血脂指南之间的异与同课件.ppt

1、血脂指南之间的异与同降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南新发表的指南血脂异常管理建议IAS立场报告：管理血脂异常全球建议心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南制定策略：基于RCT的主要结果和亚组分析、RCT荟萃分析、流行病学、代谢学、机制学、遗传学方面的数据来制定临床血脂管理。制定策略：基于他汀的RCT及RCT荟萃分析以及系统审查的数据来制定循证指南。定义了最可能从他汀降脂治疗获益的人群。未提供全面的血脂管理方法。2014 NLA 2013 ACC/AHA血脂管理指南：标准不同LDL-C的特别论证流行病学资料：高LDL-C是ASCVD致病性危险因素遗传学资料：LDL受体缺陷，LDL-

2、C增高，早发ASCVD RCT资料：无论何种方法（饮食控制、肠道外科手术、非他汀类药物、特别是他汀类药物）降低一定程度LDL-C,ASCVD事件减少论证HDL-C带来的提示流行病学资料：低HDL-C是ASCVD重要风险遗传学资料：CETP缺陷，HDL-C增高，寿命延长（有 些关于HDL-C的遗传学研究资料为“结果阴性”）RCT资料：CETP抑制，HDL-C增高，而事件增加NLA指南：HDL-C水平是ASCVD的一个重要风险指标，但推荐为治疗靶点 Inazu A1,Brown ML,Hesler CB,Agellon LB,Koizumi J,Takata K,Maruhama Y,Mabuch

3、i H,Tall AR.Increased high-density lipoprotein levels caused by a common cholesteryl-ester transfer protein gene mutation.N Engl J Med.1990 Nov 1;323(18):1234-8.提 示 流行病学、遗传学、RCT一致的证据为最完整 的证据链 没有流行病学、遗传学的证据很难启动RCT研究 RCT研究具有决定性意义 靶点错误？解决靶点的方法错误？LDL-C是首要干预目标不设LDL-C和/或非HDL-C治疗目标2014 NLA 2013 ACC/AHA血脂管理

4、指南：治疗目标不同NLA/ISA血脂管理建议：治疗目标l 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用l 一如既往推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物AHA/ACC和NICE指南不设LDL-C和/或非HDL-C治疗目标9尚无RCT证据支持将LDLC 和/或非HDLC目标值应用于降脂治疗 专家组复习了19项RCTs，没有发现任何RCTs评估设定特别的LDL-C2.6 mmol/L(100 mg/dl)或1.8 mmol/L(70mg/dl)目标值 没有任何RCTs比较2个LDL-C治疗目标值的证据针对最有可能获益人群，推荐合适强度的他汀治疗，以降低ASCVD风险ASCVD：动脉粥样硬

5、化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print 审批号84.816,022 有效期2015.2.25核心：硬终点与替代终点l AHA/ACC和NICE指南：降低ASCVD风险l NLA和ISA：血脂管理治疗目标CAST试验Encainide/Flecainide增加心律失常死亡心性猝死和全因死亡Preliminary Report:Effect of Encainide and Flecainide on Mortality in a Random

6、ized Trial of Arrhythmia Suppression after Myocardial Infarction.The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial(CAST)Investigators.N Engl J Med 1989;321:406-412解决替代终点的方法对减少硬终点无益有害一种新药有减少易损斑块的作用，但没有降低一级终点脂蛋白相关磷脂酶A2抑制剂darapladib，减少易损斑块，在15,828稳定的冠心病患者中没有显著心血管死亡、心肌梗死和卒中The STABILITY Investigators.n engl j me

7、d 2014ESC 2014:No role for darapladib after acute coronary syndrome SOLID-TIMI 52 enrolled 13,026 patients from 868 sites and 36 countries,who had been hospitalised for ACS within the past 30 days.Direct inhibition of lipoprotein-associated phospholipase A2(Lp-PLA2)with darapladib failed to reduce t

8、he risk of major coronary events when compared to placebo in ACS patients,according to results from the SOLID-TIMI 52 trial.This doesnt argue against the role inflammation plays.Evidence does continue to support a central role for inflammation in atherosclerosis.The findings of SOLID-TIMI 52 follow

9、on from the IBIS-2 trial which found that darapladib in stable CHD did not modify coronary atheroma volume but did appear to halt the progression of necrotic core progression vs placebo on a background of statin therapy.Investigators were thus encouraged that darapladib might benefit ACS patients.替代

10、终点与硬终点之间无关关键因素50%他汀有可能通过稳定逆转斑块，降低事件内皮功能失调泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C强效他汀强效他汀ASCVD减少ASCVD事件稳定逆转斑块靶点没有错，解决靶点的方法仅限于次要矛盾LDL-C替代终点与ASCVD硬终点之间有因果关联治疗后平均LDL-C水平（mg/dl）CHD事件发生率（%）二级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系LDL-C水平与CHD事件率呈持续相关性，即使LDL-C80mg/dl，这一相关性依然存在。二级预防中理想的LDL-C水平是小于70mg/dl.abstracted from secondary pr

11、evention trials AIM-HIGH：烟酸降低LDL-C水平，但未带来CV获益入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。累积主要终点事件患者百分比（%）血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：35 42TG：164 122LDL-C：74 62烟酸+他汀安慰剂+他汀P=0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院

12、或症状所致冠状动脉/脑血管重建N Engl J Med 2011;365:2255-67.烟酸进一步下降LDC-C的幅度过小，近6%，不足以减少CVD事件！曾经的困惑没有他汀的时代，非他汀类药物（烟酸/贝特）可以减少ASCVD在他汀应用的基础上加用非他汀类药物为何不能减少ASCVD事件答案：进一步降LDL-C的幅度不够大，不足以显示显著性统计学差异！IMPROVE-IT：LDL-C从69.5降至53.7（降低23%）心血管终点显著下降提示l IMPROVE-IT第一次证明：在他汀应用的基础上加用非他汀类药物可以减少ASCVD事件l 他汀类头对头比较或加用非他汀类需要降低足够LDL-C（15%-

13、20%）方可降低事件ACC 2015-PCSK9抑制剂再添新证据PCSK9抑制剂Evolocumab 使LDL-C 在他汀治疗基础上降低61%；死亡、心肌梗死、心绞痛、卒中、TIA和血运重建住院终点事件再降低53%Marc S.Sabatine,M.P.H.,Robert P.Giugliano,et al:Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events.New Engl J Med 2015替代终点与硬终点替代终点 硬终点替代终点与硬终点可能有关，但靶点和解决靶点的方法不能划等号LDL-C是证据最为完整的致病性危险因素，LDL-C降低与事件降低关系密切，基本是直线相关关系降低ASCVD事件是所有指南的共同终极目标设立LDL-C靶目标l 有证据一级预防目标值的设定是基于流行病学、遗传学和RCTs结果综合分析得出二级预防目标值的设定主要是基于多项RCTs以及荟萃分析结果而得出l 实用性明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择适宜的药物种类与剂量，保证治疗有效性的同时最大程度降低治疗相关的不良反应风险与治疗费用，已经成为广大临床医生所熟悉的广泛应用且行之有效的治疗模式l 无证据表明取消目标值具有优势