抗心律失常药物再评价课件.ppt

1、心律失常治疗简史心律失常治疗简史2020世纪世纪20-3020-30年代奎尼丁年代奎尼丁-AF-AF复律复律2020世纪世纪50-6050-60年代普酰胺年代普酰胺-室性心律失常室性心律失常2020世纪世纪60-7060-70年代利多卡因年代利多卡因-用于用于CCUCCU2020世纪世纪70-9070-90年代较多年代较多AADAAD问世和应用问世和应用（心律平（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）2020世纪世纪9090年代后新年代后新IIIIII类药物研发活跃类药物研发活跃(2010(2010决奈达隆写入指南）决奈达隆写入指南）2121世纪非抗心律失常药物抗心律失常

2、作用受到重视（基质治疗）世纪非抗心律失常药物抗心律失常作用受到重视（基质治疗）药物治疗药物治疗6060年代中期年代中期-心动过缓起搏治疗心动过缓起搏治疗 （单腔（单腔-双腔）双腔）6060年代后期年代后期-心律失常的外科治疗心律失常的外科治疗 （WPWWPW、SVTSVT、VT VT）8080年代后期年代后期-导管消融和导管消融和ICDICD治疗治疗9090年代期年代期-至今至今三维电标测系统指引下射频消融三维电标测系统指引下射频消融非药物治疗非药物治疗心律失常治疗简史心律失常治疗简史心律失常治疗简史心律失常治疗简史CAST试验：比较安慰剂与抗心律失常药物对心梗后室性早搏预后影响AFFIRM

3、STUDY：比较房颤室率控制与节律控制预后影响MUSTT试验：评价ICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持续性室速患者预后影响MADIT study：评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。经典临床实验经典临床实验治疗目的：治疗目的：1 1、减少心律失常、减少心律失常 2 2、缓解症状、缓解症状 3 3、改善生活质量、改善生活质量 4 4、预防死亡、预防死亡 和延长生存期（预后！）和延长生存期（预后！）CASTCAST试验结果对试验结果对AADAAD药物治疗带来巨大影响药物治疗带来巨大影响 心律失常治疗简史心律失常治疗简

4、史抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 1 1、单独应用使病死率增加、单独应用使病死率增加（莫雷西嗪（莫雷西嗪/心律平心律平/氟卡因氟卡因/英卡英卡因）因）2 2、近期疗效好，但增加病死率、近期疗效好，但增加病死率（尤其是长期应用）（尤其是长期应用）3 3、类药物类药物+-+-阻滞剂可降低病阻滞剂可降低病死率死率4 4、心衰患者应用后增加病死率、心衰患者应用后增加病死率5 5、只有利多卡因和普罗帕酮常用、只有利多卡因和普罗帕酮常用“类药物是魔鬼，尽量不用或慎用类药物是魔鬼，尽量不用或慎用 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 IIII类抗心律失常药物类

5、抗心律失常药物 1 1、心衰、心衰+心律失常患者：心律失常患者：应用应用阻滞剂好，可使病死率阻滞剂好，可使病死率降低降低 应用应用阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI，可改善，可改善预后预后2 2、无心衰的心律失常患者：、无心衰的心律失常患者：单一单一阻滞剂抗心律失常疗效阻滞剂抗心律失常疗效低低4 4、恶性室性心律失常药物治疗的、恶性室性心律失常药物治疗的“基石基石”（LQTS,LQTS,交感风暴，心性猝死）交感风暴，心性猝死）5 5、唯一公认降低心律失常远期死唯一公认降低心律失常远期死亡率的药物亡率的药物抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 胺碘

6、酮胺碘酮 /索它洛尔索它洛尔 /溴苄溴苄胺为代表胺为代表 胺碘酮为目前应用最广，经胺碘酮为目前应用最广，经验做多验做多 -在抗心律失常的治疗在抗心律失常的治疗中地位突出中地位突出 -John Camm John Camm 教授：教授：AADAAD分类（分类（1 1）胺碘）胺碘酮（酮（2 2）其他）其他 胺碘酮远非理想胺碘酮远非理想 -作用慢作用慢/副作用多副作用多/个体个体差异大差异大 新型新型类药物已用于临床类药物已用于临床Dronedarone Dronedarone Ibutilide Ibutilide 胺碘酮胺碘酮最重要的最重要的IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物抗心律失常

7、药物的评价抗心律失常药物的评价 IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 19621962年在比利时合成，作为年在比利时合成，作为扩冠药物扩冠药物 16691669年实验证明有抗心律失年实验证明有抗心律失常作用常作用19761976年用作抗心律失常药年用作抗心律失常药 19851985年年 FDAFDA批准批准19901990年年 证明可安全用于证明可安全用于MIMI、HFHF病例病例胺碘酮胺碘酮最重要的最重要的IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药物物不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量剂量要准确，记录用量，合

