1、药代动力学导向的重症感染患者抗生素个体化与精准化治疗重症感染、感染性休克是ICU医生面临的临床难题，虽然经过积极治疗，病死率仍高达20%-30%，积极寻找感染灶、充分引流、积极液体复苏、监测乳酸等均是重要的抗感染治疗措施，在恰当的时机选择合适的抗生素是临床抗感染治疗的重要策略。重症感染患者抗生素药代动力学指标临床达标率低。重症感染患者病情严重程度、个体差异、低蛋白血症、肝肾功能障碍及CRRT、ECMO等应用均对药代动力学参数构成影响。面对ICU患者病情复杂的形势，如何解决这些患者的感染问题？目录页CONTENTS PAGE 重症患者抗感染需面临的问题重症感染患者抗生素剂量个体化调整的临床策略1
2、 12 21、重症感染患者表观分布容积明显增加，不能忽视2、低蛋白血症显著增加药物Vd，降低血药浓度3、病情严重程度、组织水肿及毛细血管通透性均可能影响药物Vd4、重症感染患者使用亲水性药物时Vd显著增加5、Vd增加，抗生素给药剂量需要调整。多重因素影响抗生素在重症感染患者体内的分布重症患者表观容积分布增加，不能忽视表观分布容积（apparent volume of distribution,Vd）是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。主要反映药物在体内的分布广窄程度。12Vd越大说明药物在体内药物在体内的组织分布越广，血液中的浓度越低已有研究显示，抗生素在重
3、症患者体内的Vd均显著高于健康者122重症患者低白蛋白血症发生率高达40%，一旦发生低白蛋白血症，药物Vd增加，血药浓度降低正常情况下，药物以一定比例与血浆蛋白结合，分为游离性和结合型：高蛋白结合率(70%)中蛋白结合率（30%-70%）低蛋白结合率（0.3L/kg)，主要经肝脏等肾外器官代谢，患者病情加重时Vd有变化，但变化不十分显著以下几个因素同样会影响药物的VdVd增加，需要调整抗生素的给药剂量Vd增加明显影响药物在体内的分布，负荷剂量和维持剂量均需要考虑是否要调整不仅如此，血浆白蛋白水平、肝肾功能状态以及CRRT等支持治疗手段均影响抗生素清除AMS3、肾功能亢进患者药物代谢加速，导致血
4、药浓度低1、低蛋白血症患者药物清除增加，蛋白结合率高的药物需要增加剂量4、CRRT和ECMO等器官支持手段，影响药物的清除一般来讲，膜面积越大，通透性越好，CRRT治疗剂量越大，清除药物越快因此，药物清除率增加时，应调整时间依赖性抗生素的给药间隔或给药剂量2、肝肾功能障碍影响药物的代谢和清除经肾脏代谢的药物，肾脏清除障碍，达标率越高，而肝功能障碍的患者，药物清除下降，需要减少药物剂量或慎用以肾功能亢进患者为例，来看其对药物清除的影响35感染、创伤、胰腺炎、烧伤和大外科手术等诱因导致全身炎症反应，大量炎性细胞活化、炎症因子释放，使得血管通透性增加，心输输出量增加，肾血流肾灌注增多，GFR显著增加
5、，另外感染、创伤时大量液体输注及血管活性药物使用，均使GFR明显增加。肾功能亢进的风险因素：APACHE评分较低序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)4高心输出量的青年男性患者给药方法影响抗生素药代动力学参数达标率目录页重症患者抗感染需面临的问题重症感染患者抗生素剂量个体化调整的临床策略1 12 2CONTENTS PAGE 单击此处添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落文本单击此处添加段落文本单击此处添加段落文本单击此处添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落文本单击此处添加段落文本单击此处添加段落文本剂量不足与过量都是问题并非所有的患者使用抗生素均需要调整剂量或给药方法临床给药策略是
6、否需要调整取决于患者和药物两方面的特性。患者方面：普通患者、一般感染患者、未合并低蛋白血症及肝肾功能障碍或亢进、未使用CRRT、ECMO等器管支持手段的患者无需调整临床给药策，只有重症感染、低蛋白血症、合并肝肾功能障碍或接受CRRT、ECMO治疗者需要考虑药物方面：取决于药物的代谢途径、蛋白结合率和亲水性等特性：如肾功能障碍时，经肾脏代谢的药物需要调整剂量；当肾功能亢进或联合CRRT时，主要经肾脏代谢的药物需要调整临床给药策略；高蛋白结合率药物在患者低蛋白血症时需要增加给药剂量；当使得药物Vd明显增加的因素存在时，亲水性药物需要增加剂量，对疏水性药物的影响不大。监测血药浓度获得药代动力学参数，调整给药剂量初步粗略估计总体清除率调整药物剂量根据药代动力学目标和药代动力学特点计算给药剂量重症感染患者由于个体差异大，影响抗生素药代动力学因素很多，需密切关注药物是否达到药代动力学目标血药浓度监测是药物调整的基础，目前无法全面开展面对某些“特殊”患者和药物时，关注影响药物分布和代谢的因素，调整给药剂量和给药间隔，尽可能达到或接近抗生素药代动力学目标，实现精准化-个体化 谢谢观看 Thank You!
