重症病人的评估住院医师规培PPT课件.ppt

1、急性肾衰ARDS(急性呼吸窘迫综合征)呼吸机应应用病人存活延长肺外器官相继损伤衰竭死亡(1)(1)复苏；复苏；(2)(2)休克；休克；(3)(3)呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭；(4)(4)心功能不全、严重心律失常；心功能不全、严重心律失常；(5)(5)急性肾功能不全；急性肾功能不全；(6)(6)中枢神经系统功能障碍；中枢神经系统功能障碍；(7)(7)严重肝功能障碍；严重肝功能障碍；(8)(8)胃肠功能障碍与消化道大出血；胃肠功能障碍与消化道大出血；(9)(9)急性凝血功能障碍；急性凝血功能障碍；(10)(10)严重内分泌与代谢紊乱；严重内分泌与代谢紊乱；(11)(11)水电解质与酸碱平衡紊乱；水

2、电解质与酸碱平衡紊乱；(12)(12)肠内与肠外营养支持；肠内与肠外营养支持；(13)(13)镇静与镇痛；镇静与镇痛；(14)(14)严重感染；严重感染；(15)(15)多器官功能障碍综合征；多器官功能障碍综合征；(16)(16)免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者 经过及时有效的治疗有恢复的可能经过及时有效的治疗有恢复的可能 不包括不包括:临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义重症患者的定义病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长耗时漫长，不适用于重症病人！不适用于重症病

3、人！紧急的问题紧急的问题可能的诊断可能的诊断复苏复苏 评估评估评估评估 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 发现危及生命情况，即使病因不清楚也要给予生命支持，为下一步检查治疗争取时间 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起系指各种致病因素作用引起有效循环血容量有效循环血容量急剧减急剧减少，导致器官和组织少，导致器官和组织微循环灌注不足微循环灌注不足，致使组织缺氧、，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和细胞代谢紊乱和器官功能受损器官功能受损的综合征。血压降低是休的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复克最常见最重要的临床

4、特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程衰竭的病理过程休克分类休克分类高耗资高耗资-$2.2万万/例例-$200亿亿/年年高发病高发病-3发病发病率率-1.5%发发病增长率病增长率高死亡高死亡-3550%病死率病死率Sands KE et al.JAMA.1997;278:234-40;Based on data for septicemia.Murphy SL.National Vital Stati

5、stics Reports.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*Colon

6、CHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生脓毒症的发生率率脓毒症的死亡情况脓毒症的死亡情况AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1838732203002210002190004120013426Breast Cancer脓毒症与其他严重病症的比较1建立朝代（Sepsis1.0）改朝换代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：诊断指标过于繁杂 临床应用困难、依从性差 对患者预后的预测价值不高新的时代（Sepsis3.0）脓毒症宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克工作组现将脓毒

7、症定义为“由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高2分表示新的时代（Sepsis3.0）脓毒症脓毒症脓毒症休脓毒症休克克循环功能衰竭循环功能衰竭细胞代谢异常细胞代谢异常 呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程二氧化碳分压增高的病理过程 诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉血氧分压低于脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于高于50mmHg

8、 分类：分类：型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）中华医学会重症医学分会机械通气指南中华医学会重症医学分会机械通气指南200620062002 2002 年急性透析质量倡议组年急性透析质量倡议组(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分级诊断标准。分级诊断标准。Bellomo R,et al.Crit Care 2004;8:R204-R212通过这些直测参数，以及多个由此计算而来的间接参数，临床医生可以把握患者的通气、换气、氧气运输、组织氧耗、酸碱平衡、电解质平衡、以及重要脏器（如肾）的

9、机能等情况是否存在异常细胞浆糖元-葡萄糖-丙酮酸 2ATP 乳 酸无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体O2 CO2 H2O 36ATP三羧酸循环 循环系统循环系统：急性冠脉综合症、严重心律失常、高血压危象、：急性冠脉综合症、严重心律失常、高血压危象、大动脉夹层、心包积液及急性心包填塞、大动脉夹层、心包积液及急性心包填塞、呼吸系统：重症肺炎、支气管哮喘呼吸系统：重症肺炎、支气管哮喘、肺栓塞、气胸和气压、肺栓塞、气胸和气压伤、大咯血、窒息伤、大咯血、窒息 神经系统：脑血管意外、脑炎、癫痫持续状态、重症肌无神经系统：脑血管意外、脑炎、癫痫持续状态、重症肌无力危象、格林巴利综合征力危象、格林巴利综合征 消化

10、系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中腺炎、中毒、腹部卒中 其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染 严重创伤所致失血性休克或多发伤严重创伤所致失血性休克或多发伤 严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤 严重烧伤严重烧伤 严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植重大手术后、器官移植 腹腔间隔室综合征

11、腹腔间隔室综合征 妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）血栓性栓塞、羊水栓塞）越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压（、平均动脉压（m

12、mHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 2

13、00200b:pb:paOaO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101

14、108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5APACHEAPACHE9 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）急性肾衰评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细

15、胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、非手术或急诊手术者、非手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B

16、+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 6APACHEAPACHEGlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼睁眼(E)(E)语言语言(V)(V)运动运动(M)(M)自主睁眼自主睁眼4 4语言正常语言正常5 5遵嘱动作遵嘱动作6 6语言刺激睁眼语言刺激睁眼3 3语言混乱语言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼2 2用词不恰当用词不恰当3 3疼痛刺激屈曲疼痛刺激屈曲4 4不睁眼不睁眼1 1声音无法理声音无法理解解2 2疼痛疼痛(异常异常)屈屈曲曲3 3无语言无语言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反应疼痛无反应1 1新的时代（Sepsis3.0）SOFA评分2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%在患者独立基础风险水平（由年龄、性别、种族/族裔、合并症的评分决定）的基础上，死亡风险增加2-25倍。新的时代（Sepsis3.0）MEWS5分分适用于所有病人适用于所有病人谢谢聆听谢谢聆听!