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1、D-Dimers的临床应用的临床应用D-Dimers 的临床应用的临床应用D-Dimers简介简介D-Dimers 临床应用临床应用:v静脉血栓栓塞(VTE)的排除v 弥漫性血管内凝血的诊断Thrombin2 FPA2 FPBXIIIaFibrinogenFibrin monomersFibrin polymer(soluble)Fibrin clot(not soluble)血液凝固的终产物血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块CoagulationDDED-DimerEFibrin clot(not soluble)纤维蛋白溶解的终产物纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrin

2、olysisDDDDEDDEDDEDDEDEDDEDEDDDDEDDDDEEDDDEDEDDDDEEEDDDDEDDYYYXDXYDXDYXDXXYXYXXDFrom Physiologie de la Fibrinolyse,Alessi et al.,Manuel dhmostase,Option Bio,1996,pp 70D-Dimers:多种类型多种类型D-Dimers 在静脉血栓栓塞中的应用在静脉血栓栓塞中的应用静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞:一个重要的临床难题一个重要的临床难题静脉血栓栓塞有两种静脉血栓栓塞有两种:v深静脉血栓症(DVT)v以及它的主要并发症-肺栓塞(PE)诱因诱因v制

3、动v外科手术后(整形外科术后+)v癌症,炎症,静脉功能不全.v肥胖,血管曲张v祖辈患有血栓症v血栓前状态(APC resistance,PC,PS,AT III deficiencies,LA,APA)vv静脉血栓栓塞v每年二十万人死于静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞:一个重要的临床难题一个重要的临床难题美国心脏协会美国心脏协会深静脉血栓深静脉血栓(DVT)v西方国家发病率(Van Beek)=1 肺栓塞肺栓塞(PE)v西方国家发病率(Van Beek)=0.5 深静脉血栓的临床症状深静脉血栓的临床症状v一般症状 皮肤发红,疼痛,发热,水肿.静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞:一个重要的临床难题一个

4、重要的临床难题肺栓塞的临床症状肺栓塞的临床症状v一般症状咳嗽,呼吸困难,疼痛,咳血.75%有上述症状的门诊病人无深静脉血栓和肺栓塞 怎样诊断怎样诊断DVT 和和 PE?辅助临床检查辅助临床检查v肺部血管照影 v下肢静脉照影术v静脉照影术v超声波检查(CUS)v闪烁扫描法(灌注,流动)v扫描辅助临床检查辅助临床检查:v不敏感v不特异v费用高v难于操作(必须有资格的人员操作)v对病人有创伤和危险怎样诊断怎样诊断 DVT 和和 PE?肺部血管照影术肺部血管照影术肺栓塞的诊断参考标准有创伤并发症:5%并发症中有0.5%的致死率3%病例不能确诊D-Dimers&VTE 排除静脉血栓栓塞最理想的实验应是排

5、除静脉血栓栓塞最理想的实验应是:v100%敏感v特异性高v普及使用v费用低v最低限度创伤v容易操作v并且结果能在几分钟内完成.D-Dimers&VTE 新的 D-dimers定量分析检测试剂能更多的符合这些标准 1 局限性:特异性在50%左右v如果D-dimers实验结果为阳性,其中50%病例为血栓症 v另外50%病例为其它临床症状 -炎症,-癌症,-血肿,-术后,-出血,-怀孕,-老年人.任何 D-dimers实验结果阳性的病例必须做进一步的检查D-Dimers&MTEV 新的 D-dimers定量检测试剂能更多的符合这些标准.基于这些优点,这些定量检测试剂已迅速用于静脉血栓 栓塞诊断中.D

6、-Dimers排除静脉血栓栓塞排除静脉血栓栓塞:试剂的选择试剂的选择仅有一个 标准 D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞:排除静脉血栓栓塞的诊断方案v第一方案第一方案:D-dimers 作为独立诊断实验v第二方案第二方案:D-dimers 与临床预评估结合应用第一方案第一方案D-dimers 作为独立诊断实验D-dimersD-dimers Cut-off进一步检查进一步检查D-dimers 95%)容易操作容易操作v不用任何前期实验可对每一位病人直接进行测试费用低费用低v降低辅助检查的次数v操作人员少v快速出报告对病人最小限度创伤对病人最小限度创伤v降低创伤检查的次数在国际市

7、场这一方案已经临床验证在国际市场这一方案已经临床验证 第一方案第一方案D-dimers 作为独立诊断实验统计表明在法国医院急诊部只有13%应用临床预评估应用临床预评估.GEHT,Marrakech 2005.Abstract de Roy Pierre-Marie,MD,PhD.第一方案第一方案D-dimers 作为独立诊断实验第二方案第二方案 D-dimers 与临床预评估结合应用血栓症血栓症治疗治疗无血栓症无血栓症D-dimers Cut-off进一步检查进一步检查怀疑静脉血栓的门诊病人怀疑静脉血栓的门诊病人(可能性小)（可能性大)深静脉血栓的临床预评估深静脉血栓的临床预评估 Adapte

