板而少含纤维蛋白（白色血其血栓富含血小板而少含纤维蛋白（白色血 栓），溶栓效果差。栓），溶栓效果差。4.4.溶栓后暴露的创面激活血小板，使其聚集增强。溶栓后暴露的创面激活血小板，使其聚集增强。UA and NSTEMI治疗：治疗：第54页，共110页。附：变异型心绞痛附：变异型心绞痛 是是UAUA的一种形式，常自发出现，特征为一的一种形式，常自发出现，特征为一过性过性STST段上抬，常消失而不进展为段上抬，常消失而不进展为MIMI。由冠脉。由冠脉痉挛造成，常为灶性，可多处同时出现。痉挛造成，常为灶性，可多处同时出现。冠脉造影即使表现正常，血管内超声检查冠脉造影即使表现正常，血管内超声检查

20、往往有动脉粥样硬化的表现，结果导致局部内往往有动脉粥样硬化的表现，结果导致局部内皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。UA and NSTEMI第55页，共110页。诊断：诊断：一过性胸痛时一过性胸痛时STST段抬高，胸痛缓解时段抬高，胸痛缓解时STST段段恢复。恢复。冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑块，同时病人胸痛时块，同时病人胸痛时STST段抬高即可确诊。段抬高即可确诊。如造影无病变，可考虑诱发试验（麦角新、如造影无病变，可考虑诱发试验（麦角新、乙酰胆硷）。乙酰胆硷）。UA and NSTEMI第56页，共110页。X X综合征：综合征

21、：指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状，指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状，平板运动平板运动STST段下移而冠脉造影正常或基本正常。段下移而冠脉造影正常或基本正常。女性多见，原因不清，可能与动脉舒张受损伴女性多见，原因不清，可能与动脉舒张受损伴NONO产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。阻剂、钙抗剂和硝酸酯类阻剂、钙抗剂和硝酸酯类 阻滞剂阻滞剂 丙咪嗪（丙咪嗪（50mg/50mg/日）日）UA and NSTEMI第57页，共110页。治疗：治疗：首选大剂量钙拮抗剂：首选大剂量钙拮抗剂：心痛定

22、心痛定3030 80mg/80mg/天天 异搏定异搏定240240360mg/360mg/天天 恬尔心恬尔心120120360mg/360mg/天天 硝酸酯类硝酸酯类 阻滞剂阻滞剂 PCI PCI或或CABGCABG适于有固定狭窄者适于有固定狭窄者 UA and NSTEMI第58页，共110页。心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。塞所致。STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）

23、定义定义第59页，共110页。常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：左冠脉前降支闭塞：左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠脉闭塞：右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠脉回旋支闭塞：左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。型）和左心房梗死，可累及房室结。左冠脉主干闭塞：左冠脉主干闭塞：左心室广泛

24、梗死。左心室广泛梗死。STEMI第60页，共110页。第61页，共110页。病理：病理：冠脉闭塞冠脉闭塞4 46h6h，受累范围内心肌细胞发生，受累范围内心肌细胞发生完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充间质充血、水肿，伴炎症细胞浸润。血、水肿，伴炎症细胞浸润。坏死组织坏死组织1 12 2周开始吸收，并逐渐纤维化，周开始吸收，并逐渐纤维化，6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 STEMI第62页，共110页。病理学分期：病理学分期：急性期：急性期：6 6小时小时7 7天天 愈合期：愈合期：7 72828天天 已经愈合期：已经愈合期：2929天以上天以上

25、STEMI第63页，共110页。病理生理：病理生理：心肌坏死心肌坏死心排血量降低心排血量降低 心室重构心室重构心衰心衰 心源性休克心源性休克 心律失常心律失常 STEMI第64页，共110页。Killip Killip分级：分级：STEMI泵衰竭泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。I I级：级：无明显心力衰竭无明显心力衰竭IIII级：级：有左心衰竭有左心衰竭IIIIII级：级：有急性肺水肿有急性肺水肿IVIV级：级：心源性休克心源性休克第65页，共110页。临床表现：STEMI促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有

