心脏检查-课件.pptx

1、哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院心内科心内科 邹永鹏邹永鹏心脏检查心脏检查心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考检查提供了有意义的参考仪器的检查结果往往需结合病史和体检，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断断某些结果常规检查不能发现某些结果常规检查不能发现心脏检查心脏检查视诊（视诊（inspectioninspection）触诊（触诊（palpationpalpation）叩诊（叩诊（percussionpercussion）听诊（听诊（ausc

2、ultationauscultation）视视 诊诊必要时医生也可将视线与胸廓同高必要时医生也可将视线与胸廓同高（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形1.1.心前区隆起心前区隆起先天性心脏病造成心脏肥大先天性心脏病造成心脏肥大儿童期风湿性心瓣膜病儿童期风湿性心瓣膜病 儿童期慢性心包炎儿童期慢性心包炎主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张2.2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形视视 诊诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impulseapical impulse）正常成人位于第正常成人位于第5 5肋间，左锁骨中线肋间，左锁骨中线内侧内侧0.5-1.0cm0.5-1.

3、0cm，搏动范围以直径计，搏动范围以直径计算为算为2.0-2.5cm2.0-2.5cm1.1.心尖搏动移位心尖搏动移位（1 1）生理性因素：左）生理性因素：左/右侧卧位，肥胖体型者、小儿右侧卧位，肥胖体型者、小儿及妊娠，体型瘦长及妊娠，体型瘦长（2 2）病理性因素）病理性因素视视 诊诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impulseapical impulse）2.2.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变生理情况下：生理情况下：病理情况下：病理情况下：增强增强-高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚代偿期高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚代偿期减弱减弱-扩张型心肌病、急性心肌梗死

4、、心包积液、缩扩张型心肌病、急性心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸视视 诊诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动（apical impulseapical impulse）3.3.负性心尖搏动（负性心尖搏动（inward impulseinward impulse）心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或心心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；右室明显扩大包与周围组织广泛粘连；右室明显扩大视视 诊诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间搏肋间搏动动右右心室肥厚心室肥厚

5、2.2.剑突下搏剑突下搏动动（如何鉴别）（如何鉴别）肺源性心脏病右心室肥大肺源性心脏病右心室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤3 3.胸骨左缘胸骨左缘第第2 2肋肋间搏动间搏动正常人或正常人或肺动脉高肺动脉高压压触触 诊诊右手全手掌右手全手掌-手掌尺侧（小鱼际）手掌尺侧（小鱼际）-指腹指腹（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动触触 诊诊（一）抬举性搏动（一）抬举性搏动（二）震颤（二）震颤（thrillthrill）又称猫喘又称猫喘见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变深吸气后较易触及深吸气后较易触及触触 诊诊（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感心前区或胸骨

6、左缘心前区或胸骨左缘4 4肋间肋间急性心包炎纤维素渗出急性心包炎纤维素渗出叩叩 诊诊相对浊音界：心脏左右缘被肺覆盖的部分相对浊音界：心脏左右缘被肺覆盖的部分绝对浊音界：不被肺遮盖的部分绝对浊音界：不被肺遮盖的部分（一）叩诊方法（一）叩诊方法叩叩 诊诊（二）叩诊顺序（二）叩诊顺序先左后右先左后右由下向上由下向上由外向内由外向内心尖外心尖外2-3cm2-3cm叩叩 诊诊（四）心浊音界各部的组成（四）心浊音界各部的组成叩叩 诊诊（三）正常心浊音界（三）正常心浊音界叩叩 诊诊（五）心浊音界改变及其临床意义（五）心浊音界改变及其临床意义1.1.心脏以外因素心脏以外因素一侧大量胸腔积液或气胸一侧大量胸腔积

