阿片类药物耐受 课件.ppt

1、NCCN成人癌痛指南更新要点及用药选择Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelo

2、dysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancer

3、s.And moreNCCN成人癌痛临床实践指南简介阿片控缓释剂型的维持治疗NSAID和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚复杂癌痛综合征的治疗复杂癌痛综合征的治疗潜在有效的抗肿瘤治疗专科会诊和介入治疗策略专科会诊和介入治疗策略疼痛的全面筛查和评估检查或治疗相关性疼痛与焦虑阿片未耐受患者的初始剂量滴定阿片耐受患者的初始剂量滴定滴定后的疼痛评估和治疗NCCN 2019 疼痛再评估和随访疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持必要的社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教 疼痛强度评定疼痛强度评定 0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛

4、，从左向右的面容这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）表你的疼痛程度（即时指出）l 全面的疼痛评估全面的疼痛评估 帮助建立疼痛诊断帮助建立疼痛诊断 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度和功能需求的目标与与的疼痛的疼痛与与的疼痛：的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆l 脑转移瘤l 硬膜外转移l 软脑膜转移l 与感染相关的疼痛l 内脏穿孔(急腹症)阿片类药阿片类药物未耐受物未耐受的患者的患者阿片类药阿片类药物耐受的物耐受

5、的患者患者参见阿片类药物未耐参见阿片类药物未耐受患者疼痛的处理受患者疼痛的处理疼痛评分疼痛评分13或或疼痛评分疼痛评分410除针对除针对(例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗生素激素、放疗、抗生素)，根据上述步骤进行根据上述步骤进行预期会出现疼预期会出现疼痛的事件或操痛的事件或操作作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑 重度重度疼痛评分疼痛评分710 中度中度疼痛评分疼痛评分46 轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-31-3在在24-4824-48小时小时内再次评估内再次评估在在2424小时内再小时内再次评估次评估见止痛治疗同时的监护见止痛治疗同时的监护耐受耐受耐药！耐药！更好的体现

6、了指南的特点，避免了不必要的争议更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2019 from MHRA and CHM芬太尼贴剂定位为二线用药芬太尼贴剂定位为二线用药31镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片药止痛

7、，如镇 痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象（病人的（病人的目的未达目的未达到）到）阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总

8、剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小

9、时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量剂量增加增加50-100%给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内2 2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者 1.FDA Consumer Heal t h Inf

10、ormat ion/U.S.Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2019 20192019版版中国药典中国药典 P721 P721 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚成人一日量成人一日量 不宜超过不宜超过2g2g镇痛疗程镇痛疗程 不宜超过不宜超过1010天天-58-机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，等报道，228392例服用例

11、服用NSAIDs 的患者肝病的患者肝病危险度为未服用患者的危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关与对乙酰氨基酚中毒有关傅德兴等 中国全科医学 2019 11（1B）Carrson JL，et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248Lee WM.Hepatology,2019,40:6-9.APAPN-乙酰对本醌亚氨基乙酰对本醌亚氨基P450肝毒性肝毒性-60-两组的不良反应比较两组的不良反应比较：缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）Jacques R,et al The Journal of Rheumatology 2019,26 4