26、：1 1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。2 2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3 3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。第66页，共110页。先兆：先兆：发病前可有乏力、心悸、发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现。心绞痛加剧等表现。STEMI第67页，共110页。临床表现：临床表现：症状：症状：疼痛：部位、性质、持续但时间长、疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症

27、状药物缓解、伴随症状 全身症状：全身症状：休克、心衰：休克、心衰：STEMI第68页，共110页。症状：症状：心心 律律 失失 常常 ：低血压和休克：低血压和休克：心力衰竭：心力衰竭：STEMI临床表现：临床表现：第69页，共110页。体征：体征：心界可扩大心界可扩大 心尖区心尖区S S1 1减弱，可有减弱，可有S S2 2或或S S3 3 起病起病2 23 3天可有心包摩擦音天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂)心律失常心律失常 STEMI临床表现：临床表现：第70页，共

28、110页。实验室和其他检查：实验室和其他检查：心电图：心电图：特异性变化：特异性变化：ST ST段抬高：心肌损伤区段抬高：心肌损伤区 （多呈弓背向上型）（多呈弓背向上型）病理性病理性Q Q波：心肌坏死区波：心肌坏死区 T T波倒置：心肌缺血区波倒置：心肌缺血区 动态变化动态变化 定位定位 STEMI第71页，共110页。实验室和其他检查：实验室和其他检查：心脏超声：心脏超声：STEMI室壁运动异常，左室功能，发现并发症。室壁运动异常，左室功能，发现并发症。第72页，共110页。肌红蛋白肌红蛋白 CK CKMBMB STEMI实验室和其他检查：实验室和其他检查：肌钙蛋白测定肌钙蛋白测定第73页，

29、共110页。鉴别诊断：鉴别诊断：STEMI急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞：主动脉夹层：主动脉夹层：急性心包炎急性心包炎第74页，共110页。1.1.乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂：STEMI并发症：并发症：2.2.心脏破裂心脏破裂3.3.栓塞栓塞4.4.心室壁瘤心室壁瘤第75页，共110页。5.5.梗死后综合征：梗死后综合征：梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状炎或肺炎，有发热、胸痛等症状 STEMI并发症：并发症：第76页，共110页。诊断：诊断：1.1.缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；2.2.心电图的动态演变；

30、心电图的动态演变；3.3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。STEMIAMIAMI的诊断标准的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条至少具备下列三条标准中的两条第77页，共110页。治疗：治疗：1.1.一般治疗：一般治疗：STEMI至少卧床至少卧床1-31-3天天易消化食物、通便药易消化食物、通便药给氧、建立静脉通路、监护给氧、建立静脉通路、监护低右、糖盐水、极化液低右、糖盐水、极化液第78页，共110页。2.2.再灌注治疗：再灌注治疗：（1 1）介入治疗（介入治疗（PCIPCI）a.a.直接直接PTCA PTCA b b支架置入术支架置入术 c

31、c补救性补救性PCIPCI d d溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCISTEMI治疗：治疗：第79页，共110页。适应证：适应证：禁忌证禁忌证:STEMI(2)(2)溶栓治疗溶栓治疗要求病人就诊后要求病人就诊后3030分钟内开始用药分钟内开始用药尿激酶尿激酶(链激酶链激酶)150)150万万u30minu30min内静滴内静滴t-PA:100mgt-PA:100mg，9090分钟内静脉给予（国人用分钟内静脉给予（国人用50mg50mg）第80页，共110页。冠脉再通判断冠脉再通判断:STEMI 1.1.心电图抬高的心电图抬高的STST段于用药段于用药2h2h内下降内下降5050 2.2

32、.胸痛基本缓解胸痛基本缓解 3.2 3.2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常 4.4.血清血清CKCKMBMB峰值提前出现峰值提前出现(14h(14h内内)第81页，共110页。一、冠状动脉造影一、冠状动脉造影 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量造影剂，可使左、右冠状动手推注射器注入少量造影剂，可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管腔直径减少腔直径减少70%-75%70%-75