8、计用量和累计总量注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率

9、减慢，应视为有效警惕胺碘酮严重副作用警惕胺碘酮严重副作用(甲减甲减/甲亢甲亢/周围周围N N病变病变/肝功异常肝功异常/肺纤维化肺纤维化)依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用密切注意副作用 要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 AHA2010AHA2010指南建议指南建议抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 IVIV类抗心律失常药物类抗心律失常药物 维拉帕米

10、的心脏作用维拉帕米的心脏作用 动脉动脉 -是唯一对心律失常有益处钙通道是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂阻滞剂 -主要用于快速型心律失常主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)(PSVT/IVT)-可降低病死率可降低病死率其他其他“.地平家族地平家族”心脏作用心脏作用 动脉动脉 -用于心律失常升病死率（长期应用于心律失常升病死率（长期应用时用时!）地尔硫卓的心脏作用地尔硫卓的心脏作用=动脉动脉 -用于控制房颤和房扑的心室率用于控制房颤和房扑的心室率 -减慢窦性心动过速减慢窦性心动过速（静注负荷（静注负荷15-25 mg/5-15 mg15-25 mg/5-15 mgh/h/可可15 min1

11、5 min重复）重复）AADAAD在心房颤动中的评价在心房颤动中的评价 节率控制与窦律维持策略比较节率控制与窦律维持策略比较AADAAD在心房颤动中的评价在心房颤动中的评价 节率控制与窦律维持策略比较节率控制与窦律维持策略比较AADAAD在心房颤动中的评价在心房颤动中的评价 与导管消融术的比较（效果）与导管消融术的比较（效果）AADAAD在心房颤动中的评价在心房颤动中的评价 与导管消融术的比较（经济花费）与导管消融术的比较（经济花费）AADAAD在心房颤动中的评价在心房颤动中的评价 与导管消融术的比较（经济花费）与导管消融术的比较（经济花费）AADAAD在心房颤动中的评价在心房颤动中的评价 指

12、南建议：室率控制指南建议：室率控制AADAAD在心房颤动中的评价在心房颤动中的评价 指南建议：窦律维持指南建议：窦律维持AADAAD在在VTVT、SCDSCD中的评价中的评价 受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低SCDSCD发生率发生率AADAAD在在VTVT、SCDSCD中的评价中的评价 胺碘酮降低胺碘酮降低SCDSCD发生率（发生率（1313个临床试验荟萃分析）个临床试验荟萃分析）胺碘酮与胺碘酮与ICDICD比较比较AADAAD在在VTVT、SCDSCD中的评价中的评价 AADAAD在在VTVT、SCDSCD中的评价中的评价 器质性及心力衰竭室性心律失常建议器质性及心力衰竭室性心律失常建议AADA

13、AD在在VTVT、SCDSCD中的评价中的评价 器质性及心力衰竭室性心律失常建议器质性及心力衰竭室性心律失常建议AADAAD在在VTVT、SCDSCD中的评价中的评价 器质性及心力衰竭室性心律失常建议器质性及心力衰竭室性心律失常建议抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 (1)(1)几乎无新的几乎无新的 理想理想 抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）（起效时间（起效时间/疗效疗效/副作用副作用/价格价格/依从性）依从性）(2)(2)所有所有AADAAD均不能均不能 根治根治 心律失常心律失常(3)(3)所有所有AADAAD基本不基本不 降低总体死亡率降低总体死亡率(4)AAD(4)

14、AAD不能不能 根据替代指标评价疗效和益处根据替代指标评价疗效和益处 (早搏消失，心速中止，发作减少早搏消失，心速中止，发作减少)(5)(5)对于室上性心律失常、典型房扑、阵发性房颤、非器对于室上性心律失常、典型房扑、阵发性房颤、非器质性心脏病室速质性心脏病室速被导管消融术取代被导管消融术取代(6)(6)对于器质性室速及对于器质性室速及SCDSCD，对于预后的影响，对于预后的影响低于低于ICDICDAADAAD整体评价整体评价(1)(1)并非所有的心律失常都需要治疗并非所有的心律失常都需要治疗(2)(2)应该依据指南和循证医学证据合理选择应该依据指南和循证医学证据合理选择(3)(3)谨慎用药，

15、重视益处谨慎用药，重视益处/风险比（心外副作用风险比（心外副作用 /致心律失常作用）致心律失常作用）(4)(4)把病因治疗纳入抗心律失常治疗的重要范围把病因治疗纳入抗心律失常治疗的重要范围 (5)(5)关注一些非经典关注一些非经典AADAAD具有抗心律失常作用（抗神经体液，改善心肌具有抗心律失常作用（抗神经体液，改善心肌基质）基质）(6)(6)与非药物治疗方法结合应用能有效提高抗心律失常的有效率与非药物治疗方法结合应用能有效提高抗心律失常的有效率(7)(7)期待开发出新的有效期待开发出新的有效AADAAD出现，改变出现，改变“胺碘酮胺碘酮+消融消融”的困惑局面的困惑局面几点共识几点共识抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 药物发展方向药物发展方向