（麻醉-案例分析-课件）普通外科手术麻醉.ppt

1、普通外科手术麻醉普通外科手术麻醉男性，45岁，因消瘦、颈部肿大1年入院查体：身高170cm，体重40kg,心率120次/分，血压160/100mmHg,体温37.5，呼吸30次/分，双眼外凸，瞬目减少，甲状腺III度肿大病 例 一思 考 题何时能进行手术？如何进行术前准备？患者在术中突然出现体温升高，室性心动过速，心率150次/分，应考虑出现了什么问题？如何处理及预防？拔除气管导管约1h后，患者出现吸入性呼吸困难，发绀，SPO2下降至80%，颈部伤口肿大，手术伤口纱布可见鲜红色血性渗出，发生了什么？如何进行处理？思 考 题病 例 二u男性，65岁，长期的乙肝肝硬化病史，1周前发现右半肝肿物，现

2、入院接受右半肝切除u神志清，营养状况一般，活动能力较差，中等量腹水u实验室检查：Hb75g/L,血小板90X10*9/L，ALT120U/L，AST145U/L,ALB22g/L,电解质、胆红素、凝血功能无明显异常病 例 二u完善术前准备后，行开腹肝叶切除u使用七氟醚合并丙泊酚，瑞芬太尼，阿曲库铵完成静吸复合麻醉u完成手术后，停用麻醉药物，但3h后仍未恢复意识，而自主呼吸良好，遂转入ICU继续复苏思 考 题u术前准备应注意些什么？u肝叶切除如何选择麻醉药物？u肝叶切除术中肝门阻断注意事项？u术毕苏醒延迟原因？甲状腺手术的麻醉一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备l 了解常见甲状腺疾病的特点及

3、手术范围n甲状腺囊肿n甲状腺良性肿瘤n甲状腺恶性肿瘤n甲状腺功能亢进症l 甲状腺功能亢进症严重程度的评估n临床表现及体征n如果甲状腺功能亢进症状得到基本控制，则可考虑手术：1）基础代谢率小于+20%，基础代谢率=（脉率+脉压）111 2）脉率小于90次/分，脉压减小3）患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加安静、空腹时测定一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备l 肿大甲状腺或肿物对周围解剖的影响主要表现为气道受累：n气道移位n气道受压n管腔狭窄胸片、颈部CT、肺功能试验等可有助于评估气管的位置和气道都塞的程度若用药使呼吸肌张若用药使呼吸肌张力消失，一旦肌肉力消失，一旦肌肉松弛，位于胸骨下松弛，位于

4、胸骨下增大的甲状腺可能增大的甲状腺可能会引起未曾预料的会引起未曾预料的气管压迫气管压迫一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备n气管插管全麻目前是甲状腺手术最广泛的麻醉方法n大多数症状控制较好且不伴有呼吸道压迫症状者，可常规诱导和插管麻醉方式n有呼吸道压迫症状者，宜选择表面麻醉下清醒气管插管或保留自主呼吸下吸入麻醉诱导插管，气管导管尖端必须越过气管狭窄平面越过气管狭窄平面一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备二、术中麻醉管理二、术中麻醉管理n凡具有拟交感活性或不能与肾上腺素配伍的全麻药，如氯胺酮、氟烷均不宜用于甲状腺功能亢进者n低血压时，直接作用的拟交

5、感神经药物（肾上腺素或去甲肾上腺素）或受体激动剂（去氧肾上腺素）比间接作用的拟交感神经药物（如麻黄碱）更适合三、气管插管的拔除三、气管插管的拔除拔管指征：n意识清醒，咳嗽反射、吞咽反射恢复，可以合作n呼吸方式正常，能自主呼吸n能睁眼、皱眉，肌力完全恢复n无严重酸碱水电解质失衡，无缺氧n循环功能稳定怀疑有呼吸道梗阻者n将气管导管退至声门下，并仔细观察患者呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，如果情况良好，则拔除气管导管，并继续观察n如果一旦出现呼吸道梗阻，则应立即再施行气管插管术，以保证呼吸道通畅三、气管插管的拔除三、气管插管的拔除怀疑有气管软化n建议在直接明视下评估气道的开放性，如果发现气管塌陷应立刻