33、%以上会严重影响血供，以上会严重影响血供，50%-50%-70%70%者也有一定意义。者也有一定意义。STEMI 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉粥样硬化性心脏病的 介入诊断和治疗介入诊断和治疗第82页，共110页。主要指征：主要指征：对药物治疗中心绞痛仍较重者对药物治疗中心绞痛仍较重者;胸痛似心绞痛而不能确诊者胸痛似心绞痛而不能确诊者;中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。一、冠状动脉造影一、冠状动脉造影STEMI第83页，共110页。二、冠心病的介入治疗二、冠心病的介入治疗 临床

34、最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（术（percutaneous transluminal coronary percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCAangioplasty,PTCA），又开发了冠状动脉内支），又开发了冠状动脉内支架置入术（架置入术（intracoronary stentingintracoronary stenting）.这些这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（percuta-percuta-neous corcnary intervention,

35、PCIneous corcnary intervention,PCI）。）。STEMI第84页，共110页。1 1经皮冠状动脉内成形术经皮冠状动脉内成形术2.2.冠状动脉内支架置入术冠状动脉内支架置入术3.3.适应证适应证STEMI二、冠心病的介入治疗二、冠心病的介入治疗第85页，共110页。做冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，做冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，TIMITIMI分级指标：分级指标：0 0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流，级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流，I I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远 端不能完全充盈；端不能完全充盈；STEMI第

36、86页，共110页。级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；但显影慢，造影剂消除也慢；级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅 速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。TIMITIMI分级指标：分级指标：STEMI第87页，共110页。1.1.抗缺血治疗抗缺血治疗:硝酸甘油：硝酸甘油：阻滞剂：阻滞剂：钙拮抗剂：钙拮抗剂：STEMI治疗：治疗：第88页，共110页。2.2.吗吗 啡：啡：3.3.抗血小板和抗凝治疗：抗血小板和抗凝治疗：4.ACEI:4.ACEI:5.5.他汀类药物：他汀类药物：6

37、.6.阿托品阿托品:STEMI治疗：治疗：第89页，共110页。7.7.治疗心律失常：治疗心律失常：8.8.控制休克：控制休克：9.9.治疗心律失常治疗心律失常:10.10.处理心力衰竭处理心力衰竭:11.11.右心室心肌梗死的处理右心室心肌梗死的处理:12.12.并发症处理：并发症处理：STEMI治疗治疗:第90页，共110页。定义：定义：是指无临床症状，但客观检查是指无临床症状，但客观检查 有心肌缺血表现的冠心病。有心肌缺血表现的冠心病。分型：分型：检查检查:静息、动态或负荷试验的心电静息、动态或负荷试验的心电 检查，核素，冠脉造影。检查，核素，冠脉造影。治疗：治疗：同心绞痛。同心绞痛。无

38、无 症症 状状 性性 心心 肌肌 缺缺 血血第91页，共110页。定义定义:心肌血供不足，心肌组织发生营养障心肌血供不足，心肌组织发生营养障碍或萎缩，以纤维组织增生所致，表现为心脏扩碍或萎缩，以纤维组织增生所致，表现为心脏扩大大,心力衰竭和心律失常。心力衰竭和心律失常。治疗效果很差，需考虑血管再通手术或心治疗效果很差，需考虑血管再通手术或心脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病第92页，共110页。猝死型冠心病：猝死型冠心病：第93页，共110页。A:Aspirin,ACEIB:-Blocker,Blood pr

39、essure controlC:Cholesterol lowing,Cigarette quittingD:Diabetes control,DietE:Exercise,Education冠心病二级预防的冠心病二级预防的ABCDE原则原则第94页，共110页。第95页，共110页。0第96页，共110页。第97页，共110页。第98页，共110页。第99页，共110页。第100页，共110页。第101页，共110页。第102页，共110页。第103页，共110页。第104页，共110页。第105页，共110页。第106页，共110页。第107页，共110页。第108页，共110页。第109页，共110页。第110页，共110页。