7、液或气胸-移向健侧移向健侧一侧胸膜粘连、增厚与肺不张一侧胸膜粘连、增厚与肺不张-移向病侧移向病侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤大量腹水或腹腔巨大肿瘤-横向增大横向增大肺气肿肺气肿-变小变小叩叩 诊诊（五）心浊音界改变及其临床意义（五）心浊音界改变及其临床意义2.2.心脏本身病变心脏本身病变心包积液心包积液心包积液心包积液心包积液心包积液听听 诊诊心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法听听 诊诊（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区肺动脉瓣区：胸骨左缘第肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 2肋间肋间主动脉瓣

8、区：胸骨右缘第主动脉瓣区：胸骨右缘第2 2肋间肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3 3肋间肋间三尖瓣区：胸骨下三尖瓣区：胸骨下端右缘端右缘，胸，胸骨右缘第骨右缘第4 4、5 5肋间肋间（二）听诊顺序（二）听诊顺序逆时针方向逆时针方向听听 诊诊（三）听诊内容（三）听诊内容心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊1.1.心率（心率（heart rateheart rate）60-10060-100次次/分分心动过速心动过速 心动过缓心动过缓2.2.心律（心律（cardiac rhythmcardiac rhythm）期前收缩期前收

9、缩 二联律二联律 三联律，部位三联律，部位心房颤动心房颤动 心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心律心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心律快于脉率。脉搏短绌（快于脉率。脉搏短绌（pulse deficitpulse deficit）听听 诊诊3.3.心音（心音（heart soundheart sound）S1S1、S2S2、S3S3、S4S4心音产生机制和听诊特点心音产生机制和听诊特点听听 诊诊3.3.心音（心音（heart soundheart sound）判定判定S1S1和和S2S2S1S1音调较音调较S2S2低，时限较长，在心尖区最响；低，时限较长，在心尖区最响；S2S2时限较时限较短，在心

10、底部较响短，在心底部较响S1S1至至S2S2的距离较的距离较S2S2至下一心搏至下一心搏S1S1的距离短的距离短复杂心律失常时复杂心律失常时利用颈动脉搏动利用颈动脉搏动 心底部的心底部的S1S1与与S2S2易于区分易于区分听听 诊诊4.4.心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义（1 1）心音强度的改变）心音强度的改变1 1）第一心音强度的改变）第一心音强度的改变S1S1增强：二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢增强：二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢S1S1减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭死或心力衰竭S1S1强弱不等：心房颤动和完全性

11、房室传导阻滞强弱不等：心房颤动和完全性房室传导阻滞大炮音（大炮音（canon soundcanon sound）听听 诊诊4.4.心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义（1 1）心音强度的改变）心音强度的改变2 2）第二心音强度的改变）第二心音强度的改变S2S2增强增强：高血压、动脉硬化、肺：高血压、动脉硬化、肺源性心脏病、左向右分源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压S2S2减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄（2 2）心音性质的改）心音性质的改变变大面积心肌梗死和重症心肌炎大面积心肌梗死

12、和重症心肌炎“单音律单音律”、“钟摆律钟摆律”或或“胎心律胎心律”听听 诊诊4.4.心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义（3 3）心音分裂（）心音分裂（splitting of heart soundssplitting of heart sounds）1 1）S1S1分裂：电或机械活动延迟分裂：电或机械活动延迟完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 右心衰、二尖瓣狭窄右心衰、二尖瓣狭窄2 2）S2S2分裂：分裂：生理性分裂：青少年常见生理性分裂：青少年常见通常分裂：二尖瓣狭通常分裂：二尖瓣狭窄、完右、窄、完右、肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄固定分裂：房间隔缺损固定分裂：房间隔缺损反常分裂

13、：又称逆分裂，完全性左束支传导阻滞、主动反常分裂：又称逆分裂，完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄和左心衰和左心衰听听 诊诊5.5.额外心音（额外心音（extra cardiac soundextra cardiac sound）三音律三音律 四音律四音律（1 1）舒张期额外心音）舒张期额外心音1 1）奔马律：心肌严重损害的体征）奔马律：心肌严重损害的体征舒张早期奔马律：病理性的舒张早期奔马律：病理性的S3S3，心力衰竭、急性心肌梗，心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎与扩张型心肌病死、重症心肌炎与扩张型心肌病舒张晚期奔马律：增强的舒张晚期奔马律：增强的S4S4，高血压性心脏病、肥厚性，高