8、d from Wells et al.2003-分数 3，发病可能性高;分数为 1 或 2，发病可能性为中;分数0，发病可能性低.-可能性大:分数 2;可能性小:分数1临床表现临床表现-转移癌-麻痹,近期打石膏治疗-近期固定治疗或手术-深静脉区触痛-下肢浮肿-与另一条腿相比，小腿肚大于 3 cm 外观 不同-浮肿压痕-多见浅表静脉-深静脉血栓史-其它疾病诊断可能性分数分数111111111-2对病人的危害对病人的危害v增加了创伤检查的次数第二方案比第一方案标准低第二方案比第一方案标准低费用高费用高v增加了临床辅助检查的次数v需有资格的人员操作v标准化临床检查是很困难的,特别是在急诊的情况(医生

9、的阐述和病人的理解）.v目前有大量的临床预评估方法被发表(Wells,Geneva,Miniati,Kelly and Hunt).应该选用哪一种?第二方案第二方案 D-dimers 与临床预评估结合使用临床预评估临床预评估(CPP)增加了增加了D-dimers实验的检测性能实验的检测性能(NPV)哪种哪种 D-dimers 实验用于排除静脉血栓实验用于排除静脉血栓栓塞栓塞?D-dimers 实验必须经临床验证用哪种方案?v第一方案第一方案:D-dimers 作为独立诊断实验v 第二方案第二方案:D-dimers 实验与临床预评估结合应用 D-dimers 实验需按已经确认的方案进行 v实验性

10、能直接与临床验证方案相关联STA-Liatest D-Di 免疫比浊法v很小的乳胶颗粒为了获得最大的精密度并且避免颗粒沉积v2 单克隆抗体共价结合(抗体无吸附)STA-Liatest D-Di 无抗原无抗原颗粒大小比测定波长标准媒质颗粒小，低吸光度 有抗原有抗原 乳胶凝集产生大颗粒复合物，遮挡光 线，高吸光度颗粒颗粒抗体抗体 检测原理检测原理颗粒颗粒抗体抗体D-dimersSTA-Liatest D-DiD-Dimers 试剂试剂:特性特性STA-Liatest D-Di第一次使用后的试剂稳定时间:-仪器上稳定15天(STA Compact/STA R/STA R Evolution)包装 -

11、6 x 5 ml 稀释缓冲液 -6 x 6 ml 乳胶颗粒 最少实验/天:2D-Dimers 试剂试剂:特性特性液体,直接使用条形码v试剂盒参考信息,v试剂量,v批号,v有效期,v预定标曲线.预定标曲线v临床验证的 Diagnostica Stago 内定标 STA-Liatest D-DiD-Dimers 试剂试剂:特性特性新机型D-Dimers 试剂试剂:特性特性最低检测下限:0.22 g/ml(FEU*)检测范围:0.22-20 g/ml(FEU*)速度快:5000,NPV 95%)STA Liatest D-Di 临床验证D-dimersD-dimers 0.5 g/ml进一步检查进一

12、步检查D-dimers 0.5 g/ml排除血栓症排除血栓症临床临床辅助检查辅助检查不需治疗不需治疗无血栓症无血栓症血栓症血栓症治疗治疗怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人第二方案第二方案:D-dimers 与临床预评估结合使用STA Liatest D-Di 临床验证Bucek RA.,thrombosis research;2002.Palud L.,Archives des maladies du cur et des vaisseaux;2004.Ghanima W.,Journal of Thrombosis and Haemostasis;2005.Ghanima

13、W.et al.-British Journal of haematology.2006.经验证可用于排除深静脉血栓经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞肺栓塞(NPV 99%)血栓症血栓症治疗治疗无血栓症无血栓症D-dimres 0.5 g/ml 进一步检查进一步检查怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-Dimers与与弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)DIC第一步:异常激活凝血过程v败血症,v释放内毒素v释放促凝血酶原激酶样物质(TF)v生成大量的凝血酶 形成弥漫性微血栓(器官衰竭)第二步:消耗凝血因子,抑制物,血小板 v生成大量的纤溶酶(有益的)v溶解微血栓(FDPs/D-Di)v在此状态下,纤溶酶破坏凝血因子 出血DIC的诊断的诊断临床表现v严重出血v严重血栓症(偶然发生)v无症状如何诊断如何诊断 DIC筛选实验:不特异,不敏感v血小板:减少v70%病例PT不正常v50%病例APTT不正常vFIB:经临床验证vDIC的诊断正在进行的评估v手术后随访?,口服抗凝剂疗效评估?v.结论结论 谢谢！谢谢！