6、重新插入气管导管和纤支镜三、气管插管的拔除三、气管插管的拔除四、常见并发症四、常见并发症n呼吸困难 手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管喉头水肿，可能是手术创伤或气管插管引起 气管塌陷喉痉挛、呼吸道分泌物双侧喉返神经损伤气胸低钙血症甲状腺危象n发热：体温39，皮肤潮红、大汗淋。n心血管表现：心动过速（140240次分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克临床表现n胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻n神经精神症状：烦躁不安、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷治疗原则：n 去除诱因n支持治疗：补充水分、葡萄糖和电解质，降温等n大剂量抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑治

7、疗1小时后予碘剂治疗肝叶切除手术的麻醉n肝脏具有强大的再生能力，如果剩余的肝脏功能正常，一般可被接受切除肝脏的比例是80%n肝切除病人最大危险 就是发生大出血导致病人死亡一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备n详细、全面地了解病史,特别是肝病及其并发症病史n通过对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等检查的详细分析,初步评估肝脏功能状态,准确评估病人的手术风险n肝肿块是非肿瘤性的,病人的麻醉前估计仅按常规处理即可n术前有肝疾患(肝硬化),除了要评估凝血功能,肺、肾和心功能,术前检查还要附加血气分析 和心脏彩超一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备n了解计划切除肝的部位和体积大

8、小,这些决定了麻醉中有创监测的程度n在切除巨大肿瘤,特别是右叶或者肿瘤位于或侵入下腔静脉、门静脉或门腔交接处的术中和术后会出现许多并发症n血管完全阻塞、联合脏器手术和再次腹部手术可以导致术中术后出血,从而影响血流动力学和增加空气栓塞的发生率一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备n对于肝功能损害的病人术前肝功能评估应用最早、最广泛的评分系统为 Child-Pugh肝功能分级临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3428凝血酶原时间（秒）1415-1718一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备A级：56分 手术危

9、险度小，预后最好B级：79分 手术危险度中等C级：10分 手术危险度较大，预后最差一、麻醉前评估及准备一、麻醉前评估及准备n麻醉药物大多要经过肝脏转化和降解,几乎所有麻醉药都降低肝血流量n尽可能选用对肝毒性较低,作用时间短,苏醒快的麻醉药物。如异丙酚,瑞芬太尼,阿曲库铵等。肝功能损害,麻醉药代谢时间大多会延长二、麻醉管理要点二、麻醉管理要点n由于分布体积和神经肌肉受体增加,肝功能损害病人显示对非去极化肌松剂抵抗效应,但清除时间仍然延长,所以诱导量可适当加大,维持量仍然要小二、麻醉管理要点二、麻醉管理要点二、术中监测二、术中监测n常规监测如 ECG、S p O 2、血压等。n观察手术过 程中的病

10、理生理变化指标,如尿量,体温,血糖,电解 质紊乱和凝血功能状态n病人的合并症和计划切除的肝脏大小决定了是否需要其它的有创监测,过程相对复杂的大手术,最好使用有创监测二、术中监测二、术中监测n动脉置管可测压和抽血查血气,血糖,电解质n中心静脉置管 可测中心静脉压(CVP)和快速给药补液n对于心脏功能储备降低的病人术中经食道超声是一个很好的选择,可以精确地评估左室前负荷、室壁张力和功能三、术中麻醉管理三、术中麻醉管理n维持肝血流n保护肝脏现存功能n保温n维持脏器灌注n避免酸中毒n减少出血三、术中麻醉管理三、术中麻醉管理低中心静脉压 n中心静脉压低于5cmH2O下行肝切除术,同时维持收缩压90mmHg,可以使术中病人失血量明显减少n其机制可能是中心静脉压下降后下腔静脉压随之下降,肝内静脉血流量和压力下降n为防止因低中心静脉压所导致的肾功能衰竭，可小剂量应用多巴胺（3-5ug/kg.min）n但应注意的是肝静脉进入下腔静脉处撕裂易出现空气栓塞,在采取低中心静脉压后更易发生三、术中麻醉管理三、术中麻醉管理三、术中麻醉管理三、术中麻醉管理n为减少术中出血，间歇性阻断肝血流n目前最常用的方法是Pringle法肝门阻断(即阻断肝固有动脉、门静脉和胆总管)，一般阻断10-20min，中间松夹5minn可导致正常肝组织受到缺血再灌注损伤,增加术后并发症的发生率肝门阻断