14、血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭心肌病、主动脉瓣狭窄；肺心病、肺动脉狭窄、肺高压。窄；肺心病、肺动脉狭窄、肺高压。重叠型奔马律：心肌病或心力衰竭重叠型奔马律：心肌病或心力衰竭听听 诊诊5.5.额外心音（额外心音（extra cardiac soundextra cardiac sound）（1 1）舒张期额外心音）舒张期额外心音2 2）开瓣音：二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软）开瓣音：二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软3 3）心包叩击音：缩窄性心包炎）心包叩击音：缩窄性心包炎听听 诊诊5.5.额外心音（额外心音（extra cardiac soundextra cardiac sound）（2 2）收缩期额外

15、心音）收缩期额外心音1 1）收缩早期喀喇音）收缩早期喀喇音肺动脉收缩期喷射音：肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、肺动脉收缩期喷射音：肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损主动脉收缩期喷射音：高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭主动脉收缩期喷射音：高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄2 2）收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱）收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂、缺血性心肌病、垂、缺血性心肌病、肥厚性心肌病、风湿性心肌病肥厚性心肌病、风湿性心肌病和并和并收缩晚期杂音也称二尖瓣脱垂综合征收缩

16、晚期杂音也称二尖瓣脱垂综合征听听 诊诊5.5.额外心音（额外心音（extra cardiac soundextra cardiac sound）（3 3）医源性额外心音）医源性额外心音1 1）人工瓣膜音）人工瓣膜音2 2）人工起搏音）人工起搏音起搏音起搏音 膈肌音膈肌音听听 诊诊6.6.心脏杂音（心脏杂音（cardiac murmurscardiac murmurs）（1 1）杂音产生的机制）杂音产生的机制1 1）血流加速）血流加速2 2）器质性器质性狭窄狭窄3 3）相对性狭窄）相对性狭窄4 4）器质性器质性关关闭不全闭不全5 5）相对相对性关闭不全性关闭不全6 6）异异常通道常通道7 7）漂

17、浮物）漂浮物8 8）大血管瘤样扩张）大血管瘤样扩张听听 诊诊6.6.心脏杂音（心脏杂音（cardiac murmurscardiac murmurs）（2 2）杂音的特性和听诊要点）杂音的特性和听诊要点1 1）最响部位和传导方向）最响部位和传导方向2 2）心动周期中的时期：收缩期）心动周期中的时期：收缩期 舒张期舒张期 连续性连续性 双期双期3 3）性质：吹风样）性质：吹风样 隆隆样隆隆样 机器样机器样 喷射样喷射样 叹气样叹气样 乐音样乐音样 鸟鸣样鸟鸣样4 4）传导）传导5 5）强度与类型）强度与类型6 6）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响听听 诊诊6.6.心脏杂

18、音（心脏杂音（cardiac murmurscardiac murmurs）（3 3）杂音的临床意义）杂音的临床意义病理性杂音病理性杂音生理性杂音生理性杂音听听 诊诊6.6.心脏杂音（心脏杂音（cardiac murmurscardiac murmurs）（3 3）杂音的临床意义）杂音的临床意义1 1）收缩期杂音）收缩期杂音二尖瓣区二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区三尖瓣区其他部位其他部位听听 诊诊6.6.心脏杂音（心脏杂音（cardiac murmurscardiac murmurs）（3 3）杂音的临床意义）杂音的临床意义2 2）舒张期杂音）舒张期杂音二尖瓣区：二尖瓣

19、区：Austin FlintAustin Flint杂音杂音主动脉瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：Graham SteellGraham Steell杂音杂音三尖瓣区三尖瓣区听听 诊诊7.7.心包摩擦音（心包摩擦音（pericardial friction soundpericardial friction sound）心前区或胸骨左缘第心前区或胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间心包炎心包炎血管检查血管检查视诊视诊脉搏脉搏血管杂音和周围血管征血管杂音和周围血管征视诊视诊肝颈回流征肝颈回流征 右心衰、心包炎右心衰、心包炎毛细血管搏动征毛细血管搏动征 主动脉关闭不全、甲亢、主动脉关闭不全、甲亢

20、、贫血贫血脉脉 搏搏（一）脉率（一）脉率（二）脉律（二）脉律（三）紧张度与动脉壁状态（三）紧张度与动脉壁状态（四）强弱（四）强弱脉脉 搏搏（五）脉波（五）脉波1.1.正常脉波正常脉波2 2.水冲脉（水冲脉（water hammer pulsewater hammer pulse）甲亢甲亢 贫血贫血 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 PDA PDA 动静脉瘘动静脉瘘3.3.交替脉（交替脉（pulsuspulsus alternansalternans）心衰心衰 急性心肌梗死急性心肌梗死 重症心肌炎重症心肌炎4.4.重搏脉重搏脉IABP IABP 长期发热长期发热脉脉 搏搏（五）脉波（五）脉波1.

21、1.正常脉波正常脉波5.5.奇脉（奇脉（paradoxical pulseparadoxical pulse）又吸停脉，吸气时减弱）又吸停脉，吸气时减弱 心包积液（压塞）心包积液（压塞）心包缩窄心包缩窄6.6.无脉（无脉（pulselesspulseless）休克休克 大动脉炎大动脉炎血管杂音及周围血管征血管杂音及周围血管征（一）静脉杂音（一）静脉杂音（二）动脉杂音（二）动脉杂音（三）周围血管征（三）周围血管征1.1.枪击音（枪击音（pistol shot soundpistol shot sound）2.Duroziez2.Duroziez双重杂音双重杂音3.3.毛细血管搏动征（毛细血管搏动

22、征（capillary pulsationcapillary pulsation）见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、重度贫血见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、重度贫血思考题思考题心尖搏动可受下列生理因素影响，除外 A、体型 B、妊娠中晚期 C、肋间隙宽度 D、体位 E、高热使心尖搏动向健侧移位的因素有：A、气胸 B、胸腔积液 C、胸膜粘连 D、肺不张 E、心包粘连使心尖搏动向患侧移位的有：A、胸膜粘连 B、肺气肿 C、肺不张 D、胸腔积液 E、心包炎心脏触诊常用手的部位有，除外 A、右手全手掌 B、手掌尺侧 C、示指、中指、环指指腹 D、大拇指指腹 E、单一示指指腹震颤的临床意义在于，除外 A 心

23、尖区舒张期震颤二尖瓣关闭不全 B、RSB2收缩期震颤主动脉瓣狭窄 C、LSB2连续性震颤动脉导管未闭 D、LSB3-4收缩期震颤室间隔缺损 E、LSB2收缩期震颤肺动脉瓣狭窄震颤的机制中不包括：A、狭窄的瓣膜口 B、血流方向异常 C、心腔内异常通道 D、心腔内有赘生物 E、心律不齐有关心脏叩诊，下列哪项错误：A、叩心脏绝对浊音界，反映心脏实际大小 B、叩心脏相对浊音界，反映心脏实际大小 C、板指与肋间平行 D、先叩左界，后叩右界 E、自下而上，由外向内心浊音界改变的非心脏病理因素中除外：A、大量腹水 B、大量胸水 C、晚期妊娠 D、气胸 E、胸膜增厚思考题剑突下搏动如何鉴别？什么是“猫喘”？心脏叩诊顺序？心脏瓣膜听诊区及听诊顺序？心脏瓣膜听诊区及听诊顺序？名词解释：大炮音名词解释：大炮音 钟摆律钟摆律 奔马律奔马律 Austin FlintAustin Flint杂音杂音 Graham Graham SteellSteell杂音杂音